超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效

曾俊華 馬篤軍 余 闐

深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518033

臂叢神經(jīng)阻滯入路多樣，其中肌間溝入路已廣泛用于上肢手術(shù)。由于臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復雜、周圍重要組織較多，在臨床穿刺定位過程中給醫(yī)患帶來了巨大的壓力。傳統(tǒng)解剖定位阻滯方法盡管操作簡便，但缺乏統(tǒng)一量化操作規(guī)范以及存在手術(shù)患者個體差異情況，屬于盲探式操作，容易損傷神經(jīng)并神經(jīng)阻滯常不全，甚至產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥等[1]。因此，本研究利用超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院臨床研究倫理與道德委員會的批準，共納入2013 年6 月～2014 年6 月資料完整的ASA 為Ⅰ～Ⅱ級上肢手術(shù)患者90 例，所有患者均簽署了知情同意書，其中年齡18 ～60 歲，體重40 ～75kg，無上肢運動、感覺異常，無肌間溝入路禁忌。將所有符合要求病例按照先后就診順序根據(jù)隨機數(shù)字表方法分為超聲組（A 組，n=30）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（B 組，n=30）、傳統(tǒng)組（C組，n=30）。三組患者基線情況差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30min 肌注苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020532）0.1mg、阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，H50020046）0.5mg。進入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測生命體征（Bp、ECG、SpO2、R、R）?；颊咂脚P位，雙肩放松，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，手臂放置于體側(cè)。三組患者按照下述方法注入0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，H20100106）30mL/例。

A 組：采用美國Terason T3000 便攜式超聲系統(tǒng)（5 ～14MHz，HL5-A 探頭）對肌間溝臂叢神經(jīng)進行掃描，涂抹耦合劑后移動超聲探頭在前斜角肌的外下方找到類圓形低回聲目標神經(jīng)干后，在超聲實時可視圖像導航下將已經(jīng)安裝好的7 號注射穿刺針頭從超聲探頭外側(cè)進針，沿臂叢后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng)，確認無誤后注入1/2 左右局麻藥，用超聲觀察局麻藥對神經(jīng)束浸潤情況，使局麻藥盡量包繞在神經(jīng)束周圍擴散。實時調(diào)整進針角度及深度，再將針尖從臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)，照前法注入剩余局麻藥。

B 組：同上述方法用超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)后，常規(guī)消毒，將Stimuplex SB8-HNS12 神經(jīng)刺激儀22 號刺激針在超聲引導下刺入皮膚，當針尖接近目標神經(jīng)叢時以1 ～2Hz 的頻率、1.0mA 的輸出電流刺激神經(jīng)，觀察患者相應上肢、肩部肌群收縮運動情況。當電流逐漸調(diào)為0.3mA 時仍有持續(xù)的肌肉收縮運動時，回抽與延長管相連的注射器無血液后，可先注入1 ～2mL 局麻藥作為嘗試量，并逐漸增加電流至1.0mA 觀察上肢的運動反應，若確定無反應，說明阻滯成功，可將剩余局麻藥物按照上述方法依次注射完畢。

C 組：辨清前、中斜角肌間隙后，將7 號注射針在頸6 水平垂直向皮膚內(nèi)刺入，并逐漸往腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸，并詢問患者有異感，將枕頭固定，回抽無血液或腦脊液后，直接注入局麻藥物。

由另一麻醉醫(yī)師監(jiān)測上述三組患者各項指標，術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，可輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若仍難以對目標神經(jīng)阻滯完全，則改為全麻。

1.3 觀察指標

操作時間：穿刺針穿刺開始至局麻藥物注射完期間。

痛覺阻滯效應[2]：注藥15min、30min 后，以針刺法評估正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺，記錄阻滯起效時間，以痛覺消失為阻滯完善，記錄阻滯完善時間、阻滯完善率。

運動阻滯程度[3]：于注藥后15、30min 采用Bromage 改良法評估運動阻滯：0 級，無運動阻滯；1 級，感上肢沉重；2 級，不能抬起上肢；3 級，不能屈肘；4 級，不能屈腕；5 級，不能活動手指。

麻醉效果評價：優(yōu)，手術(shù)時完全無痛；良，手術(shù)時輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差，手術(shù)時劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻藥或輔助大劑量鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。

不良反應：記錄麻醉過程中各種相關(guān)不良反應和并發(fā)癥。

表1 三組患者基線情況比較

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應時間的比較（，min）

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯效應時間的比較（，min）

注：完全隨機設計資料方差分析，三組阻滯起效時間比較，F(xiàn)=64.781，▲P ＜0.05；三組阻滯完善時間比較，F(xiàn)=59.738，*P ＜0.05

組別 觀察指標 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 合計A組 阻滯起效時間 6.1±1.9 4.1±1.4 8.0±1.9 5.2±1.5 8.7±3.1 32.3±1.4▲阻滯完善時間 17.3±3.2 11.5±3.8 18.9±4.2 13.6±2.8 18.1±3.2 79.7±4.1*B組 阻滯起效時間 4.8±1.3 3.2±1.0 5.1±1.2 3.4±1.2 3.9±2.7 20.9±1.5▲阻滯完善時間 12.2±2.1 6.9±3.1 13.2±3.5 9.1±1.3 12.1±2.4 53.2±1.1*C組 阻滯起效時間 9.8±2.5 6.7±2.4 11.1±3.2 8.4±2.9 12.8±3.4 48.5±2.7▲阻滯完善時間 23.1±5.7 13.9±5.0 23.2±6.3 19.9±5.1 24.2±4.7 104.5±4.7*

表3 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯完善率的比較[n（%）]

表4 三組患者運動阻滯效應的比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 操作情況

三組患者均按照計劃完成麻醉。A 組操作時間2.0 ～7.5min，平均（4.7±0.9）min；B 組操作時間1.0 ～6.5min，平均（3.5±0.7）min；C 組操作時間2.0 ～13.5min，平均（6.8±4.7）min，出現(xiàn)2 例聲音嘶啞，3 例誤穿血管，1 例血腫。A 組與B 組操作時間相比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.17，P＜0.05），C 組與A 組、B 組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（F=77.23，P ＜0.01）。

2.2 痛覺阻滯效應

A 組與B 組阻滯起效時間、阻滯完善時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），C 組與A 組、B 組阻滯起效時間、阻滯完善時間比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），A 組、B 組、C 組阻滯完善率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2 ～3。

2.3 運動阻滯程度

注藥后15min，三組運動阻滯程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），同樣A 與B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；30min 后，A 組與B 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C 組與A、B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其中與A、B 組中3 級、4 級、5 級比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表4。

2.4 麻醉效果評價

麻醉效果評定：A 組優(yōu)秀24 例（80.00%），良好6 例（20.00%），優(yōu)良率達100.00%；B 組優(yōu)秀29 例（96.67%），良 好1 例（3.33%），優(yōu) 良 率為100.00%；C 組優(yōu)秀19 例（63.33%），良好3 例（10.00%），優(yōu)良率達73.33%。A、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），A、B組麻醉優(yōu)良率一致，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)由頸5 ～8 神經(jīng)腹支、大部分胸1 神經(jīng)前支、部分頸4 神經(jīng)和胸2 神經(jīng)組成，圍繞腋動脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，三束呈扇形主要發(fā)出肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)，是支配上肢感覺和運動的周圍神經(jīng)叢[2]。臂叢神經(jīng)阻滯入路常見有肌間溝和腋路，取肌間溝神經(jīng)阻滯對上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好，而尺神經(jīng)阻滯起效遲、不完全，腋路臂叢阻滯時尺側(cè)阻滯好，而肌皮神經(jīng)常不能阻滯，在臨床實際操作中仍以肌間溝法為主[4]。其定位方法目前以傳統(tǒng)解剖定位行上肢手術(shù)麻醉為多見，因為其不需要超聲等輔助設備支持，只是根據(jù)觸摸體表解剖標志進行操作，因而快捷簡便，但此操作過于盲目和主觀，其麻醉療效與臨床經(jīng)驗和患者個體差異存在密切關(guān)系[5]。因為僅僅依靠體表解剖標志去定位，穿刺過程中難免會損傷周圍神經(jīng)、血管，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒性反應，如口舌發(fā)麻、霍納綜合征、頭暈痛、聽力障礙等中樞神經(jīng)中毒癥狀，或伴有血壓驟升、驟降以及心率加快等外周系統(tǒng)中毒反應。對于臂叢解剖變異或頸粗短者，更會影響施術(shù)。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學精準定位技術(shù)的發(fā)展，如今醫(yī)學不僅追求優(yōu)良有效的麻醉療效，還要更加減少不良反應的發(fā)生率[6]。因此，人們開始應用各種輔助設備行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，提高麻醉精確度，常用的設備有超聲、神經(jīng)刺激儀等[7-8]。

自1994 年Kapral[9]首次描述超聲實時引導用于區(qū)域麻醉，這項革新技術(shù)已經(jīng)在成人中得到廣泛認可。超聲技術(shù)具有定位無創(chuàng)傷、定位準確、可視下實時監(jiān)測、操作便利等優(yōu)點[10]，研究顯示當超聲探頭頻率在10 ～14MHz 時可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)團、肌肉及血管等結(jié)構(gòu)，直視下引導穿刺針行多點注射并可實時監(jiān)測麻醉時局麻藥的擴散情況，避免了傳統(tǒng)穿刺方法的盲目性，極大地提高了麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)時，通過電流刺激混合神經(jīng)，激發(fā)靶點肌肉運動據(jù)此作為神經(jīng)定位標志，給神經(jīng)阻滯技術(shù)提供了客觀指標，進一步提高了阻滯定位的準確性和阻滯效果[13]。由于以往是借助解剖標志盲探下置入神經(jīng)刺激儀，不能保證局部麻醉藥完全包繞神經(jīng)，對尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均具有較高的阻滯不全發(fā)生率，因此仍存在一定的失敗率和并發(fā)癥[14]。

本研究借助超聲掃描神經(jīng)叢二維平面可視化優(yōu)勢即影像學定位，結(jié)合神經(jīng)刺激儀激發(fā)靶點肌肉的進一步驗證即電生理定位，實現(xiàn)了超聲引導神經(jīng)刺激儀精準定位臂叢神經(jīng)，其中通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組臂叢各神經(jīng)痛覺阻滯起效時間、阻滯完善時間、麻醉操作時間均小于單純超聲組、傳統(tǒng)組，說明超聲引導聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以提高肌間溝臂叢阻滯的成功率，該方法較傳統(tǒng)方法麻醉起效時間短、阻滯效果完全，提高了麻醉的安全性、有效性，值得臨床推廣應用。對于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，病情較危重的患者行肌間溝臂叢阻滯時建議優(yōu)先使用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位行阻滯麻醉。

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