腹膜透析相關性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險因素分析

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，趙 軍

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腹膜透析相關性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險因素分析

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，趙 軍

目的 分析持續性非臥床性腹膜透析相關性腹膜炎(CAPDrp)患者的致病菌種類及對常用抗菌藥物的耐藥性，并研究其發病的獨立危險因素。方法 選取2009-05-01至2014-05-01于濰坊市人民醫院治療的167例腹膜透析(CAPD)漢族患者為研究對象，分為非感染組(80例)和感染組(87例)。收集患者一般資料和實驗室檢查指標，無菌留取透析液分別行細菌、真菌培養，并行藥敏試驗。結果 感染組發生109例次CAPDrp，79例次致病菌培養陽性，陽性率為72.5%。分離鑒定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)為主；G-菌39株(41.9%)，以大腸埃希菌(30.1%)為主；真菌6株(6.5%)。G+菌對青霉素耐藥率最高(81.0%)，對萬古霉素均敏感。G-菌對阿米卡星及亞胺培南敏感性較高，對左氧氟沙星、頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松耐藥性相對較高。真菌對氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素均敏感。兩組年齡，高血壓、冠心病、糖尿病檢出率，總蛋白、清蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕為CAPDrp發病的獨立危險因素。本研究中，CAPDrp感染率為55.07月/次。結論 CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌為主，G+菌、G-菌分別對萬古霉素及阿米卡星和亞胺培南較敏感，合并冠心病、糖尿病為CAPDrp發病的獨立危險因素。

腹膜炎；腹膜透析,持續不臥床；致病菌；耐藥性；危險因素

邵秋霞，胡沙沙，張麗麗，等.腹膜透析相關性腹膜炎致病菌與耐藥性及危險因素分析[J].中國全科醫學，2015，18(11)：1326-1329.[www.chinagp.net]

Shao QX，Hu SS，Zhang LL，et al.PD-related peritonitis pathogenic bacteria：analysis of their drug resistance and risk factors[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1326-1329.

近年來慢性腎損害(CKD)呈現年輕化趨勢，持續性非臥床性腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病(ESRD)的主要替代治療方法之一，而CAPD相關性腹膜炎(CAPDrp)是CAPD最常見的嚴重并發癥之一，亦是迫使患者退出CAPD的首要原因[1]。近年來隨著抗生素的廣泛應用，CAPDrp致病菌的種類和耐藥性發生變化。本研究通過回顧性分析，探討CAPDrp患者的致病菌種類、耐藥性，并研究CAPDrp發生的主要危險因素，為臨床合理用藥及有效預防CAPDrp的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-05-01至2014-05-01于濰坊市人民醫院腎內科治療的167例CAPD漢族患者為研究對象，其中男90例，女77例；年齡28～81歲，平均(57.9±12.3)歲。均符合國際腹膜透析學會(ISPD)指南[2]CAPDrp診斷標準：(1)腹痛和/或透析液渾濁，伴或不伴發熱；(2)透析液白細胞計數>10×107/L，中性粒細胞分數>0.50；(3)透析液培養有致病菌生長，符合以上3條標準中的2條即可診斷。排除標準：(1)透析液污染等外源性因素所致；(2)非感染性腹膜炎。按診斷標準將患者分為感染組(87例)和非感染組(80例)。本研究取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、居住環境、文化水平、既往病史；于清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測血紅蛋白(Hb)、血磷、甲狀旁腺素(PTH)、總蛋白、清蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1和載脂蛋白B水平。

1.3 透析液細菌培養及鑒定 患者就診時，留取透析液(留腹>3 h)行常規檢查，同時無菌留取透析液分別行細菌、真菌培養，并行藥敏試驗。

2 結果

2.1 感染組細菌培養結果 感染組發生109例次CAPDrp，79例次致病菌培養陽性，陽性率為72.5%。分離鑒定出93株致病菌，其中G+菌48株(51.6%)，以表皮葡萄球菌(21.5%)為主；G-菌39株(41.9%)，以大腸埃希菌(30.1%)為主；真菌6株(6.5%，見表1)。

2.2 致病菌藥敏試驗 G+菌對青霉素耐藥率最高(81.0%)，對萬古霉素均敏感。G-菌對阿米卡星及亞胺培南敏感性較高，對左氧氟沙星、頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松耐藥性相對較高。真菌對氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素均敏感(見表2)。

2.3 一般資料比較 兩組年齡，高血壓、冠心病、糖尿病檢出率，總蛋白、清蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組性別、居住環境、文化水平、Hb、血磷、PTH、TC、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 感染組致病菌構成情況

表2 CAPDrp患者致病菌藥敏試驗結果

表3 兩組一般資料比較

注：Hb=血紅蛋白，PTH=甲狀旁腺素，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；△文盲指未完成小學教育，非文盲指完成小學及以上教育；*為χ2值

2.4 CAPDrp影響因素的Logistic回歸分析 以兩組比較有統計學意義的變量為自變量，以是否發生CAPDrp為因變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表4。結果顯示，冠心病〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕、糖尿病〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕為CAPD患者發生CAPDrp的獨立危險因素。

表4 CAPD患者發生CAPDrp影響因素的Logistic回歸分析的變量賦值表

Table 4 Variable assignment table of Logistic regression analysis on influencing factors for CAPD patients occurred CAPDrp

因素變量名賦值年齡X1≥60歲=1,<60歲=0高血壓X2是=1,否=0冠心病X3是=1,否=0糖尿病X4是=1,否=0總蛋白X5男<68g/L,女<67g/L=1,男≥68g/L,女≥67g/L=0清蛋白X6<30g/L=1,≥30g/L=0CAPDrpY發生=1,未發生=0

2.5 感染率 排除退出CAPD、CAPD時間在6個月以內的患者，剩余患者總透析月為4 516個月，感染82例次，依據ISPD推薦公式：感染率=透析月/腹膜炎發生次數，得出感染率為55.07月/次。

3 討論

隨著人口老齡化，基礎疾病伴隨增多，各種原因導致的CKD也隨之加著。CAPD是ESRD主要治療方法之一。相對于血液透析(HD)，CAPD成本低、操作方便、對生活影響較小[3]。隨著雙聯系統的應用，CAPD患者的生存質量明顯提高，在本研究中心中CAPDrp感染率僅為55.07月/次，基本符合國際推薦，這也與之前研究基本一致[4]。

3.1 致病菌及其耐藥性 隨著抗生素的廣泛應用和患者培訓的不斷完善，CAPDrp的致病菌譜發生了很大變化[5]。本研究結果顯示，主要致病菌仍為G+菌,其中以表皮葡萄球菌最常見。既往研究提出，G+菌感染以凝固酶陰性葡萄球菌為主[6]，造成不同結果的原因可能與地區差異有關。Huang等[7]回顧性分析1984年2月—2010年6月CAPDrp致病菌譜變化發現，雖然G-菌的發病率略有增加(主要與管內或管周細菌感染有關)，但是仍以G+菌感染為主。本研究中，G-菌的感染主要為大腸埃希菌(30.1%)，分析或與腹腔細菌移行感染有關。另有研究表明，結腸鏡檢查、低鉀血癥、便秘均可通過腹腔細菌移行途徑增加腹膜炎的發病率，這也是G-菌所致腹膜炎占有一定比例的原因[8]。

2010年的ISPD中指出，經驗治療的抗生素的選用雖然繼續推薦萬古霉素或一代頭孢菌素覆蓋G+菌，使用氨基糖苷類或三代頭孢菌素類覆蓋G-菌；但新指南進一步強調了透析中心個體化原則，即在抗生素確保覆蓋G+菌和G-菌的同時，各個透析中心還應根據本中心既往的致病菌培養和藥敏結果更合理的選擇抗生素[2]。本院初始治療抗菌藥物的選擇也遵循了上述原則。但隨時間推移，細菌對抗生素的耐藥性也是不斷變化的，本中心G+菌對頭孢唑林的耐藥率非常高，而對萬古霉素無耐藥，但Golper[9]認為，由于腹腔內抗生素水平可能超過體外敏感水平，腹腔內應用頭孢唑啉對金黃色葡萄球菌有效；Ariano等[10]也證實了經驗性腹腔內應用頭孢唑林安全有效。因此，雖然目前頭孢唑林耐藥性較高，但仍可作為腹腔灌注的首選用藥；在藥敏培養陰性、初始藥物治療效果不理想情況下，可直接選用萬古霉素代替。

對于G-菌，ISPD推薦使用氨基糖苷類或三代頭孢。本研究中，G-菌對頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率分別為51.7%、32.4%，耐藥率較阿米卡星(2.9%)高，而同為氨基糖苷類的慶大霉素耐藥率達到了38.5%，所以在本院的臨床工作中經驗用藥更推薦使用阿米卡星。另外，G-菌對亞胺培南敏感性較高，這與郭群英等[5]研究結果一致。

對于真菌性腹膜炎，雖然對氟康唑、5-氟胞嘧啶及兩性霉素均敏感，但與細菌性腹膜炎相比，具有較高的病死率及CAPD退出率，一旦培養出應盡早拔除腹透管，以保存腹膜功能、降低患者的病死率。

3.2 CAPDrp發生的危險因素 本研究顯示，冠心病、糖尿病是獨立危險因素。Troidle等[11]曾提出，充血性心力衰竭、抑郁性心力衰竭可能為CAPDrp發生的危險因素，但既往研究均未提及冠心病對CAPDrp的影響。本研究發現，冠心病也是CAPDrp的獨立危險因素，考慮可能與冠心病患者年齡較大、運動量相對較少、機體免疫力相對較低等因素有關。Chow等[12]指出，糖尿病是CAPDrp發生的獨立危險因素，考慮與糖尿病患者腹膜免疫力降低，白細胞趨化、黏附作用增強，可能促進CAPDrp的發生，但同時指出，糖尿病只會增加G-菌腹膜炎的感染率，這一觀點值得進一步推究。本研究中，感染組與非感染組患者生活環境、文化水平無差異，這與既往研究[13]不符。隨著人們生活水平提高，城鎮、農村居民均能達到一個相對無菌的換液環境，并且雙聯系統操作簡便，通過培訓可基本消除文化水平的差異，做到換液過程相對無菌操作。

綜上所述，CAPDrp致病菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌為主，G+菌、G-菌分別對萬古霉素及阿米卡星和亞胺培南較敏感，合并冠心病、糖尿病為CAPDrp發病的獨立危險因素。本研究患者均來自一家醫院，長期的臨床經驗用藥及用藥習慣或導致致病菌種類及耐藥性發生了一系列的變化，僅能為其他地區的用藥提供參考；其次，本中心對于一些耐藥性較高的抗生素，未進行全面的藥敏分析，導致部分試驗數據相對較少，可能產生一定的偏差。在下一步的研究中，應擴大樣本量納入多中心患者。同時，完善各種抗生素的藥敏試驗，為臨床工作提供更為完善、準確的試驗結果。

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(本文編輯：吳立波)

PD-related Peritonitis Pathogenic Bacteria：Analysis of Their Drug Resistance and Risk Factors

SHAOQiu-xia，HUSha-sha，ZHANGLi-li，etal.

GraduateFaculty，WeifangMedicalCollege，Weifang261000,China

Objective To analysis the pathogenic bacteria of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis (CAPDrp) and their drug resistance and independent risk factors.Methods From May 1，2009 to May 1，2014,in Weifang People′s Hospital,167 Han patients who had continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) were divided into groups non-infected (n=80),infected (n=87).Patients′ general data,laboratory parameters were collected,and bacterial,fungal cultures and drug sensitive test were carried out.Results CAPDrps occurred 109 case-times in infected group,79 case-time(72.5%) pathogenic bacteria cultures were positive.A total of 93 strains of pathogenic bacteria were isolated and identified,including 48 strains(51.6%) of G+cocci,mainly Staphylococcus Epidermidis(21.5%),and 39 strains(41.9%) of G-bacilli,mainly Escherichia coli (30.1%),and 6 strains(6.5%) of fungus.G+cocci were sensitive to vancocin and their drug resistance to penicillin was the highest (81.0%).G-bacilli were well sensitive to amikacin and imipenem and their drug resistance higher to levofloxacin,cefotaxime,gentamicin,ceftriacone.Fungi were sensitive to fluconazole,5-fluorocytosine,amphoterincin.There was significant difference in age,hypertension,coronary heart disease (CHD),diabetes,total protein,albumin between 2 groups (P<0.05).CHD〔β=1.166,Wald χ2=10.085,OR=3.210,95%CI(2.491，3.929),P=0.001〕 and diabetes 〔β=1.502,Wald χ2=16.833,OR=4.489,95%CI(3.771，5.206),P<0.001〕 were independent risk factors of CAPDrp.In this study,infection rate of CAPDrp was 55.07 month / times.Conclusion CAPDrp pathogenic bacteria are mainly Staphylococcus Epidermidis,Escherichia coli，and G+bacterial are sensitive to vancocin and G-bacterium sensitive to amikacin and imipenem.CHD，diabetes are independent risk factors of CAPDrp.

Peritonitis；Peritoneal dialysis，continuous ambulatory；Pathogens;Antibacterials；Risk factors

261000山東省濰坊市，濰坊醫學院研究生院(邵秋霞，胡沙沙,張麗麗)；濰坊市人民醫院住院二部腎內科(趙軍)

趙軍，261000山東省濰坊市人民醫院住院二部腎內科；E-mail：wfskys@163.com

R 572.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.024

2014-10-16；

2015-01-13)