超細經鼻胃鏡在食管狹窄擴張以及食管內支架治療中的應用效果

林 昱 邱喜文 陳澤庭 李碧芬 陳搏拉

廣東省普寧華僑醫院消化內科，廣東普寧 515300

食管狹窄（esophagus stenosis）包括兩種類型：先天性狹窄[1]、后天性狹窄[2]，在患者狹窄位置的上方會伴有食管擴張、肥厚，前者多在年幼時期發病，而后者從臨床來說可能是由多種原因引起的，例如手術后瘢痕狹窄等，該病需要手術方法治療[3-4]。本研究主要選擇2011 年8 月～2014 年7 月我院收治的40 例食管狹窄患者為研究對象，這些患者的食管狹窄是由不同原因引起的，經超細經鼻胃鏡檢查對其進行擴張，并進行金屬支架治療，取得了較好的效果，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇我院在2011 年8 月～2014年7 月收治的40 例食管狹窄患者為研究對象。男28 例，女12 例；患者年齡在49 ～84 歲之間，平均（61.2±3.8）歲；食管癌術后患者共有20 例，賁門癌術后患者共有16 例，食道癌晚期患者共有4 例；患者術后均出現了不同程度的吞咽困難，時間在術后的3 ～11 個月，共有15 例患者在11 個月以上。在所有患者中，共有19 例患者發生了術后瘢痕性狹窄，共有6 例患者出現了術后癌癥復發。將鼻胃鏡插入，對狹窄段內徑進行測量，得到的結果為內徑均小于7.0mm。對患者的吞咽困難程度的分級標準為[1]：正常飲食為0 級，可以進軟飲食為Ⅰ級，可以進半流食為Ⅱ級，可以進流食為Ⅲ級，完全不能進食為Ⅳ級，本次研究中沒有0 級和Ⅰ級，3 例Ⅱ級，31 例Ⅲ級，6 例為完全不能進食者。5 例狹窄部位位于上段，32 例位于中段，3 例位于下段。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 患者在進行超細經鼻胃鏡檢查之前應該禁食至少6h 以上。檢查中應常規對患者進行心電監護，在手術之前應就有無相關病史問題對患者及家屬進行詢問，常規在患者鼻腔及咽喉部以丁卡因及利多卡因膠漿行局部麻醉，用潤滑劑將胃鏡先端及鏡身進行擦拭，胃鏡由患者外鼻孔插入，一旦接近中鼻甲時，應沿著中鼻道慢慢深入，一直到食管腔中[5]。

1.2.2 食管狹窄擴張 所有患者均給予擴張治療。完成經鼻檢查、胃鏡經口檢查后，經過內鏡檢查，假如能夠通過狹窄位，則可觀察狹窄處上端和下端位，間距是病變長度，然后繼續插鏡進入至胃后，插導絲進入患者胃部。假如狹窄處出現嚴重狹窄，內鏡無法直接通過的患者，應該先插入導絲后，內鏡再循導絲穿過；對于部分仍然無法順利通過者，將5.0mm 直徑探條擴張之后再行進鏡。

1.2.3 食管內支架的放置 采取超細胃鏡置入金屬內支架，在手術過程中，預擴張狹窄段，并留置導絲在口腔外，根據食管X 線片得到狹窄位長度而選擇內支架長度。完成支架、推送器的選擇后，在推送器外（支架最上緣位）作一外標記。通過導絲慢慢地將支架推送器插入至狹窄段位置，超細內鏡經鼻腔慢慢地插入食管，并在狹窄近端處停留，內鏡直視下，于推送器支架上緣處標記移動至狹窄上緣大約2cm 處，依據常規方法固定內套管，慢慢地拉回外套管，再開始釋放支架。通過內鏡檢查支架位置、支架遠端處。手術結束后2h，可以進食一些溫流質食物，常規使用適量抗生素治療3d，防止因食管黏膜破裂而出現感染癥狀。

2 結果

2.1 胃鏡通過狹窄處的觀察

40 例患者中共有20 例患者狹窄內徑≥6.0mm，均可直接通過狹窄段；另外20 例患者內徑在5.0mm 和6.0mm 之間，其中12 例患者可以勉強通過，8 例患者可以循導絲緩慢進境通過。見表1。

表1 胃鏡通過狹窄處的觀察

2.2 支架置入情況觀察

支架置入均一次性成功，成功率為100%。支架置入后，最狹窄處內徑由（4.8±0.9）mm，擴張至（11.8±2.1）mm。

2.3 術后并發癥的觀察

手術后，40 例患者均有胸骨后疼痛、撕裂出血、患者咽喉部存在疼痛感和異物感，于術后3 ～7d得到緩解。1 例在支架治療后1 個月，于支架下緣約3cm 位置再次形成食管-氣管瘺，再次進行支架治療，患者存活10 個月。

3 討論

3.1 超細經鼻胃鏡的優點分析

超細胃鏡現階段已經在我國得到了廣泛的使用，并且取得了良好的應用效果，其具有以下幾個優點：（1）細：超細胃鏡直徑長度約為5.0mm，而傳統普通胃鏡直徑約10mm，因為鏡身本身非常纖細，在眾多食管狹窄患者中，超細胃鏡檢查具有非常重要的意義[6-7]；（2）軟（鏡體柔軟）：與傳統普通胃鏡相比，超細胃鏡鏡體柔軟，像一根粗面條，鏡身非常纖細，還可以通過鼻腔進鏡，患者的恐懼心理因此得到了有效消除，該項技術在使用過程中患者幾乎是沒有痛苦的，在臨床上的應用受到了患者和醫生的廣泛歡迎，尤其適用于精神高度緊張患者、老年體弱或者心肺疾病患者、食管和咽喉部良惡性狹窄患者以及異物卡在食道內的幼兒患者[8]；（3）真（圖像清晰逼真）：超細胃鏡采用的的最新數碼成像技術，能夠清晰地反映檢查部位情況，為準確診斷提供有力的保障[8]；（4）少：即危險少、痛苦少和并發癥少，有助于降低患者不適感，降低診斷危險系數，提高診斷安全性，適合于兒童、年老體弱等患者[9]；（5）高：診斷準確性高，對于一些病因診斷不明的患者，超細胃鏡的使用可以順利通過狹窄段，對病變長度、病變累及周邊情況等可以進行直接的觀察，同時還可以對患者是否存在胃及十二指腸等異常進行初步判斷，并可以對上消化道多部位進行病理檢查；因為超細胃鏡本身非常纖細，在超細胃鏡的引導之下，導絲可以在狹窄部位順利通過，在此基礎上選擇直徑適合的擴張條進行擴張，可以順利插入食管與咽部，并且狹窄上方食管腔中還有足夠的回旋余地和足夠的進退空間[9]。

3.2 超細經鼻胃鏡在食管狹窄擴張及支架治療中的應用分析

在臨床上，食管金屬支架植入術是治療良惡性食管狹窄的一種內鏡技術，它對因局部轉移、浸潤等原因造成的嚴重合并癥來說是一種經常使用的姑息性治療方法[10-11]。從臨床上來說，普通內鏡植入支架技術的使用是非常廣泛的，與傳統方法相比，這種技術經內鏡對食管進行監視，二者之間并不存在明顯的區別，但是在支架的釋放過程中，食管金屬支架植入術采取經鼻腔插入的超細內鏡對其監視，超細內鏡具有容易通過消化道狹窄段等特點，這一特點得到充分發揮，金屬支架的置入在這種技術的幫助下邊顯得更加方便和簡單，操作過程中不需要事前進行處理[12]，患者X 線和內鏡醫生的暴露得到了避免。

傳統胃鏡的直徑大約為10mm，一般來說都是經口腔進行檢查的，患者舌根與鏡身接觸很容易出現咽反射，患者容易出現躁動、嗆咳等不適反應，此外，還會出現機體心動過速心律失常等應激性反應，患者對檢查的依從性比較低。超細胃鏡的鏡身直徑大約為5mm，常規胃鏡的基本功能都得到了保留，在狹小的鼻腔內就可以完成檢查，進入消化道的過程不再像以前那么難受，也很少有咽反射出現[13-14]。

常規經鼻胃鏡檢查緩和經常會出現咽反射，進而感到惡心嘔吐、躁動、嗆咳等不適反應，還會出現血壓增高、心律失常等應激性反應，在這種情況下，患者一般不會愿意再次接受檢查。而傳統無痛胃鏡檢查雖然術前對鎮靜麻醉劑的使用可以使患者對上消化道內鏡檢查的耐受性得到增加，但鎮靜劑得到使用之后，還要經過幾個小時才能完全恢復到工作狀態中，此外，一些并發癥和麻醉意外也非常容易出現。將檢查鏡身經鼻插入，插入過程中不經過舌根就可以達到食管和胃，患者的咽反射得到了減少，惡心嘔吐等不適反應得到了有效避免，不需要對患者進行麻醉就能得到很好的耐受度。對內鏡下行食管賁門部狹窄擴張進行治療以及金屬內支架置放術都可以在上述患者中應用，對其癥狀的改善具有非常良好的效果，使患者的生活質量得到有效提高[15-16]。本次研究中的患者均獲得了顯著的療效，患者的手術成功依從性得到了明顯的提高。

以前此項操作一般都是在X 線下進行的，但是近年來均在胃鏡下進行，其安全性已經得到了一致認可。普通胃鏡擴張過程中，鏡身經過狹窄段時非常困難，因為在穿過的過程中導絲會出現誤插或盲插，而且在盲插過程過程中需要進行反復的試插，很容易會造成假道。超細胃鏡的外徑與普通胃鏡相比要小很多，可以順利通過食管賁門部，使盲插導絲過程中的不良結果得到有效避免。

[1] 焦健方.1 例先天性食管狹窄患兒的圍術期護理[J].全科護理，2015，4（3）：284-285.

[2] 尹傳高，汪松，王昶，等.球囊擴張成形術在小兒食管狹窄中的應用[J].介入放射學雜志，2014，23（12）：1083-1088.

[3] Atsumi，K.，Shioyama，Y.，Arimura，H.et al.Esophageal stenosis associated with tumor regression in radiotherapy for esophageal cancer： Frequency and prediction[J].International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2012，82（5）：1973-1980.

[4] 仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細胃鏡在食管支架置入術中的應用[J].交通醫學，2010，12（1）：59-61.

[5] 杜志強，鄭玉梅，楊小東，等.經鼻胃鏡在食管狹窄擴張和支架治療中的應用[J].華西醫學，2010，17（10）：1792-1794.

[6] 李德民，衛雙蓮，趙秋，等.經超細胃鏡放置食管金屬支架治療食管惡性狹窄的療效分析[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（2）：109-110.

[7] 高宏.超細胃鏡在臨床中的應用體會[J].吉林醫學，2014，35（5）：1039-1040.

[8] 李婭，顏綦先，曹燕，等.超細經鼻胃鏡在硬化治療食管靜脈曲張并發吸入性肺炎中的應用[J].護士進修雜志，2012，25（8）：747-748.

[9] 林凡霞.經鼻超細電子胃鏡檢查的護理[J].中國實用醫藥，2014，12（27）：211-212.

[10] 任開祥，王利明，顧宇.胃鏡直視下食管擴張及置內支架在食管、賁門術后狹窄和晚期食管癌治療中的應用[J].淮海醫藥，2012，26（2）：127-128.

[11] Oida，T.，Mimatsu，K.，Kano，H.，et al.Double stents：Airway stenting after esophageal-stent implantation for esophageal cancer[J].Hepato-gastroenterology，2011，58（112）：1985-1988.

[12] 李練，劉倩雯.超細經鼻胃鏡下放置營養管的護理配合及療效分析[J].全科護理，2014，12（4）：332-333.

[13] 白成，戴林，李愛萍，等.超細胃鏡引導下放置經鼻腸梗阻導管治療腸梗阻26 例[J].中華消化內鏡雜志，2011，28（11）：646-647.

[14] 原麗莉，劉麗萍，畢淑娟，等.鼻胃鏡在上消化道狹窄中的應用[J].中國藥物與臨床，2011，15（5）：570-571.

[15] 陳幼祥，呂農華，徐萍，等.急診胃鏡下結扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血120 例分析[J].國際醫藥衛生導報，2014，2（1）：12-14.

[16] 游柳生，陳長旦，余崢.電子氣管鏡用于食管嚴重狹窄支架置入的效果觀察[J].中國醫學創新，2014,11（28）：40-42.