腹部臟器損傷的超聲診斷及對其漏誤診的分析

馮 濤

廣東省陽山縣人民醫院功能科，廣東陽山 513100

多數腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷，如果伴有腹腔實質性臟器、空腔性臟器或大血管損傷，可因大出血而導致死亡；空腔性臟器受損傷破裂時，可因發生嚴重的腹腔感染而威脅生命。腹部臟器損傷早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低腹部創傷死亡的關鍵。腹部臟器損傷是臨床上很常見的突發性疾病，絕大部內臟損傷需早期手術治療，如不能及時準確診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重后果[1]。超聲檢查是一種性價比高、安全、方便的檢查方法，應用于腹部臟器損傷的診斷，通過多角度、多體位的超聲掃查，有望對腹部臟器損傷的患者做出及時、準確的診斷，及時讓臨床醫生明確診斷和制定治療方案[2]。本研究具體探討了超聲檢查對于腹部臟器損傷診斷的價值，并對漏誤診病例進行了總結與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2009 年1 月～2014 年5 月間，因可疑腹部臟器損傷后到本院就診，經過超聲首診后，再行增強CT、最終手術結果確診為腹部臟器損傷的46例患者資料，年齡10 ～49 歲，平均（32.3±2.0）歲，其中男37 例，女9 例，交通事故38 例，高處墜落5例，勞動意外3 例。

1.2 儀器與方法

可疑腹部臟器損傷的患者到醫院就診，首診行超聲檢查。采用日立HI VISION Preirus（二郎神）彩色多譜勒超聲診斷儀，經凸陣探頭，頻率3.5MHz。由具有15 年以上超聲工作經驗的醫師，并充分保護患者的知情權和隱私權。檢查方法：通過移動探頭進行多角度、多體位進行掃查；超聲診斷標準：超聲檢查后，再行CT 檢查、最終經手術治療。長期以來，在診斷方面對于創傷患者進行增強CT 檢查是國際上比較認可的影像學診斷模式[3]。增強CT在臨床上的應用不僅可以清晰地顯示損傷的嚴重性，還能夠測量出具體損傷范圍[4]。同時，在臨床工作中，我們也要注意到增強CT 存在誤漏診的不足之處。本研究通過手術治療結果作為 “金標準”[5]，分析首診超聲診斷準確率及漏誤診率的相關因素。

2 結果

超 聲 診 斷 準 確38 例（38/46），漏 誤 診8 例（8/46）。CT 診 斷 準 確39 例（39/44），漏 誤 診5 例（5/44）。兩種檢查所得到數據進行統計學分析，經x2檢驗，認為差異不存在統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

腹部臟器損傷常見于交通、生產和生活事故，患者常合并多臟器受損，出現腹部臟器血腫 、破裂等危機癥狀， 甚至危害患者生命安全。國內學者謝崗等[6]報道，從2003 ～2007 年，由于交通事故而引起上腹部外傷或死亡的人數達到63.7%，并且非交通事故創傷或或死亡的人數達到37.3%。腹部臟器損傷對人類的損害是顯而易見的，臨床醫生應給予高度的重視，但由于腹部閉合性損傷患者多無明顯外傷，從而掩蓋了病史和體征，使其診斷不易明確。因此，采用合理準確的方法對腹部臟器損傷進行早期準確的診斷，對降低患者的死亡率、減少并發癥的發病率以及患者的盡快康復是十分必要的。

3.1 對超聲檢查準確診斷的分析

超聲檢查對于腹部臟器損傷的診斷有較高的準確率[7]，腹部臟器損傷包括實質性臟器損傷和空腔性性臟器損傷。從本組結果可看出 ，超聲對實質性臟器，如脾臟、肝臟、腎臟的損傷診斷符合率較高。究其原因，主要是脾臟、肝臟、腎臟在腹腔內位置較為固定，距離體表淺，移動度較小的實質性臟器，無疑為超聲檢查提供了良好的透聲基礎。脾臟是腹部閉合性外傷的超聲、CT 檢查重點。文獻報道，脾破裂約占腹部閉合性外傷的26%[8]。同時，做好懷疑有脾臟損傷患者的超聲隨時的復診。

3.2 腹部閉合性損傷的聲像圖特征

肝、脾、腎等實質性臟器損傷的患者以破裂處疼痛最為明顯，超聲表現為受損臟器腫大，包膜不完整，實質內如有新鮮出血時回聲增強，出血較久后則表現為實質內低及混合性回聲，邊界不清.形態不規則。另外，腹腔內可見有液性回聲區。當內出血量較少的時，就會在盆腔內見帶狀液性回聲區。當內出血量較多的時，就會在肝腎、脾腎間隙見帶狀液性回聲。見圖1。

空腔性臟器的損傷超聲檢查很難確切定位，但可以顯示較豐富的間接征象，如膈下游離氣體，受損臟器所在部位附近出現不規則的無回聲區，胃腸蠕動減弱或消失等。超過24h 后破裂的腸管周圍有大網膜包裹的包塊存在。而膀胱破裂主要表現為膀胱壁連續中斷，各層組織回聲模糊，膀胱周圍可見不規則液性暗區。偶可見膀胱內血凝塊回聲。對于膀胱充盈尚可的患者，用探頭輕壓膀胱區，有時可見膀胱內的尿液向腹腔流動形成的“涌泉狀”回聲[9]。本文的結果也證明了這點，出血量較少時應重點觀察肝腎間隙、脾腎間隙或患者的盆腔。出血量較多時，則可在腸間隙出現游離性液性暗區，甚至隱約可見腸道漂浮于游離性液性暗區當中。

圖1 黃某，男，55 歲，脾臟增大，輪廓顯示不清，包膜不完整。脾臟內見明顯不均勻回聲區。脾下緣見有一范圍：2.8cm×2.3cm 液性回聲區，邊界欠清，形態不規則。肝腎、脾腎間隙均見有液性回聲區，肝腎間隙見有深：2.0cm 液性回聲區。手術證實：脾破裂，腹腔大量出血

3.3 對超聲檢查漏誤診的分析

本組資料中超聲檢查誤診8 例，其中1 例肝破裂損傷小且位于右膈頂部，受肺部氣體干擾，未能顯示肝損傷聲像圖改變，在腹腔內探及少量積液，脾臟增大，脾內側面切跡處似包膜不連續而誤診為脾破裂；1 例腸破裂在上腹部探及大范圍的低回聲誤診為胰腺炎；1 例腸破裂在下腹部至盆腔探及低至等回聲11.0cm×10.7cm×9.3cm 誤診為腹膜后巨大血腫。多臟器損傷漏診7 例，單臟器損傷漏診3 例，其中肝損傷1 例；脾損傷1 例；腎損傷1 例。子宮損傷1 例；胃腸破裂4 例。超聲檢查漏診原因主要有：

（1）局部疼痛使患者體位限制，給超聲全面掃查帶來一定困難。

（2）破裂處位置隱蔽且損傷較輕，破裂口較小，與破裂口周圍正常組織回聲區別不大，超聲不易顯示。本文收集一名遭遇交通事故足月孕婦，超聲掃查：脾輪廓顯示尚清，脾臟大小正常，脾輪廓連續性隱約見有中斷。脾臟內未見明顯液性或混合性回聲區。在左結腸旁溝，肝腎間隙見有大范圍液性暗區[10]。妊娠的子宮及受增大子宮影響而移位胃腸道顯示不清。肝，胰、雙腎回聲均未見明顯異常。見圖2、3、4。

圖2 脾臟破裂聲像圖。肝腎間隙見帶狀液性回聲區

圖3 脾臟破裂聲像圖。脾輪廓顯示尚清，輪廓線隱約見有中斷回聲，脾內回聲尚均，內未見有明顯液性或混合性回聲區

圖4 術后4d 后復查，脾周見有液性回聲區。圖2、3、4 均是同一患者，胡XX，女，22 歲。手術證實：脾破裂，子宮不全破裂，腹腔大量出血

（3）超聲顯像明顯不足之處是受損臟器及其周圍有氣體干擾，讓超聲顯像模糊，本組漏診患者大部分是胃腸道損傷。

（4）超聲醫生滿足于發現一個臟器損傷的診斷而忽略其他臟器檢查。

（5）部分脾臟、胰腺損傷的患者會出現延遲性脾破裂，常在外傷后數天或兩周間出現，而在外傷的當時，超聲檢查無異常發現[11]。換言之，患者腹部臟器損傷病程演變有快慢問題，也會影響超聲對病灶的發現。如本文中有一個脾破裂的患者，第一次超聲檢查時，脾臟大小正常，輪廓尚清，無明顯連續線中斷；脾內回聲尚均勻，內未見明顯液性或混合性回聲區。脾臟周圍未見明顯液性或混合性回聲區[12]。患者4d 后復診，超聲掃查：脾臟增大，脾臟輪廓欠清，包膜膜有中斷回聲，脾內見有混合性回聲區，其邊界欠清，形態不規則。脾周見液性回聲區。見圖5。

圖5 王XX，男，51 歲，超聲復查：脾輪廓部分顯示不清，脾內回聲不均，內見有一范圍：3.5cm×3.0cm 混合性回聲區，邊界尚清，形態不規則的。脾包膜下見有一形態不規則的液性回聲區，肝腎間隙見有寬：1.2C 帶狀液性回聲區。手術證實：脾破裂，腹腔大量出血

因此，超聲檢查應盡量多方位、多角度全面檢查，才能充分顯示微小損傷病變，同時結合臨床體征、CT 及實驗室等檢查，進行綜合分析判斷，必要時隨診動態超聲檢查，以避免誤、漏診的發生。

3.4 超聲報告書寫中要注意的細節問題

超聲醫生在書寫有關腹部臟器損傷患者的超聲報告書時，一定要注意醫學述語的規范使用和文字修辭的表達，超聲醫生在臨床工作中應當樹立多做少寫的理念，即是對有可能損傷的臟器遵循超聲檢查技術操作規范多切面，多體位掃查。書寫報告時，應當抓住特征性聲像圖描述，做到位詳略得當。不要在超聲報告中使用醫學述語不規范，甚至醫生主觀臆斷文字修辭的表達。超聲報告書有可能因經不起推敲而牽涉醫療糾紛，涉及到超聲醫學的醫療糾紛例子不少，教訓是極為深刻的。同時，在日常超聲臨床中，超聲的聲像圖清晰度與受傷的程度、檢查的時間、患者進食情況，患者的體型、檢查時呼吸狀態有密切相關。超聲報告一般要把患者受傷的病因，受傷到超聲室就診的時間，患者進食情況，超聲檢查時患者呼吸狀態及體型均寫入報告里，以供必要時使用。超聲描述：一般要包括臟器的大小，形態，包膜是否連續，包膜下有無異常回聲，臟器內是否回聲均勻，有無液性或混合性回聲光團，肝腎間隙，脾腎間隙，腹腔內有無液性回聲區。膈下有無游離氣體，胃腸蠕動減弱或消失等。超聲提示，多用考慮、擬、建議進一步檢查，建議采用追蹤復查等規范的醫學述語和準確文字修辭表述。

3.5 加強超聲新技術的臨床上的應用和推廣，不斷提高超聲醫學在臨床治療地位

通過對腹部臟器損傷的超聲和CT 診斷及比較其診斷各種情況的回顧性研究發現，無論超聲檢查還是CT 檢查對腹部臟器損傷診斷都有不盡人意之處，而二者的有機結合診斷則可以使其揚長避短，發揮各自的優勢[13]。超聲檢查結果的準確性高低往往受操作醫生、儀器性能及受患者當時狀況等多種因素影響，使其診斷腹部臟器的損傷確切部位，范圍等敏感性較低，遜色于腹部增強CT，并且超聲檢查常常低估了腹部臟器的損傷程度。為了讓超聲檢查走出這些困惑，目前超聲醫師使用了超聲造影技術，通過造影進一步了解臟器的微循環的血流灌注情況增強損傷病灶與正常組織回聲的對比，使損傷臟器的確切部位、范圍、邊界顯示更清晰，從而準確地發現損傷部位及損傷程度[14]。另外，隨著超聲技術的不斷進步，尤其超聲造影打破常規超聲局限，對于腹部實質性臟器創傷的急救的診斷和治療有明顯的優勢。超聲引導介入治療有快速、簡便、實時、非侵襲性的優點，是目前較前沿的非手術對滲血臟器損傷部位進行注入止血藥物，從而達到不用外科手術實現止血功效[15-16]。

總之，超聲在對腹部臟器的損傷患者的臨床檢查、治療和療效觀察中具有很高的應用價值， 是一種方便、快捷、準確的腹部損傷診斷輔助檢查和治療方法。

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