PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術的護理體會

瞿紅云，向啟君

骨組織引導再生術（guide bone regeneration, GBR）是利用屏障膜在軟組織與骨缺損之間建立生物屏障，阻止上皮細胞和結締組織細胞進入骨缺損區(qū)，允許前體成骨細胞在骨缺損區(qū)的優(yōu)勢生長，實現(xiàn)缺損處的骨修復再生[1]。拔牙后即刻行GBR，可有效地減少牙槽嵴吸收，為后期種植手術奠定堅實的基礎。 富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin, PRF）作為第二代血小板濃縮物，可以將其單獨或聯(lián)合其他生物材料植入組織損傷處，以修補缺損，加速傷口愈合[2]。 現(xiàn)就我科開展的PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術的護理配合及體會報告如下。

1 臨床資料

選取2013 年3 月～2015年3 月于我科成都軍區(qū)口腔種植修復臨床專科中心就診的149 例患者， 其中男性94例，女性55 例，21～76 歲。經(jīng)醫(yī)生口腔檢查及X 線攝片（必要時結合CBCT）確診患牙不能保存，又因骨量不足，拔除后不能同期行種植牙修復，只能先進行位點保存（前牙12顆，前磨牙54 顆，磨牙98 顆）。 經(jīng)醫(yī)護人員耐心細致地與患者溝通患牙情況及治療方案后，患者愿意接受采集自體血液制作PRF 膜， 聯(lián)合骨替代材料進行拔牙后GBR 術，待二期行種植修復。

所有149 例均采用PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術，患者能夠配合醫(yī)護人員順利完成手術，且術后依從性好，按時復診。術后患者術區(qū)愈合良好，未見感染等并發(fā)癥，骨缺損處骨再生情況理想，均在術后3～5 個月行二期種植手術。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因患者需要承受拔牙、采血和手術本身帶來的生理痛苦，因此患者術前多有焦慮、恐懼、緊張、擔憂等心理活動。此時護理人員應當根據(jù)患者的反應和可能的顧忌，針對性地對患者進行術前心理疏導，詳細介紹手術的目的、過程、預后，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及圍手術期的注意事項，消除患者的恐懼、擔憂心理，樹立信心，使其積極主動配合手術。

2.1.2 一般護理 囑患者術前1 w 進行全口潔治術，必要時行刮治術，以保證包括術區(qū)在內(nèi)的牙周組織健康無炎癥；詢問患者近3 個月是否服用任何影響血小板功能的藥物，女性患者是否處于妊娠期和生理期， 男性患者術前1 d 需剃須；告知患者采血前1 w 不吸煙飲酒。 術前10 min 口內(nèi)消毒，以1:5000氯己定含漱液，含漱3 次，每次3 min。熱心配合患者穿戴一次性手術衣帽及鞋套，引導患者從手術室患者通道進入手術室。

2.1.3 實驗室檢查 詳細詢問患者病史， 了解其全身健康情況；完善血常規(guī)、出凝血檢查、肝腎功能檢查、餐后2 h血糖、乙肝兩對半、梅毒、HIV 等檢查。

2.1.4 手術室準備 術前半小時關閉門窗進行手術室空氣消毒，以減少交叉感染幾率。

2.1.5 手術用物準備 檢查手術用物是否準備齊全，包括基本手術工具包、拔牙器械、負壓吸引器、骨替代材料、采血針、9 ml PRF 專用采血管、PRF 專用離心機及制備工具盒等。

2.2 術中護理

2.2.1 心理護理 術中為患者提供舒緩音樂，進一步消除其緊張不安的心理。及時與患者溝通，必要時向患者告知此刻或即將進行的操作及可能出現(xiàn)的不適，平復患者的恐慌、焦慮感，并鼓勵患者配合手術，保證手術的順利完成。

2.2.2 嚴格無菌操作 口內(nèi)、口周再次消毒，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，調(diào)節(jié)椅位及手術燈光。手術器械劃區(qū)有序擺放，避免錯拿、混拿和交叉污染。

2.2.3 術中制備PRF 根據(jù)術中需要決定采血量，一般于患者肘部靜脈采血，采血量為9～18 ml。 采血前，護理人員再次向患者說明采血目的及過程，征得患者同意后進行采血。將采集到血液的采血管立即置于PRF 專用低速離心機中，以3000 r/min 的速度離心10 min[3]。 靜置3～5 min后，將位于頂部的去血小板血漿層與底部紅細胞層之間的中間層取出，即為PRF 凝膠[4]。 協(xié)助醫(yī)生將PRF 凝膠置于PRF 專用壓制工具盒中壓成膜狀備用。

2.2.4 拔牙GBR 術中配合 術中熟練配合醫(yī)生操作，輔助術者充分暴露術區(qū)，注意輕柔牽拉患者口角及粘骨膜瓣，及時吸除患者口腔內(nèi)血液、唾液、沖洗用液(如0.9%生理鹽水、甲硝唑液)。 待醫(yī)生拔除患牙、清理拔牙窩后，配合醫(yī)生予0.9%生理鹽水、甲硝唑液交替沖洗術區(qū)，并及時吸走術區(qū)沖洗液，方便術者檢查術區(qū)是否清理干凈。 協(xié)助醫(yī)生將制備好的PRF 膜修剪為小塊狀， 并與適量的骨替代材料（Bio-Oss 骨粉）充分混合后，填于拔牙窩內(nèi)，創(chuàng)口表面覆蓋與術區(qū)大小相適應的膠原生物膜。 放置完畢后，用無菌紗布小心蘸吸，切勿用吸唾器吸取術區(qū)，以免膠原膜連同其下的骨粉、PRF 吸入吸引器中。 配合醫(yī)生復位粘骨膜瓣，并進行無張力縫合[1]。

2.2.5 手術結束時 護士需關切地詢問患者有無不適，并告知患者手術已順利結束，使之緊繃的心理得到放松緩解。 與此同時，護士應該立刻清點手術器械，待準確無誤后，再護送患者離開手術室。 接下來進一步做好器械的清洗歸類，消毒備用。

2.3 術后護理

2.3.1 術后醫(yī)囑 囑咐患者術后24～48 h 內(nèi)可用冰袋或冷毛巾間斷濕敷患處，以減輕腫脹出血；勿用力吮吸及舌舔傷口；勿用力含漱，刷牙避開術區(qū)；術后唾液增多，應盡量吞咽；術后2 h 后方能進食，勿食過燙、辛辣、活血食物；術后戒煙、戒酒3 個月；遵醫(yī)囑口服抗生素，必要時口服地塞米松、止痛藥。護士應將術后注意事項耐心細致地向患者及其家屬說明，使他們熟記于心，并及時解答其疑問。

2.3.2 復診安排 將患者的病例資料納入臨床路徑管理流程，并由專門的護士負責患者的資料存檔及隨訪復診時間。術后前3 d，聯(lián)系患者前來我科復診沖洗換藥，術后7 d拆線。 術后1、3、6 個月前來復診，拍根尖片（必要時拍口腔全景片及CBCT）評估術區(qū)骨再生情況。最后由護理人員根據(jù)醫(yī)生反饋的患者復診情況，聯(lián)系患者為其安排二期種植手術時間。

3 討論

種植義齒以其固位好、咀嚼效率高、美觀舒適、不傷及健康鄰牙等優(yōu)點，已經(jīng)成為了人類的“第三副牙齒”。 隨著種植義齒技術的不斷發(fā)展成熟，種植義齒的適應證也在進一步擴大。但是臨床上也有相當一部分患者由于術區(qū)骨量不足，無法支持種植體一期植入，需要先進行骨增量手術。這不但延長了患者診療時間，還在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔。

PRF 應用于口腔種植的優(yōu)勢在于它完全取自自體，制備簡單，無免疫排斥反應，能顯著促進軟硬組織的修復再生[5]。 PRF 是一種合適的骨替換材料[6]，將其聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術， 可以減少昂貴的骨替代材料的使用量，減輕患者的費用負擔。 同時PRF 以碎片形式與移植材料混合時，它在移植組分間就充當了“生物連接器”的作用，以促進骨祖細胞向移植中心遷移[7]；此外，它所含的白細胞和各種細胞因子能抑制感染和炎性過程。

本組149 例PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術的成功，不僅依賴醫(yī)生精湛的技術，同時器械的準備、圍手術期的護理、PRF 的制備、 遵守手術操作原則和注意事項等，都是至關重要的。 而且建立醫(yī)患互信，對患者進行心理疏導和必要的人文關懷，也是確保手術成功的關鍵。術前良好的醫(yī)患溝通是保證手術順利進行的第一步， 尤其是采自體血制備PRF 這一環(huán)節(jié)， 醫(yī)護人員更要耐心做好解釋工作，讓患者及其家屬愿意接受這一術式。完善相應的實驗室檢查，了解患者是否服用過影響凝血功能的藥物，因為這會影響PRF 的成功制取。 由于PRF 的成功制備完全取決于血液采集和血樣轉(zhuǎn)移至離心機中的速度[5]。 因此，術中護理人員應快速采血、立即離心，確保PRF 的制備質(zhì)量。

總之，在圍手術期，護士應該積極主動參與手術，手術物品準備齊全，注意器械消毒保養(yǎng)，熟悉手術流程，默契配合醫(yī)生，對患者主動進行心理疏導和人文關懷，這些對手術療效和后期的種植成功具有積極的影響。

[1] 宿玉成. 現(xiàn)代口腔種植學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2004：207.

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[3] Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF)：a second-generation platelet concentrate. Part Ⅲ： leucocyte activation： a new feature for platelet concentrates[J]? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006,101(3)：e51-e55.

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