3 376例復發性流產夫妻染色體核型分析

馬京梅，潘 虹，張慧婧，付 杰，于 麗，齊 雯，楊慧霞

?

·論著·

3 376例復發性流產夫妻染色體核型分析

馬京梅，潘 虹，張慧婧，付 杰，于 麗，齊 雯，楊慧霞

目的 分析復發性流產(RSA)夫妻外周血染色體變異發生種類及其在男女性中的分布特點，為指導臨床咨詢及后續生殖干預提供依據。方法 選取2007年9月—2014年8月在北京大學第一醫院婦產科門診主因RSA就診的夫妻3 376例，進行外周血染色體核型分析，比較染色體變異的發生率、種類、在男女性中的比例差異。結果 3 376例RSA夫妻中發現染色體變異146例(4.32%)，其中男85例，女61例，除去染色體多態性改變〔包括Y染色體變異(29例)、染色體次縊痕增加(28例)、D/G組染色體隨體區變異(25例)及9號臂間倒位(21例)〕后，染色體異常共43例，其中相互易位最多見，為27例(62.79%)，其次為羅氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色體嵌合3例(6.98%)，性反轉綜合征2例(4.65%)，男性Marker染色體嵌合1例(2.32%)。染色體多態性方面，男性以Y染色體變異最為多見(34.12%，29/85)。結論 RSA夫妻外周血染色體異常均有發生，染色體異常以相互易位為主，對以RSA原因就診的夫妻，有必要同時對夫妻雙方進行外周血染色體檢查。

流產，習慣性;變異(遺傳學);核型分析

馬京梅，潘虹，張慧婧，等.3 376例復發性流產夫妻染色體核型分析回顧性研究[J].中國全科醫學，2015，18(9)：1046-1049.[www.chinagp.net]

Ma JM,Pan H,Zhang HJ,et al.Karyotype analysis of 3 376 cases of recurrent spontaneous abortion couples[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1046-1049.

復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指2次及以上自然妊娠終止[1]，在人群中并不罕見，研究提示，大約5%女性表現為RSA[2]。由于妊娠終止還包括早期生化妊娠，因此實際人群中RSA發生率可能更高。由于妊娠終止的原因較為復雜，大約40%RSA不能找到任何病因[3]，因此RSA成為臨床上診治和預測的瓶頸所在。目前明確的病因之一是夫妻雙方之一攜帶染色體變異因素，包括染色體結構變異、數目異常和染色體嵌合[4]。研究表明,正常對照人群染色體異常發生率僅為0.2%，而RSA夫妻中則有2.5%～7.8%發生染色體結構異常[5]。通常除RSA外，染色體變異者并無明顯臨床表型改變，但在減數分裂時可能導致配子出現不平衡，而表現為流產或出生缺陷。

臨床上RSA夫妻外周血染色體核型分析已成為進一步診治前的常規檢查[6]。同時，作為高危人群，及時準確的輔助生育前細胞遺傳學評估，有利于染色體遺傳病攜帶者在妊娠時或妊娠早期得到重視，并給予產前診斷和干預進而提高出生質量[7]。盡管這些夫妻就診時指征類似，表現為次數不等的自然流產病史，但單就染色體因素而言，其仍可能攜帶不同的染色體變異，其中相互易位最為多見，倒位和染色體多態性改變在自然流產中具有重要作用。但從相互易位到倒位，不同的染色體變異對后代的影響、臨床表現和遺傳模式表現各異，因而有必要根據染色體結果進行后續遺傳咨詢和診治[8]。本研究總結3 376例RSA夫妻，分析其染色體核型結果的分布,并結合其臨床信息進行總結，從而為RSA夫妻臨床咨詢和診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年9月—2014年8月在北京大學第一醫院婦產科門診主因“RSA”就診的夫妻1 688對(3 376例)，入組標準：不明原因自然流產2次及以上者，且夫妻同時進行外周血染色體檢查，獲得外周血核型分析結果。詳細記錄其臨床資料及指征，剔除臨床資料不全或未行染色體檢查者。

1.2 外周血染色體核型分析 采用常規外周血核型分析方法[9]，即采用EDTA管分別抽取RSA夫妻外周血3 ml，在37 ℃下培養基中進行淋巴細胞培養68～72 h，秋水仙堿作用3～4 h后制片、胰酶分帶、G帶染色，鏡下觀察計數20個核型，分析5個核型，如出現不同細胞系，增加計數達50個，計算嵌合比例。判讀閱片后由2名以上醫師審核后簽發報告。根據人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN 2009)[10]對所檢染色體進行命名。由專人給予后續相關遺傳咨詢。

將染色體變異分為4類，包括：(1)染色體結構異常，進一步分為平衡易位(相互易位、羅氏易位/羅伯遜易位)和倒位；(2)染色體多態性改變，包括Y染色體變異、染色體次縊痕增加、D/G組染色體隨體區變異3類染色體變異及9號臂間倒位；(3)染色體數目異常，主要為嵌合性改變，涉及性染色體嵌合或標記染色體(Marker染色體)嵌合;(4)性反轉綜合征，包括男性46,XY和女性46,XX。

本研究創新點：

(1)進一步驗證補充了復發性流產中染色體異常的比例和類型分布，除多例相互易位外，還包括女性性染色體嵌合、男性標記染色體嵌合及2例性反轉綜合征，補充了既往少見的染色體異常類型和例數。

(2)通過異常染色體核型分析結果在男女中發生比例類似、類型各異，進一步強調臨床復發性流產初診夫妻同時給予染色體檢查的必要性，是下一步成功妊娠分娩的有力保障。

(3)強調發現染色體多態性后的遺傳咨詢和進一步分子細胞遺傳學檢查的必要性。

(4)通過對復發性流產夫妻包括染色體在內的全面評估，可能在后期研究中有針對性地進行預測和干預，提高正常妊娠分娩成功率，減少出生缺陷。

2 結果

2.1 染色體變異的總體分類和比例 3 376例RSA夫妻，女性平均年齡為(30.0±4.4)歲，男性平均年齡為(32.0±5.4)歲。流產次數最多為6次。染色體變異146例(4.32%)，其中男85例，女61例。除去染色體多態性改變后，染色體異常共43例(男15例，女28例)，其中相互易位最多見，為27例(62.79%)，其次為羅氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色體嵌合3例(6.98%)，性反轉綜合征2例(4.65%)，男性Marker染色體嵌合1例(2.33%，見表1)。

2.2 不同染色體變異在男、女性中分布情況 (1)染色體結構異常在男性中占15.29%(13/85)，女性中占39.34%(24/61)；其中相互易位男性占其染色體變異的10.59%，相互易位女性占其染色體變異的29.51%(見表1),相互易位分別涉及到不同染色體，具體易位的染色體見表2；羅氏易位5例中，男性攜帶者2例，涉及13、14號染色體，女性攜帶者3例，涉及13、14、22號染色體；倒位男性占其染色體變異的2.35%，倒位女性占其染色體變異的4.92%(見表1)，所涉及的染色體具體見表2。(2)染色體多態性改變在男性中以Y染色體變異最為多見，占34.12%；女性中則以D/G組染色體隨體區變異最為多見，占19.67%；9號臂間倒位分別在男性、女性中占11.76%和18.03%(見表1)。(3)染色體數目異常在男性中1例，為Marker染色體嵌合；女性3例，分別為45,X/46,XX嵌合2例和47,XXX/46,XX嵌合1例，異常嵌合比例均低于10.00%。(4)性反轉綜合征分別在男性、女性中占1.18%和1.64%(見表1)。

表2 男性和女性相互易位、倒位所涉及染色體

表1 RSA夫妻外周血染色體變異類型〔n(%)〕

Table 1 The type distribution of peripheral blood chromosomal variation among RSA couples

染色體變異類別復發性流產男 女合計染色體結構異常 相互易位9(10.59)18(29.51)27(18.49) 羅氏易位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42) 倒位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42)染色體多態性改變 Y染色體變異29(34.12)029(19.86) 染色體次縊痕增加18(21.18)10(16.39)28(19.18) D/G組染色體隨體區變異13(15.29)12(19.67)25(17.12) 9號臂間倒位10(11.76)11(18.03)21(14.38)染色體數目異常 性染色體嵌合03 (4.92)3 (2.05) Marker染色體嵌合1 (1.18)01 (0.68)性反轉綜合征1 (1.18)1 (1.64)2 (1.37)合計85(100.00)61(100.00)146(100.00)

3 討論

本研究通過對3 376例RSA夫妻外周血染色體核型分析結果的染色體變異種類、在夫妻中的分布情況進行總結。研究得出，染色體因素是夫妻發生RSA的重要原因之一，其中包括染色體結構異常、染色體多態性改變、染色體數目異常和性反轉綜合征；染色體異常以染色體相互易位最為常見，其次為羅氏易位和倒位，在夫妻雙方均有發生；本研究中女性性染色體異常包括3例性染色體嵌合異常和1例X染色體結構倒位改變，均為低度嵌合，沒有臨床表現；女性性染色體異常可能的RSA病理機制還包括生殖道結構乃至內分泌的影響。通過明確診斷，能進一步加強相關檢測和管理，提高自然妊娠成功率。此外，本研究人群中包括2例性反轉綜合征，分別出現在1例男性和1例女性中；臨床上應進一步加強對男性睪丸組織的監測，及早發現惡性轉化。對這些患者的及早診斷，能夠幫助正確選擇輔助生育策略。

RSA一旦發生，常對孕婦及其家庭產生很大心理負擔，臨床上對RSA的診治非常關注。RSA常表現為孕早期不明原因妊娠自然終止，這提示對于染色體不平衡的胚胎可能存在自然選擇和淘汰機制，通過輔助生育技術，可能提高RSA夫妻獲得正常活產兒概率為31%[11]。近年來，相關研究提示，對于攜帶染色體異常的RSA夫妻，如果同時對包括甲狀腺功能、黃體功能、凝血功能、抗磷脂狀態等多種RSA病因進行綜合評估和咨詢，臨床上給予密切觀測和指導，必要時有針對性地給予阿司匹林或肝素等藥物，可大幅改善生殖預后效果，同時還能降低輔助生育所產生的經濟壓力[12-14]。

通過對RSA夫妻雙方進行外周血染色體檢查，能夠發現沒有任何表型、但攜帶染色體變異的個體。因此，RSA夫妻非常有必要同時進行外周血染色體核型分析。盡管染色體相互易位、羅氏易位、倒位等在內的染色體異常在女性中更為多見，但同時需要注意，在最為常見的相互易位中，男性異常比例與女性類似，同時男性中還發現1例Marker染色體嵌合。如果僅檢測夫妻中的女性，上述結果未經發現，則很難對下次妊娠風險進行準確評估，一旦妊娠，可能忽視“父源攜帶平衡易位”所產生的影響，而未能有針對性地進行產前檢測和及時診斷。

本研究中所發現的染色體異常，以相互易位和倒位所占比例最大，這部分夫妻妊娠后，妊娠組織可能表現為不同的染色體結構改變。在倒位中，由于減數分裂時，倒位染色體與正常同源染色體配對會形成倒位環，同源交換后，可能形成部分重復或缺失的不平衡配子，從而導致流產或死胎。相互易位時，更會加上不同分離方式的作用，產生程度不等的重復/缺失，并表現為遺傳效應各異，這些問題需要有經驗的產前細胞遺傳診斷實驗室對妊娠組織的染色體結構進行判讀和診斷。必要時，需要染色體微陣列技術明確基因劑量有無增減的檢測[15]，同時輔助高分辨率染色體核型分析和原位熒光增加技術，從而真正做到減少出生缺陷。

本研究和國內外的多個研究中均對染色體多態性改變進行了總結[16-18]。作為常規染色體核型分析可發現的常見變異，本研究中所見的變異同樣并不少見，診斷后常會加劇就診夫妻的心理負擔，但目前研究表明，沒有足夠證據證實上述變異與臨床表型具有致病性或相關性[18]，因此后續的遺傳咨詢仍然非常必要。其中，男性中以Y染色體變異最為多見，不宜僅憑細胞遺傳學水平檢查，而應進一步通過分子遺傳學方法對Y染色體上的關鍵基因進行檢測加以確證，才能真正對臨床給予指導。

本研究的局限性在于作為回顧性研究，一方面缺乏RSA夫妻既往自然流產組織的細胞遺傳學結果，另一方面也缺乏對這些夫妻近遠期妊娠情況的調查。通過前瞻性研究能夠明確上述問題，從而更好地提高臨床咨詢和早期干預管理工作質量，提高足月健康兒分娩量，改善出生質量，減少出生缺陷。

[1]Stephenson M,Kutteh W.Evaluation and management of recurrent early pregnancy loss [J].Clin Obstet Gynecol,2007,50(1):132-145.

[2] Roman E.Fetal loss rates and their relation to pregnancy order [J].J Epidemoil Community Health,1984,38(1):29-35.

[3] Stephenson MD.Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples[J].Fertil Steril,1996,66(1):24-29.

[4] Goddijn M,Joosten JH,Knegt AC,et al.Clinical relevance of diagnosing structural chromosome abnormalities in couples with repeated miscarriage[J].Hum Reprod,2004,19(4):1013-1017.

[5] Grimm T,Zerres K.Genetic counseling and prenatal diagnosis.Vogel and Motulsky′s human genetics[M].Forth Editon.Berlin Heidelberg:Springer,2010:845-866.

[6] 郎景和.婦產科遺傳學[M].北京:人民衛生出版社,2005:99-100.

[7] Romero ST,Geiersbach KB,Paxton CN,et al.Differentiation of genetic abnormalities in early pregnancy loss[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(1):89-94.

[8] Gardner RJM,Sutherland GR.Chromosome abnormalities and genetic counseling [M].Third Edition.New York：Oxford,2004:21-23.

[9] 王修海,單長民,楊康娟,等.醫學遺傳學實驗指導[M].2版.北京:科學出版社,2008:10-12.

[10] Willatt L,Morgan SM.Shaffer LG,Slovak ML,Campbell LJ(2009):ISCN 2009 an international system for human cytogenetic nomenclature[J].Human Genetics,2009,126(4):603-604.

[11] Franssen MT,Musters AM,van der Veen F,et al.Reproductive outcome after PGD in couples with recurrent miscarriage carrying a structural chromosome abnormality:a systematic review [J].Hum Reprod Update,2011,17(4):467-475.

[12] Miyakis S,Lockshin MD,Atsumi T,et al.International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome(APS)[J].J Thromb Haemost,2006,4(2):295-306.

[13] Stephenson MD,Sierra S.Reproductive outcomes in recurrent pregnancy loss associated with a parental carrier of a structural chromosome rearrangement[J].Hum Reprod,2006,21(4):1076-1082.

[14] Desjardins MK,Stephenson MD."Information-rich" reproductive outcomes in carriers of a structural chromosome rearrangement ascertained on the basis of recurrent pregnancy loss [J].Fertil Steril,2012,97(4):894-903.

[15] Hillman SC,Mcmullan DJ,Hall G,et al.Use of prenatal chromosomal microarray:prospective cohort study and systematic review and meta-analysis [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(6):610-620.[16] Caglayan AO,Ozyazgan I,Demiryilmaz F,et al.Are heterochromatin polymorphisms associated with recurrent miscarriage? [J].J Obstet Gynaecol Res,2010,36(4):774-776.

[17] Hu L,Li HX,Peng Y.Retrospective analysis of cytogenetics in 1770 couples with spontaneous abortion[J].Journal of International Reproductive Health/Family Planning,2014,33(3):168-171.(in Chinese) 胡亮，李浩賢，彭瑩.1770對自然流產夫妻的細胞遺傳學回顧性分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2014,33(3):168-171.

[18] Wang XR,Deng JX,Li JJ.The relationship between clinical outcomes of reproductive abnormalities and chromosome polymorpnism[J].Hereditas,2007，29(11):1362-1366.(in Chinese) 王小榮，鄧劍霞，李津津.染色體多態性與臨床效應及生殖關系的探究[J].遺傳,2007，29(11):1362-1366.

(本文編輯：高曉歡)

Karyotype Analysis of 3 376 Cases of Recurrent Spontaneous Abortion Couples

MAJing-mei,PANHong,ZHANGHui-jing,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100000,China

Objective To analyse the types and distribution characteristics of peripheral blood chromosomal variation among couples with recurrent spontaneous abortion (RSA),to provides guidance for clinical counseling and subsequent reproductive intervention.Methods A total of 3 376 cases of RSA couples who came to obstetrics and gynecology clinic of the First Hospital of Peking University from September 2007 to August 2014,were selected as study subjects,peripheral blood karyotype analysis was performed,the incidence,type and sex distribution were analyzed.Results Among 3 376 RSA cases,there were 146 cases with chromosomal variation(4.32%) (85 males and 61 females).After exclusion of chromosomal polymorphism〔(29 cases of Y chromosomal variation,28 cases of increased number of secondary constriction,25 cases of sat-zone variation in D/G chromosome,21 cases of pericentric inversion of chromosome 9〕,there were 43 cases with chromosomal variation.The most frequent type of chromosomal variation was reciprocal translocation (27 cases,62.79%),following by Robertsonian translocation (5 cases,11.63%),inversion (5 cases,11.63%),female sex chromosomal mosaic (3 cases,6.98%),sex reverse syndrome (2 cases,4.65%),and male Marker chromosomal mosaic (1 case,2.32%).The most frequent type of chromosomal variation was Y chromosomal variation among male group (34.12%,29/85).Conclusion The peripheral blood chromosomal variation can be seen in male and females of RSA couples,reciprocal translocation is the most frequent chromosomal variation type,RSA couples should undergo peripheral blood karyotype analysis at the meantime.

Abortion,habitual;Variation (genetics);Karyotyping

國家自然科學基金重大項目(8149740035);國家重點基礎研究發展計劃(2015CB943300)

100000 北京市，北京大學第一醫院婦產科

楊慧霞，100000 北京市，北京大學第一醫院婦產科；

E-mail:yanghuixia@bjmu.edu.cn

R 714.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.015

2014-09-19；

2015-01-09)