分級護理制度的實施現狀與發展趨勢

王顯柏，李 銳

(成都市第三人民醫院，四川 成都 610031)

分級護理制度的實施現狀與發展趨勢

王顯柏，李 銳

(成都市第三人民醫院，四川 成都 610031)

分級護理制度是醫療核心之一，在護理工作中起著非常重要的作用。該制度對每個級別的護理內容都作了規定，明確了分級護理制定標準，規范了各級護理工作內涵，強調了落實患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。該制度是各級醫院為患者提供相應級別護理的標準，也是護理人員為患者實施護理的重要依據，是指導和規范臨床護理人員為患者提供相應的臨床護理服務的指南。本文對護理分級的方式進行探討，為提高護理工作的標準化程度提供參考依據。

分級護理；醫療制度；進展

分級護理制度是醫療核心之一，在護理工作中起著非常重要的作用。該制度對每個級別的護理內容都作了明確的規定，明確了分級護理制定標準，規范了各級護理工作內涵，強調了落實患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。該制度是各級醫院為患者提供相應級別護理的標準，也是護理人員為患者實施護理的重要依據，是指導和規范臨床護理人員為患者提供相應的臨床護理服務的指南。本文通過查閱文獻，學習國內外分級護理的發展，結合《護理分級》行業標準具體實施過程中存在的一些問題，對護理分級的方式進行探討，為提高護理工作的標準化程度提供參考依據。

1 國外分級護理發展

1.1 美國 美國實施的分級護理，是將護理程序運用到護士排班和護士每班工作中。護理部根據患者病情輕重分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，并將每項護理操作所需的時間輸入電腦，經過計算得出每班所需護士人數并安排到科室[1]，保證了分級護理工作的合理安排與高效實施。

1.2 日本 日本實施的分級護理，是根據患者的病情嚴重程度將其分為A度、B度、C度，同時根據患者的生活自由度分為1級、2級、3級、4級。這兩個方面可組合為12個類別，分別為：A1～A4，B1～B4，C1～C4[2]，護理人員可視具體情況確定護理級別。

1.3 英國 英國沒有將護理明確分級，醫生根據病情定位危重、病重或一般3種類型，護士非常細致地做好護理評估、制定護理措施、健康教育，真正滿足患者各方面的需求。

2 我國分級護理的發展

我國分級護理制度創立于1954年，當時分為輕、中、重3級護理。實施這一制度后，患者安全和護理質量得到提高。1982年衛生部下發了衛醫字第10號《醫院工作制度》，其中在護理工作制度中明確規定，患者入院后，醫生應根據病情確定護理級別[1]。但在實施過程中發現僅單純以病情作為確定護理級別劃分的依據不夠充分，也不全面，沒有考慮患者的自理程度，不能完全滿足患者在住院過程中對護理的實際需求。

2009年衛生部頒布了《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》，明確由醫護人員根據患者病情和生活自理能力確定患者不同級別(特級、一級、二級、三級)護理，即確定患者的護理級別，既要考慮患者病情，還要考慮患者的生活自理能力，補充了將生活自理能力作為判斷患者護理級別的依據之一，完善了護理級別判斷依據。但在分級護理指導原則中，沒有提出患者生活自理能力(不需依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴)評定的方法和使用的評定標準。

2010年衛生部頒發了《住院患者基礎護理服務項目(試行)》，明確了各級(特級護理、一級護理、二級護理、三級護理)基礎護理的服務項目和技術要求，將一級護理基礎護理服務項目分為A類(患者生活不能自理)、B類(患者生活部分自理)，二級護理的基礎護理服務項目分為A類(患者生活部分自理)、B類(患者生活完全自理)。由于A類、B類仍然缺乏劃分患者自理能力的標準，在執行時效果不佳，需要補充和制定確定患者自理能力的技術標準。 在此情況下，國家衛生和計劃生育委員會批準成立護理標準專業委員會，負責組織制(修)訂護理標準專業框架體系，相關管理、服務行為、技術及評價的規范和標準。

2013年衛計委頒發了《護理分級》行業標準，并在2014年5月實施。該標準是在衛生行政規定或法律法規下的支撐性技術規定，為護士在臨床工作中實施護理提供了一個很好的指南。規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求，重點補充了自理能力分級的技術依據，明確規定了患者自理能力的評估依據及標準。護理分級重點規定的是，患者需要提供護理服務的等級標準，而分級護理重點規定了臨床護士要根據患者的護理級別，為患者提供相應的護理。護理分級是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別。以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級?！皠討B調整”應實施于患者住院期間，前提是必須結合患者病情和(或)自理能力綜合考慮，體現“動態”，無時間、頻率的限定，病情和(或)自理能力的任何一項變化需重新評估并及時調整護理級別。護理分級方法分為確定病情等級、確定自理能力、最后確定患者的護理分級(特級護理、一級護理、二級護理、三級護理)。采用Barthel指數評定量表評分，將自理能力分為重度依賴(總分≤40分，全部需要他人照顧)、中度依賴(總分41～60分，大部分需他人照顧)、輕度依賴(總分61～99分，少部分需他人照顧)和無需依賴(總分100分)4個等級。最后確定患者護理分級，將病情和自理能力共同作為判斷患者護理級別的依據，使分級護理在臨床上更具有可操作性。綜上所述，我國目前在對患者護理級別分類的行業標準中，需要在借鑒國際標準的基礎上，結合我國實際，進一步探討護理分級決策主體的方式，細化護理級別的分類等。

3 分級護理實施中存在的問題

3.1 護理級別決策主體缺乏醫護合作 《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》規定，護理級別的決策者是醫護人員，即醫師可以，護士也可以，但在具體實施中，目前，除北京協和醫院外，我國大部分醫院的護理級別由醫生決定，下達護理級別醫囑，護士根據醫囑執行相應級別的護理[3]。護士常常在對患者進行自理能力評估及患者變化時進行動態評估評分后，未及時告知醫生，醫護缺乏配合。羅彩鳳[4]調查顯示，80.1%的護士表示目前在臨床實際工作中仍然是醫生單獨決定護理級別，50.4%的情況下醫生在下達護理級別時從不與責任護士商量，表明醫生在決策護理級別時與護士缺乏溝通交流。另一方面，如果由護士單方面決策護理級別，由于護理專業的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷不全面、不充分甚至不正確的弊端，對病情的判斷不如醫生，醫生對護士決策護理分級的能力表示質疑[5]。醫療與護理是相輔相成、密不可分的兩門學科，因此，醫生或護士單方面決策分級護理存在諸多弊端。

3.2 醫護人員對護理級別存在認知差異 分級護理級別的界定，應從患者病情的嚴重程度和患者生活自理能力的等級兩個方面考慮，需要二者兼顧。由于醫護人員對患者關注的重點不同、對護理分級標準理解不同，常出現醫護間對護理級別的界定認識不一致，醫生常根據患者病情、潛在風險性確定護理級別，對患者的生活自理能力考慮較少，如心內科有的患者生活能夠自理，日常生活能力量表評分無需依賴，但有潛在危險性，醫生常開高一級護理級別，對一些長期臥床且生活不能自理的癱瘓患者，巴塞爾指數(Barthel index，BI)評分重度依賴，醫囑二級或三級護理級別，造成部分患者實際需求與護理標準不一致。而護士在實際執行過程中則是以患者的自主活動能力和當時的病情為主，分級護理措施實施不能到位，給護理工作及患者帶來了一些負面影響。

3.3 醫囑護理級別與患者所需護理級別不符 《護理分級》行業標準現已實施1年，在實際工作中有的醫院是把Barthel指數列入護理病歷，有的是在患者入院評估表中加上了Barthel指數評估表，在患者入院時做了一次Barthel指數評估，沒有進行動態評估，且沒有將患者Barthel指數評分結果告訴醫生，沒有做好醫護間的溝通協調，醫生也未對Barthel指數評分引起重視，存在部分患者護理級別與患者實際需求不符。如呼吸道大量咯血患者，經對癥治療后，臨床體征及實驗室檢查均無活動性出血時，病情穩定，未及時調低護理級別；乳房腫瘤擇期手術患者入院時護理級別二級或三級，手術后護理級別未進行更改，造成護理過度或不足。如何改變醫囑護理級別與患者所需護理級別不符？醫生必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況、過渡期間做好醫護間的溝通協調，護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態評估并主動與醫生做好溝通。胡成文等[6]研究結果顯示，生活不能自理的79例A級患者中有24.1%(19/79)是醫囑二級護理或三級護理，導致護理級別規定的要求與患者實際護理需求存在著較大的差距。護士為患者提供的護理難以滿足部分患者的實際需求。

4 分級護理制度的發展趨勢

4.1 針對分級護理決策主體現狀的研究 分級護理決策主體究竟是醫生或護士單獨決策護理級別好，還是醫護合作決策護理級別更能客觀、準確反映患者整體情況，這一問題已引起護理管理人員的高度重視。王旭梅等[7]運用層次分析法確定了分級護理的最佳決策主體，論證了護士下達分級護理的可行性。張譯文等[8]建議現階段護理分級的決策主體由醫生、護士共同承擔，醫生根據病情開具病情級別，護士根據自理能力開具自理能力級別，隨著護士自身能力的提高逐步過渡到決策主體由醫生、護士共同參與型向護士獨立決策型的轉變。

4.2 針對細化分級護理標準的研究 衛生部2010年印發《住院患者基礎護理服務項目(試行)》《基礎護理服務工作規范》《常用臨床護理技術服務規范》，將基礎護理服務項目按照特級護理、一級護理(A類、B類)、二級護理(A類、B類)、三級護理劃分，其服務項目包括晨間護理、晚間護理、對非禁食患者協助進食/水等8個方面，根據不同的護理級別，將《基礎護理服務項目》與BI評分、護理級別相結合，融入到分級護理中。武仁華等[9]在《住院患者基礎護理服務項目》(試行)的基礎上引入三級生活護理級別，用生活護理級別指導患者的基礎護理，彌補了護理級別中對患者生活自理能力的忽視。李小燕[10]在兒科住院患者醫囑護理級別的基礎上，細化患者的生活護理等級標準，將生活護理等級與醫囑護理級別相結合，探討細化分級護理的方法。實施對患者有針對性的不同護理，為患者提供符合疾病及個體需求的不同護理服務全過程，離不開對患者疾病、診療及個體變化過程的適時客觀評估。如對重要臟器切除術危重患者，護理更多關注的是患者生命體征的變化，有效循環建立、輸入液體的速度是否滿足醫生的要求、出入量的觀察、各種管道的護理、有效引流及引流的色、質、量、感染的預防等；而一個大面積燒傷的危重患者，護理更多針對性提供的是及時的情緒撫慰，水、電解質平衡的監測，選擇與確保營養供給的途徑，及時的疼痛評估與處置，早期感染的預防等。兩者間在為患者提供護理時，側重點是不同的，存在病情觀察、診療協助、功能訓練、飲食指導、?？谱o理及生活照護等不同的護理要求。

4.3 針對使用Barthel指數量表評定細則的探討 在護理分級標準中提出，用測量日常生活活動能力評定(activities of daily living，ADL)的Barthel指數得分，確定自理能力等級，但在實施過程中如何將BI評分與病情嚴重程度相結合來確定護理級別存在困惑，需要我們結合臨床實際學習理解BI指數量表評定細則項目，避免機械地使用BI指數評估表：當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€隨時可發生變化時，包括中大手術后1～3 d內的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。病情危重處于“急救治療及監護的患者”，僅病情一項可確定為特級護理；對部分年齡較輕的患者、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級；當患者病情趨于穩定仍需觀察時，級別調整需要謹慎，應客觀評估患者的自理能力；對病情穩定的特殊群體，患者的自理能力是患者護理分級的重要依據，患阿爾茨海默病生命指征均平穩但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。

4.4 針對分級護理決策護士資質和分級護理培訓體系的探討 目前我國大多數醫院還未試行由護士決策護理級別，關于其培訓領域的研究較少，尚無科學的、規范的分級護理培訓[11]。醫院對醫護人員進行分級護理制度和護理分級標準的培訓，有的是護士長利用醫護人員晨交班時間組織學習。韓世范等[12]運用德爾菲法確定了分級護理決策護士的資質評定及培訓大綱，被訪談者一致認為制定護理級別的護理人員均需要接受系統的培訓與考核。決策護士應具有主管護師職稱資格、護理本科學歷且有5年臨床工作經驗或是護理碩士學歷且有3年的臨床工作經驗。

縱觀國內外分級護理現狀，分級護理的發展需要借鑒先進的分級護理管理模式，結合我國臨床實踐經驗，規范實施分級護理。護理分級標準的頒布是對護理專業的發展與促進，是護理專業發展的重要技術基礎。在實施過程中進一步細化和規范分級護理決策主體的決策權限，使分級護理決策更具可操作性，不斷學習、掌握、運用BI的評分方法，根據BI的評分和病情等級，制定護理級別，實施對患者有針對性的護理，實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理，以滿足患者的真正護理需求，體現護士的價值和專業性，對護理分級標準進行不斷的探索和修改，并可探索“護理分級”信息化管理 。

[1]郭燕紅.分級護理標準制定的背景和意義[J].中國護理管理，2012，12(11)：5-6.

[2]何華英，尹世玉，王玫，等.不同護理級別及自理能力老年患者基礎護理服務需求與滿足狀況調查[J].護理學雜志，2012，27(5)：21-22.

[3]韓世范，樊建楠.北京協和醫院分級護理制度考察報告[J].全科護理，2012，10(8)：673-674.

[4]羅彩鳳，呂妃，張敏.護士對現行分級護理制度構成主體的評價[J].中國實用護理雜志，2014，30(24)：11-13.

[5]韓世范，王旭梅.護士參與分級護理決策的深度訪談[J].全科護理，2008，6(8)：719-720.

[6]胡成文，薛寧寧，鄧小山，等.貼合住院患者生活護理需求的護理級別分類方法探討[J].護理學報，2012，19(7)：60-63.

[7]王旭梅，韓世范.護士下達分級護理護囑的可行性研究進展[J].護理研究，2008，22(4)：292-293.

[8]張譯文，陳湘玉.不同護理分級標準的臨床應用現狀調查[J].護理研究，2014，28(32)：4028-4030.

[9]武仁華，袁麗.用生活護理級別指導住院患者的基礎護理[J].華西醫學，2013，28(4)：589-592.

[10]李小燕.兒科病人細化分級護理方法探討[J].中國護理管理，2012，12(9)：88-90.

[11]韓世范，張倩，程金蓮，等.分級護理決策護士的資質評定和培訓提綱制訂的研究[J].護理研究，2010，24(25)：2257-2263.

[12]張倩，韓世范，程金蓮，等.應用特爾菲法制訂分級護理決策護士培訓提綱的研究[J].全科護理，2010，8(19)：1693-1695.

李銳，1764598525@qq.com

R47 <[文獻標志碼]A class="emphasis_bold">[文獻標志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029[文獻標志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1717.026.html

2015-04-07)