腹腔鏡保膽取石手術成敗因素分析

楊雄業，李宇博

(閬中市中醫醫院普通外科，四川 閬中 637400)

腹腔鏡膽囊切除術自開創以來，因其微創效果突出，受到全球醫生、患者的關注和推崇，被列為“金標準”術式［1］。但膽囊切除術后出現的諸如如消化不良、長期腹瀉［2］、影響患者結腸癌發病率［3］等長期并發癥也不得不引起重視。腹腔鏡和膽道鏡技術的熟練使用，使得手術中取凈膽囊內的結石從技術上變得可行［4］。我院自2010年11月開展腹腔鏡聯合術中膽道鏡保膽取石手術，有成功的經驗，也有失敗的教訓。本文就這96例患者臨床資料進行總結，分析影響腹腔鏡保膽取石手術成敗的各種因素，并探討應對這些因素的經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集閬中市中醫院腹腔鏡手術室自2010年11月至2014年9月登記的所有腹腔鏡保膽取石病例的臨床資料，共96例。

本組病例男性37例，女性59例，平均年齡(44.6±12.5)歲。其中單發膽囊結石患者76例，多發結石患者20例;有癥狀膽囊結石患者34例，無癥狀膽囊結石患者63例;術前膽囊收縮功能試驗正常者79例，異常者17例。

1.2 手術方法

采用常規四孔法行該手術［5］。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，手術由肝膽外科不同醫療組完成。觀察孔常規位于臍部周圍，操作孔3個，自劍突下沿右側肋緣下3 cm分布。如膽囊周圍存在粘連，先行松解，操作過程確保膽囊漿膜不受損傷。術中采用電凝鉤于膽囊底部(靠近肝膈面，以免術后粘連)開一小孔，置入膽道鏡探查膽囊內部，并用取石網籃套出結石，膽道鏡沖洗膽囊內部膽固醇結晶。3－0可吸收縫線兩層法連續縫合膽囊底部開孔，并確保膽囊開孔處漿膜表面光滑。于溫氏空放置腹腔鏡引流管，膽囊周圍放置防粘材料，手術結束。

2 結果

96例腹腔鏡保膽取石手術中，82例手術成功(成功率85.4%)，術中膽道鏡證實結石取凈，術后無確切并發癥，術后彩超證實無殘余結石。9例中轉為腹腔鏡膽囊切除術(中轉率9.4%)，5例出現術后并發癥(并發癥率5.2%)。

9例中轉為腹腔鏡膽囊切除術原因為:1例膽囊明顯萎縮，膽囊壁厚，預計保膽手術效果不佳;3例膽囊結石患者結石位于膽囊頸管處(未完全嵌頓)，術中取石較困難;5例患者經術中探查發現膽囊與十二指腸或大網膜致密粘連，預計保膽取石術后患者癥狀難以緩解。術后近期并發癥為繼發膽總管結石3例;術后膽瘺1例;劍突下切口愈合延遲1例。

3 討論

膽囊結石病是臨床上一種常見病、多發病，發病率占正常人群10%左右。長期以來治療膽囊結石的方法是行膽囊切除術，而以腹腔鏡技術為代表的微創手術方法加快了外科醫生膽囊切除的步伐。“重視膽囊的功能、發揮膽囊的作用、保護膽囊的存在”的理念進步，使得腹腔鏡保膽取石手術在近幾年越來越受到推崇。與傳統的腹腔鏡膽囊切除術相比較，其具有祛除病灶、保留功能的優點，同時該手術膽道損傷的發生率明顯較膽囊切除術低，手術的安全性大為提高［7］。但在其開展的過程中，特別是在基層醫院推廣的過程中，如何盡可能成功的完成手術并避免術后并發癥是手術醫生需要關注的問題。故我們通過這一組病例，分析影響腹腔鏡保膽取石手術成敗的因素，并總結經驗教訓。

3.1 重視術前評估

從我們這組病例中可以看出，9例患者需中轉為傳統的腹腔鏡膽囊切除術，中轉率為9.4%。我們認為這組病例中較高的中轉率是由于在學習曲線內，特別是在早期開展腹腔鏡保膽取石手術時，缺乏經驗導致的結果。仔細分析這9例病例的處治過程，我們發現術前高效的評估患者是否能夠有條件、有必要進行保膽取石手術是決定手術成敗的關鍵。從另一個角度來講，要度過學習曲線，就必須學會如何術前較好的評估病例［8］。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術的學習曲線至少超過15例。

3.1.1 術前判定膽囊形態 膽囊結石形成的原因多種多樣，目前沒有準確的依據能夠闡釋結石形成的詳細過程［9］。但我們認為膽囊的形態學改變可能是結石發生的其中一種因素。部分患者膽囊呈折疊狀，可能導致結石容易形成;部分患者因為膽囊炎形成與周圍組織的粘連，也可能導致膽汁排泄較差繼而形成結石。在術前了解患者膽囊的大小，明確有無膽囊壁的增厚，有利于評估患者保膽取石術后的近期和遠期效果。我們體會，術前經彩超行膽囊收縮功能試驗，具有一定的意義［10］。膽囊收縮功能較佳的患者，而此時沒有右上腹疼痛的癥狀，術中保膽的幾率也較高，術后效果較好。

3.1.2 術前判定結石大小、數量及部位 腹腔鏡保膽取石的核心要求是結石取凈，故了解患者膽囊內結石的大小、數量以及部位尤為重要［11］，這也為術者手術中取凈結石提供了保證。行對于小結石，直徑較大的結石可以不借助取石網籃而采用鉗夾發即可取出結石，而不容易出現結石的遺漏。而對于直徑小于0.5 cm的患者，術中術后出現并發癥的幾率更大［12］。從我們的病例可以看出，小結石易于嵌頓于膽囊管處，導致結石難以取出;同時直徑較小的結石也容易在膽道鏡的沖水作用下，流入膽總管內形成繼發性膽總管結石。

在度過學習曲線后，我們目前的經驗是在術前充分了解結石的數量，術中取石量盡可能與術前評估一致。同時對于多發的小結石患者，我們先行予以可吸收夾在不破換膽囊管漿膜的情況下，先行輕輕阻斷膽囊管，防止結石掉入膽總管內。對于術前評估膽囊結石位于膽囊管內的患者，建議其行膽囊切除術以增加手術安全性。

3.2 強調術中操作

手術中的操作技巧也是決定手術成敗的關鍵因素，也決定了術中術后并發癥發生的幾率。我們體會，腹腔鏡保膽取石手術的重要技巧在于腹腔鏡下對膽囊開孔的縫合。早期我們采用一層間斷縫合，這種縫合方法費時，且膽囊表明漿膜面不光滑，也出現了術后瘺膽的病例。目前我們常規采用一線連續兩層扣鎖縫合。先采用連續內翻縫合法處理粘膜、肌層，接著不打結直接翻轉縫合膽囊的漿膜層，最后長線與粘膜層的第一個結尾線打結。采用扣鎖縫合的方法，不容易出現技術性的縫合遺漏，安全有效。

術中輕柔的操作，選用適合的手術器械，盡量減少對膽囊的創傷也尤為重要。分離粘連宜遠離膽囊，避免破壞膽囊漿膜。膽道鏡取出結石后，如發現膽囊壁內的膽固醇結晶較多，可予以膽道鏡加壓注水沖洗膽囊壁。在將結石移出體外的過程中，強調將結石裝入大小適宜的標本帶，避免結石破碎導致腹腔或切口感染。當然，術后長期隨訪患者，服用熊去氧膽酸預防結石的復發也尤為重要［13］。

腹腔鏡保膽取石手術是安全、可行的，對于有條件的病例可以在基層醫院選擇性的開展。但多種因素共同決定了手術是否能夠成功，應充分術前準備，加強對這些因素的認識。

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