壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣治療呼吸窘迫綜合征新生兒時(shí)改良的護(hù)理措施

胡金繪，張熠昕，戴艷，劉娟，武榮

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心，江蘇 淮安 223002)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏及肺結(jié)構(gòu)不成熟所致，表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征［1］。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressure regulated volume control ventilation，PRVC)模式治療RDS具有較好的臨床療效和較少的機(jī)械通氣并發(fā)癥［2－4］。但在PRVC模式下通氣時(shí)相關(guān)的護(hù)理報(bào)道較少。我們自2012年1月至2013年12月，采用PRVC模式治療RDS的80例新生兒，同時(shí)實(shí)施了改良的護(hù)理措施，取得滿意的臨床效果，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 經(jīng)淮安市婦幼保健院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，選擇2012年1月至2013年12月和2011年1月至2011年12月在淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心住院的新生兒，所采用的治療方法告知患兒家屬并且簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn):生后4 h內(nèi)入院;符合新生兒RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］且在出生后6 h內(nèi)達(dá)到機(jī)械通氣指征［5］;采用PRVC模式通氣。排除標(biāo)準(zhǔn):存在先天性心臟病、先天性代謝紊亂、其他嚴(yán)重的先天畸形。

1.1.2 分組方法 選擇2012年1月至2013年12月住院的新生兒作為研究組，對(duì)其實(shí)施改良的護(hù)理措施。研究組共入選80例患兒，其中男42例，女38例;平均胎齡(35.6 ±4.1)周，其中早產(chǎn)44 例，足月兒34例，過(guò)期產(chǎn)2例;平均出生體質(zhì)量(2653±877)g;其中重度窒息3例，并發(fā)氣胸3例，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓2例。另外選擇2011年1月至2011年12月住院的新生兒作為對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理措施，對(duì)照組共入選93例患兒，其中男51例，女42 例;平均胎齡(36.4 ±3.6)周，其中早產(chǎn)46例，足月兒43例，過(guò)期產(chǎn)4例;平均出生體質(zhì)量(2801±666)g;其中重度窒息2例，并發(fā)氣胸4例，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓2例。兩組在性別、胎齡、出生體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 機(jī)械通氣的方法

1.2.1 機(jī)械通氣的原則 使用 MAQUE Servo-i呼吸機(jī)(瑞典產(chǎn))，所有患兒均在生后4 h內(nèi)入院，且在入院后均經(jīng)口插管后行機(jī)械通氣，在通氣中以維持患兒的脈搏氧飽和度在90% ～95%之間、呼氣末二氧化碳分壓在30～55 mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)之間和正常的血?dú)庵禐檎{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的目標(biāo)，當(dāng)SPO2＜90%和＞95%超過(guò)30 s時(shí)相應(yīng)地調(diào)節(jié)吸入氧體積分?jǐn)?shù)。

1.2.2 PRVC模式具體參數(shù)設(shè)置 潮氣量為5～8 mL/kg，呼氣末壓力(positive end expiratory pressure，PEEP)為5～8 cm H2O，吸氣時(shí)間為 0.35 ～0.45 s，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)壓力敏感度為－1～－3 cm H2O，呼吸頻率(respiratory rate，RR)為20 ～60 次/min，F(xiàn)iO2為0.21 ～1.0。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 常規(guī)護(hù)理措施 (1)在機(jī)械通氣時(shí)，由專科護(hù)士進(jìn)行專人護(hù)理。在機(jī)械通氣過(guò)程中密切觀察患兒心率、呼吸、體溫、血壓、血氧飽和度等情況變化，并及時(shí)記錄;出現(xiàn)變化及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以維持最佳的支持治療。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作概念，防止交叉感染。(3)經(jīng)口留置胃腸減壓管，減少可能的胃液反流及及時(shí)排出進(jìn)入胃內(nèi)的氣體。(4)注意保暖，早產(chǎn)兒采用“鳥巢”式護(hù)理體位［6］。(5)注意觀察呼吸機(jī)管路內(nèi)是否積水過(guò)多，管路有無(wú)扭曲打折。(6)觀察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗、痰液堵塞和氣道痙攣情況發(fā)生。(7)在護(hù)理操作中動(dòng)作輕柔，盡量減少噪音對(duì)患兒的影響，白天及晚間注意減少光線的刺激。(8)觀察患兒拔管后能否耐受頭罩吸氧或暖箱內(nèi)吸氧。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施的改良護(hù)理措施(1)特別注意氣道壓力上限的報(bào)警值設(shè)置:因?yàn)镻RVC吸氣壓力水平可在呼氣末正壓(PEEP)至氣道壓力上限下5 cm H2O范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)，如果氣道壓力上限值調(diào)節(jié)過(guò)低，則會(huì)導(dǎo)致實(shí)際潮氣量小于預(yù)設(shè)的潮氣量，而出現(xiàn)通氣不足;若調(diào)節(jié)過(guò)高，易導(dǎo)致氣道峰壓過(guò)高進(jìn)而增加機(jī)械通氣性肺損傷的可能。(2)特別注意分鐘通氣量(MV)的報(bào)警值設(shè)置:我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，PRVC模式通氣時(shí)，漏氣時(shí)容易出現(xiàn)MV頻繁報(bào)警的情況，此時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)檢查管道有無(wú)漏氣等情況，及時(shí)通知醫(yī)生從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，以減少對(duì)機(jī)械通氣的影響。(3)注意觀察人機(jī)對(duì)抗發(fā)生的情況:如果病人自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)不好，會(huì)影響呼吸機(jī)治療效果和加重機(jī)械通氣性肺損傷。此時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師根據(jù)具體情況，及時(shí)采取調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和使用相關(guān)藥物等措施來(lái)減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。(4)吸氣觸發(fā)壓力敏感度的調(diào)節(jié):一般以壓力觸發(fā)為主，敏感度閾值范圍為－1～－3 cm H2O。當(dāng)新生兒處于抑制狀態(tài)、疾病恢復(fù)期以及自主呼吸微弱時(shí)，需將靈敏度值調(diào)低，以達(dá)到鍛煉患兒呼吸肌功能的目的;當(dāng)患兒躁動(dòng)不安、自主呼吸過(guò)強(qiáng)時(shí)，需適當(dāng)調(diào)高靈敏度值，以達(dá)到減少誤觸發(fā)和呼吸對(duì)抗的發(fā)生。(5)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的報(bào)警范圍的設(shè)定及吸入氧濃度的調(diào)節(jié):目前主張?jiān)绠a(chǎn)兒脈氧飽和度應(yīng)控制在90% ～95%［7－9］。我們?cè)跈C(jī)械通氣時(shí)均采用“30－60－90”規(guī)則和目標(biāo)脈搏氧飽和度“滴定調(diào)節(jié)”吸入氧濃度［10］。(6)密閉式吸痰及肺復(fù)張策略:在PRVC模式通氣時(shí)，潮氣量為5～8 mL/kg，為小潮氣量通氣。小潮氣量通氣時(shí)易發(fā)生肺萎陷，傳統(tǒng)的開放式吸痰方式容易加重肺萎陷程度，且會(huì)增加感染幾率，密閉式吸痰法能避免吸痰過(guò)程中呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力的反復(fù)波動(dòng)，且可減少外源性感染機(jī)會(huì)［11］。本組80例患兒均采用密閉式吸痰法，并在吸痰時(shí)加用肺復(fù)張策略。吸痰時(shí)肺復(fù)張策略具體操作步驟如下［12］:(1)吸痰前將原先的PEEP提高1 cm H2O維持1 min后開始吸痰;(2)吸痰后與呼吸機(jī)連接，將原先的PEEP提高1～3 cm H2O維持1 min左右;(3)待患兒SpO2恢復(fù)至85%以上，緩慢調(diào)回PEEP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布的兩組間數(shù)值比較，采用t檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例研究組患兒均痊愈出院，機(jī)械通氣時(shí)間為(76.45 ±36.35)h，住院時(shí)間為(15.87 ±8.44)d，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為15.0%。對(duì)照組患兒機(jī)械通氣時(shí)間為(91.61 ±38.10)h，住院時(shí)間為(18.83 ± 9.42)d，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為 39.8%。研究組結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表2。

表1 兩組間性別、胎齡、體重的比較

表2 兩組間機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生率的比較

3 討論

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施是保證新生兒RDS治療成功的重要因素之一。在新生兒RDS的治療過(guò)程中，護(hù)士若發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，需查找原因，并向醫(yī)生匯報(bào)及時(shí)處理報(bào)警問題。同時(shí)我們需加強(qiáng)患兒的氣道管理，護(hù)士需定期吸痰以清理呼吸道，從而減少呼吸道分泌物的堵塞引起的繼發(fā)性低氧血癥。但是吸痰容易引起并加重肺的萎陷，從而增加肺的剪切傷。傳統(tǒng)的開放式氣管內(nèi)吸痰時(shí)，氣管內(nèi)與外界環(huán)境相通，易引起氣管內(nèi)感染，且吸痰時(shí)呼吸機(jī)管道內(nèi)沒有PEEP，導(dǎo)致呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力的波動(dòng)，易引起肺萎陷，同時(shí)開放式吸痰易將肺內(nèi)富含氧氣的氣體吸出，導(dǎo)致吸入氧氣濃度降低，引起低氧血癥和組織缺氧。在本研究中，護(hù)士在PRVC模式下采取密閉式吸痰，在此吸痰過(guò)程中，氣管與外界環(huán)境是不相通的，故減少了外在感染的機(jī)會(huì)，且在密閉式吸痰時(shí)，呼吸機(jī)仍然在給予一定的PEEP，故避免了呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力的反復(fù)波動(dòng)，減少了肺萎陷的發(fā)生。在密閉式吸痰時(shí)同時(shí)采取肺復(fù)張策略［13］一方面可使更多的萎陷肺泡重新復(fù)張，另一方面還可以防止吸收性肺不張，從而改善通氣和氧合［12］。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PRVC模式下實(shí)施改良的護(hù)理措施，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(15%)低于我國(guó)目前的新生兒VAP發(fā)生率(20.1% ～58.1%)［14］。

綜上所述，在PRVC治療RDS新生兒時(shí)，采用改良的護(hù)理措施能縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率，提高RDS新生兒的救治質(zhì)量，減輕了社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用支出，值得推廣和應(yīng)用。

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