北京市某三甲醫院普通兒科門診就診現況調查及分析

姚 彌，齊建光，閆 輝，姜玉武，鄭家強

兒童是國家發展的未來，兒童人數占我國人口數量的1/5，兒童的衛生保健在國家的衛生事業中占有舉足輕重的地位。但是目前我國兒童健康衛生服務未能滿足日益增長的兒童健康保健需求，在兒科門診普遍存在“看病難”的問題。造成這一問題非常重要的原因是兒童就醫的無序化及就醫模式的不合理，國內許多專家學者也逐漸認識到了這一問題［1－2］。但目前國內尚缺少此方面系統性研究資料及數據。鑒于此，本研究選取北京市某三甲醫院普通兒科門診的患兒及其家屬、接診醫生進行問卷調查，了解該院普通兒科門診就診現狀及其影響因素，為優化兒童就醫模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013－10－11 8:00～21:00北京大學第一醫院普通兒科門診就診的兒童及其家屬、接診醫生進行調查。納入標準:(1)兒童年齡＜18歲;(2)普通兒科門診就診;(3)監護人或家屬同意配合此研究。

1.2 方法 本研究為橫斷面調查。采用統一設計的調查表格，調查前進行小規模預調查，統一現場調查標準，集中培訓調查員。收集調查對象一般資料，患兒就診的門診類型、掛號方式、等待時間、接診時間、就診原因、就診次數、就診距離、病程、疾病診斷、治療方式，家長與醫生對患兒病情嚴重評估等信息。對接診醫生進行培訓，疾病診斷應用國際疾病分類(ICD－10)。由專職人員對原始資料進行檢查，剔除不合格問卷。

1.3 倫理要求 本研究過程中遵守一般倫理原則，尊重隱私權和知情同意權，在接受調查前告知調查對象本研究的目的和內容，自愿參與。調查采用匿名方式，對調查對象所提供信息給予保密，不用做本研究外的其他用途。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件雙人雙機錄入，采用Stata 12.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示;計數資料的分析采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析影響醫生評估患兒是否能夠就診于合格的初級醫療機構的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 本次共調查285位患兒家屬，問卷填寫完整者279份，應答率為97.9%。其中上午 (8:00～12:00)調查132人 (47.3%)，下午 (12:00～17:00)調查107人 (38.4%)，晚上 (17:00～21:00)調查 40人(14.3%)。相應接診醫生12位，其中專家門診6位，普通門診6位。就診兒童中男童145例 (52.0%)，女童 134例(48.0%);年齡 ＜18歲，中位數為5(2，8)歲;199例(71.3%)病程≤7 d，80例 (28.7%)病程＞7 d。陪同患兒就診的家屬中，父親占35.0%，母親占52.0%，祖父或外祖父占4.0%，祖母或外祖母占7.0%，其他占2.0%。父母文化程度:父親高中以下10.0%，高中12.0%，大學65.0%，碩士12.0%，博士1.0%;母親高中以下9.0%，高中16.0%，大學67.0%，碩士7.0%，博士1.0%。

2.2 患兒就診情況

2.2.1 患兒就診基本信息

2.2.1.1 門診類型 專家門診占45.5%(127/279)，普通門診占54.5%(152/279)。

2.2.1.2 掛號方式 就診時以掛號為主，占96.0% (268/279);其次為臨時加號，占2.9% (8/279);電話預約占1.1%(3/279)。

2.2.1.3 等待時間 (從到院至就診) 專家門診等待時間為62(30，165)min，普通門診為10(6，35)min;上午等待時間為32(12，72)min，下午為13(5，75)min，晚上為30(25，60)min。患兒就診等待時間平均為30(10，60)min，等待10 min以內的患兒占15%(42/279)。

2.2.1.4 接診時間 接診＜5 min占42.9%(120/279)，5～10 min占 46.9% (131/279)，11～20 min占 9.5% (26/279)， ＞20 min占0.7%(2/279)。

2.2.1.5 首診和多次就診 因本次疾病首診的患兒占46.9%(131/279)，多次就診的患兒占53.1%(148/279)。多次就診的患兒之前就診的醫院中，本院占43.8%(122/279)，其他三甲醫院占27.3% (76/279)，兒童醫院占20.2% (56/279)，其他占8.7%(25/279)。

2.2.1.6 就診距離 患兒現住址距離本院＜3 km占28.2%(79/279)，3～6 km占35.3%(98/279)，7～10 km占17.4%(48/279)，＞10 km占10.1%(28/279)，非北京市就診兒童占9.0%(25/279)。

2.2.2 患兒就診主要原因、疾病診斷及治療方式

2.2.2.1 患兒就診主要原因 279例患兒就診原因前5位分別是發熱 (69例，24.7%)、咳嗽 (67例，24.0%)、復診(39例，14.0%)、僅開藥 (25例，9.0%)、腹瀉 (13例，4.6%)。普通門診因僅開藥患兒就診率明顯高于專家門診 (P＜0.05);夜間門診因發熱、腹瀉就診率明顯高于日間門診(P＜0.05，見表1)。

2.2.2.2 醫生給予患兒的主要疾病診斷 279例患兒疾病診斷前5位分別是上呼吸道感染 (107例，38.4%)、支氣管炎(30例，10.8%)、肺炎 (29例，10.4%)、腹瀉病/胃腸炎(26例，9.3%)、癲癇 (12例，4.3%)。專家門診與普通門診主要疾病就診率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);夜間門診上呼吸道感染、腹瀉病/胃腸炎就診率均高于日間門診 (P＜0.05，見表2)。

2.2.2.3 醫生給予患兒的治療方式 患兒以單純口服藥物治療為主，為175例 (62.7%)，回家觀察35例 (12.5%)，靜脈輸液32例 (11.5%)，單純霧化吸入17例 (6.1%)，轉至專家12例 (4.3%)，住院治療8例 (2.9%)。夜間門診單純口服藥物率高于日間門診 (P＜0.05，見表3)。

2.2.3 患兒家屬對看病困難程度的總體印象 49.1%(137/279)的家屬認為看病很容易/容易，35.8%(100/279)認為一般，15.1%(42/279)認為很困難/困難。

2.3 患兒家屬及醫生對于患兒病情輕重的評估 患兒家屬和醫生對患兒病情評估輕重存在差異，差異有統計學意義 (χ2=7.803，P＜0.05，見表4)。

表1 北京市某三甲醫院普通兒科不同就診類型就診原因比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of chief complaint among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表2 北京市某三甲醫院普通兒科不同就診類型就診主要疾病比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of major disease among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表3 北京市某三甲醫院普通兒科不同就診門診類型患兒治療方式比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of treatment method among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

2.4 醫生建議患兒初級醫療機構就診的比例及相關因素分析279例患兒中，接診醫生建議可就診于合格的初級醫療機構的患兒占60.2%(168/279)，其中就診于專家門診的患兒占50.4%(64/127)，普通門診占68.4%(104/152)。以接診醫生評價患兒是否應就診于合格初級醫療機構為因變量，以就診原因、病程、家屬及醫生對于患兒病情輕重的評估、治療方式等為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，發熱、復診、病程 (≥7 d)、家屬及醫生對于病情輕重的評估、治療方式是影響醫生評估患兒能否就診于初級醫療機構的因素 (P＜0.05，見表5)。

表4 患兒家屬及醫生對于患兒病情嚴重程度評估比較 (例)Table 4 Comparison of disease severity assessment between families and physicians

表5 影響醫生評估患兒能否就診于初級醫療機構的因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for whether the doctors thought the patients should be treated in primary care settings

3 討論

當前中國的兒童衛生健康現狀發生巨大改變，然而與此同時卻面臨著兒童醫療衛生資源的嚴重不足及分布不均［3］。我國兒童醫療服務機構按照從高層到基層排序，主要包括以下四種:兒童專科醫院、綜合醫院兒科、婦幼保健機構、基層醫療衛生機構。各級兒科醫療衛生機構的資源分配及各自承擔的醫療任務量情況，其總體上呈現“頭重腳輕”的態勢。大部分醫療人才集中在兒童專科醫院和綜合醫院兒科。兒童就診，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中在大型兒童專科醫院或者少數大型綜合醫院的兒科，造成兒童專科醫院、大型綜合醫院的門診掛號大廳人滿為患，患兒家屬連夜排隊掛號的現象屢見不鮮［4］。為進一步了解目前兒童就醫現狀及其影響因素，本研究選取北京市某三甲醫院普通兒科門診的患兒家屬、接診醫生進行了現況調查，探討兒童就醫的難易程度、合理性及其影響因素，并根據調查結果提出了合理分層診療的必要性、可行性和實施措施。

本調查發現家屬對該院看病困難程度的總體印象是:49.1%認為很容易/容易，35.8%認為一般，15.1%認為很困難/困難，也就是說84.9%的家長能接受現狀。此外，患兒專家就診率占45.5%，每例患兒就診等待時間平均30 min，96.0%的患兒家屬現場能掛到號。說明該院普通兒科患兒就診并沒有那么困難。但是須認識到，這只是該院非高峰期一天門診量的調查情況，而且該院以專科為其特色，不能代表所有三甲醫院兒科的情況，更不能代表專科兒童醫院的情況。

從上面的數據可以認為患兒在該三甲醫院普通兒科門診就診并不困難。然而，兒童就醫及接診中卻存在極大的不合理，該院承擔了大量初級醫療機構的兒童醫療保健方面的工作。主要表現在如下方面:(1)就醫原因和病種不合理:患兒就診的原因前5位是發熱、咳嗽、復診、僅開藥和腹瀉，占70%以上。疾病診斷方面上呼吸道感染占38.4%，下呼吸道感染占21.2%，腹瀉病/胃腸炎占9.3%，也就是說常見的呼吸道和消化道疾病占70%以上。一項關于國內某綜合醫院全科門診一年內485人次0～14歲兒童就診原因和診斷分析的調查結果顯示，咳嗽 (29.6%)、發熱 (21.4%)為主要就診原因，疾病的診斷中以上呼吸道感染最為常見 (41.0%)［5］。也就是說三甲醫院普通兒科門診和全科門診承擔著相同的兒童衛生服務，這很不合理。(2)首診地點不合理:近一半的患兒為初診 (46.9%)，而合理的初診應該是在初級醫療機構完成。非初診的患兒中曾在多家醫院就診，特別是在兒童專科醫院或三甲醫院兒科，這浪費了大量人力資源和醫療資源。(3)夜間門診承擔了更多的初級兒童衛生保健工作:發熱、上呼吸道感染、腹瀉等兒童常見疾病較日間門診更為增多，這些患兒中大多病程很短、也無太多特殊治療，完全應減少就診。

對于如何解決國內兒童就診模式的這種不合理性，筆者認為應是真正實現分層診療。分層診療的實現并不是遙不可及，本研究提示應從以下方面展開:(1)家屬方面:家屬愿意就近就醫，本調查顯示，因就近因素選擇本院的原因占45.9%，如果能夠在社區圓滿解決兒童健康保健問題一定可以促進兒童社區就診。而家屬的教育背景多數接受過大學教育培訓，若長期進行健康宣教，對于這一舉措實行更為有利。(2)兒童疾病的特點:目前在三甲醫院普通兒科門診就診的一半以上是發燒、感冒、腹瀉等常見疾病，治療方法多數是隨診和口服藥物。(3)醫生的觀念:接診醫生認為目前在三甲醫院普通兒科門診就診的患兒中60.2%可在合格的初級醫療機構就醫，因此從醫生的角度也在期待分層診療。

然而，實現分層診療卻有著諸多的限制因素:(1)家屬方面:本調查結果顯示，患兒家屬對于患兒的病情評估嚴重于接診醫生的近45.9%，提示家屬會高估患兒的病情，再加上對三甲醫院和兒童專科醫院更為信任，而不愿去社區就診，害怕耽誤孩子病情。這也說明家屬方面的因素影響著兒童就診。(2)初級醫療機構方面:當前初級醫療機構接診兒童疾病的能力嚴重不足，一是缺乏治療兒童疾病的全科醫師，二是對于此類人員的職業技能培訓也相當匱乏。這是限制分層診療實施的重要因素。此外，目前國家政策方面，缺乏鼓勵基層社區醫院接診患兒的激勵機制，許多基層社區醫院接診患兒的積極性不高。

因此，分層診療的實現需要多方面的努力。對比歐洲國家中一些兒童服務模式，其正逐漸從以醫院為中心轉成初級醫療機構、二級醫療機構、公共衛生共同緊密合作，近30年在兒童的衛生健康水平上取得一定的成績。這種改善來自于兒科醫生、全科醫生及其他衛生保健人員的共同努力。在兒童接診制度上，也逐漸形成了由初級醫療機構承擔主要任務，其中人員組成主要是全科醫生，初級醫療機構中的兒科醫師，并對其進行相應的培訓和考核［6］。在非工作時間內的接診 (即急診)，由各個全科醫生診所聯合形成集中式的系統而提供醫療服務［7］。對于如何逐步實現分層診療，建議可從以下幾個方面努力。

第一，從政府層面上，需要制定政策，保障資金，統籌規劃。(1)系統研究分層診療制度，試行并建立分層制度，制定相應規范和標準，建立健全社區衛生服務體系中的兒童診療，逐步將兒童診療的任務下放給社區，創造快捷、方便、經濟的醫療服務，提供健康促進和疾病早期干預，降低疾病的發病率，節約醫療開支;(2)鑒于當前衛生醫療機構的資源分布，需要建立與兒童疾病相適應的轉診機制。本調查發現發熱、復診、病程 (≥7 d)、家屬及醫生對于病情輕重的評估、治療方式是影響醫生評估患兒能否就診于合格的初級醫療機構的因素。在確保分層診療制度的安全性方面，需要在初級醫療體系中有更多的循證醫學依據的轉診指南，這些轉診指南的設立在保證有效利用資源的同時也確保了分層診療制度的安全性;(3)加大對社區兒童診療的投入，為初級醫療機構兒童診療設施和人員培訓提供資金支持，保障初級醫療機構兒童相關常見藥物，加強兒童在社區就診的優先保障。

第二，需要加強初級醫療機構醫務人員培訓和考核。國外研究資料表明，17%～57%因各種問題就診于急診的患兒中，通過臨床醫生判斷，幾乎是非急性病或輕癥，均可以就診于初級醫療機構;然而某些急性病 (腦膜炎)的高病死率表明需要及時的專科醫生診治［8］。這就對兒童首診建立有效合理而又安全的制度提出了要求。然而，國內初級醫療機構的人員數量少，水平參差不齊。因此，加強初級醫療機構醫務人員的培訓及考核成為形成有效合理安全分層診療制度的關鍵點［9］。需要加大對于人才的培養，社區要讓全科醫生接受兒科培訓，能治療兒科常見病，大醫院要承擔培訓任務，并且建立良好的轉診體系。

第三，加強對家屬的衛生宣教。家屬對于患兒疾病的認識缺乏一定了解，仍需要加強患兒家屬對于健康衛生方面的教育與宣傳力度。對兒童家屬加強宣教，包括兒童常見疾病相關知識，危重癥狀識別，普及相關預防知識等。

總之，目前北京市兒童醫療衛生工作存在就醫模式的不合理性現象，如能通過政府、醫院與醫生、社會與家屬的努力，實現真正意義上的分層醫療并不遙遠。

最后，由于本次調查的樣本量較小，只選擇某一家三甲醫院普通兒科門診，并且本次調查只選擇一天作為參考，但是兒童疾病的季節性較強，季節的變化對于兒童門診就診影響較大，一定程度上不能代表整體的情況。因此，尚需更多醫療機構的更大范圍的聯合調查，才能得到更多有效證據，為后續建立合理有效且安全分層模式提供依據。

［1］Zhang GM.Saving pediatrics［J］.China Hospital CEO，2011(5):61－63.(in Chinese)

張貴民.拯救兒科［J］.中國醫院院長，2011(5):61－63.

［2］李秋萌.兒科困局 ［J］.中國衛生人才，2011(3):46－47.

［3］Feng W.Analysis on healthcare service for children in China［J］.Chinese Hospitals，2012，16(8):19 －21.(in Chinese)

馮文.我國兒科醫療服務狀況分析 ［J］.中國醫院，2012，16(8):19－21.

［4］Feng W.problems and predicament of children hospital operation in China［J］.Chinese Hospitals，2013，17(3):28 － 30.(in Chinese)

馮文.我國兒童醫院運行的問題與困境［J］.中國醫院，2013，17(3):28－30.

［5］Huang WJ，Zhou ZH，Guo JZ，et al.Reasons for encounter and diagnosis of pediatric patients at general practice clinic affiliated to a tertiary hospital ［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2013，12(7):556－558.(in Chinese)

黃文娟，周仲華，郭敬柱，等.某綜合醫院全科門診中兒童患者就診原因和診斷分析［J］.中華全科醫師雜志，2013，12(7):556－558.

［6］Wolfe I，Thompson M，Gill P，et al.Health services for children in western Europe［J］.Lancet，2013，381(9873):1224 －1234.

［7］Gill PJ， Goldacre MJ， Mant D， et al.Increase in emergency admissions to hospital for children aged under 15 in England，1999—2010:national database analysis［J］.Arch Dis Child，2013，98(5):328－334.

［8］Children and young people's health outcomes forum.Children and young people's health outcomes strategy:report of the Children and Young People's Outcomes Forum ［Z］.http://www.dh.gov.uk/health/files/2012/07/CYP － report.pdf.

［9］Melville C，Wall D，Anderson J.Paediatric training for family doctors:principals and practice ［J］.Med Educ，2002，36(5):449－455.