衛勤訓練急性高原病救治考核指標與標準的建立及實踐

蔡明春，吳 玉，譚小玲，田志軍，吳金春，黃 瑊

本著訓練為了實戰，貼近實戰，使演練更加科學，針對性、目的性更明確，我校對2014 年“軍事醫學綜合演習(衛勤演習)”進行了一系列改革，其中最明顯的舉措是制定各訓練科目考核評估指標與標準，參演學員分輪、分組、分單元開展輪訓，最后隨機分組考核，檢驗受訓學員綜合應用知識解決衛勤保障問題的能力，并對訓練效果進行定性評價。

急性高原病是指由平原進入高原或由高原進入更高海拔地區，在短期內（數小時至數日）發生的各種臨床綜合征[1]，是高原地區的常見病。 發病率隨海拔升高而增加，柏維堯等[2]報道新兵快速進入高原發病率在32.5% ～95.55%。急性高原病包括急性高原反應、高原肺水腫、高原腦水腫。 其中高原肺水腫、高原腦水腫的病情較重, 死亡率高，是威脅初入高原官兵生命，導致非戰斗減員的重要因素[3]。 本次演習是以“高原地區聯合作戰衛生聯勤保障”為背景。 因此，圍繞急性高原病預防救治訓練是本次演習的重要環節。本研究首先制定了急性高原病救治考核評估指標和標準，并對學員進行分組培訓和考核，現將此次急性高原病救治演習訓練及考核結果進行分析和討論。

1 考核評價指標制定

根據學校制定的培養目標，按照軍事醫學綜合演習總體方案，由多名學員組成一個救治組為考核對象，以重點考核批量傷員到達后救治工作的安排流程、救治技術流程為指導思想，參考國家軍用標準GJB 1098-91《急性高原反應的診斷和處理原則》、文獻[4]及《高原軍事醫學》[1]，制定了《急性高原病救治- 軍事醫學綜合演習訓練效果考核評估指標與標準》。該標準主要由：組室工作安排、救治流程、醫療文書、回答問題4 個模塊組成，共計100 分。

“組室工作安排”包括人員分工、合理布局救治室、接診分治、合理調度4 個方面，共10 分，主要考核組長組織協調，各成員分工合作，合理利用資源有序迅速展開工作能力。

“救治流程”是本次考核重點內容，共計70 分，包括：急性高原反應（20 分）、高原肺水腫（25 分）、高原腦水腫（25 分）的診斷、醫囑、處置過程。考核學員對急性高原病診斷要點、治療原則、處置流程的實踐操作能力。 如關于高原肺水腫診斷，學員需要詢問進入高原時間（1 分）；了解有無咳嗽、胸悶，咳白色和粉紅色泡沫痰（2 分）；體檢時聽診肺部有無濕啰音（2 分）等關鍵環節。 缺一項扣相應分值。

“醫療文書”包括野戰病歷、傷票、后送文書，共計10分，主要考核學員對病歷書寫、戰時醫療文書書寫規范掌握情況。

“回答問題”，共計10 分，考評教員通過考核標準預設問題，或根據實際情況隨機提問。 主要針對組室工作流程、急性高原病分類、發病原理及診斷要點，考核學員對急性高原病的理論知識掌握情況，以及語言表達、邏輯思維能力。

另外， 本教學組還設計了幾種急性高原病模擬傷員卡，主要內容有：近期從平原到高原的病史；急性高原病的臨床癥狀和體征，高原反應有頭痛、頭昏、食欲減退；高原肺水腫患者有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰；高原腦水腫患者有頭痛劇烈、噴射性嘔吐、醉酒步態等顱內高壓典型癥狀及口唇發紺等缺氧體征。 為模擬傷員學員提供表演腳本。

2 訓練及考核

本次參演學員主要是大四醫學本科生，有臨床、預防、護理、高原等專業。 通過分組輪訓、分練、模擬考核等實施訓練，最后進行正式考核。

參演學員分組到各救治室進行訓練，主要讓學員掌握急性高原病分類、診斷及救治原則，了解發病原理。 其次，熟悉醫院急性重癥高原病室常規人員配置及崗位職責，了解裝備功能，熟悉本室展開工作流程。在教員示范下，學員模擬病員及醫護人員， 訓練急性高原病診治操作流程，包括詢問病史、初步判斷傷情、體檢，必要時進行輔助檢查；診斷明確后下醫囑，如一般高原反應需要休息、吸氧，對癥處理；肺水腫患者需擴張支氣管、降低肺動脈壓力，脫水利尿；腦水腫患者需脫水利尿降低顱內壓力，保護腦功能；掌握急性重癥高原病后送原則，對處置后病情平穩的需后送或轉輕傷組。 帶教教員根據學員操作情況，指出不足并糾正錯誤。

學員按名單分組進入組室后，在監考教員的組織下抽簽確定考核角色，圍繞傷病員救治開展相應工作。 考核以傷病員流為主線， 從參與考核人員到位后救治工作準備，傷員到達后接收傷員，救治安排，救治措施實施，直至完成組室基本工作為止。 考評人員根據考核評價標準進行打分，并當場對學員進行點評。

3 結果與分析

共有4 組學員，每組10 人，共40 人參加了急性高原病救治室考核。 考核成績分別為67、78、85、88 分。 現就扣分較集中的幾個方面進行分析討論。

組室工作安排方面，失分的主要原因有：組長指揮調度能力較弱，在分工、展開等工作上耗時過長；在病員流經過多時，不能合理分工、有條不紊地展開救治。 另外，組員之間協調配合不足。得分較高的小組，組長沉穩，應變能力強，進入救治室后整隊報告信心十足，給考評教員留下良好印象。 總之，組長能力是決定該項得分高低至關重要的因素。

救治流程是失分最多項目， 最大錯誤是診斷錯誤，個別學員僅憑前方傷票初步結論進行診斷，未進一步問診和檢查；其次是診斷要點、處置措施不全；另外，在問診、體檢、治療方面不系統和規范。 反映出部分學員對急性高原病理論知識掌握不全面，理論和實踐結合不夠。

醫療文書方面，主要問題有病歷書寫不規范、缺項等，表明學員在文書書寫方面訓練不足。回答問題環節總體較好，失分不多，反映學員理論知識掌握較好。

總之，通過隨機分組，學員考核均達標，表明訓練達到效果。但4 組成績差距較大，除團隊協作、考核評估系統本身因素外，在訓練方面存在如下問題：（1）學員問題：理論知識掌握不系統和全面，實際操作能力嚴重不足。 部分學員對訓練重視不夠，未認真練習。 （2）教學方面，主要在前期教學中重理論輕實踐，理論與實踐脫節。 （3）組織方面，參訓學員較多，訓練時間不足。

4 討論

通過本次實踐操作考核，達到了3 個目的：（1）促進演練教學改革，使教學目標明確，更貼近提高學員實際操作能力。 （2）促進學員重視訓練。 以往演練沒有考核，最終演習表演時每個學員只承擔一個角色，使學員對其他訓練項目不重視，訓練效果不佳。 改革后，由于增加了考核評估，并且考核項目是隨機抽取，學員學習的主動性和積極性有很大提高。 （3）通過考試結果反映訓練水平，發現問題，為進一步教學改革提供參考依據。 通過本次初步實踐，發現有如下問題有待進一步完善。

4.1 學員基本技能訓練需增強 在訓練中發現，學員普遍對醫療文書書寫規范缺乏訓練，非護理專業學員缺乏對打針、輸液等基礎護理技能方面的培訓。 而各專業救治組室也沒有足夠時間或專業能力進行這方面的訓練，需要演習組織者對此進行系統設置。應根據不同專業學員的知識技能背景設置演練科目，使各組室教學訓練內容能相互銜接而不重復。

4.2 考核組織實施方式需進一步規劃 本次考核是我校衛勤演練中第一次嘗試，由于參訓人員多，訓練模塊豐富，時間有限，不能夠對每個學員實行單獨操作考評，只能分組進行。使考核結果的公平性大打折扣。其次，以個人為評估對象進行考核也存在一定弊端：一是耗時長；二是與實際工作狀態脫節，體現不了團隊協作處理問題能力。 筆者認為以小組的形式作為考核對象可以保留，但應增加小組訓練磨合時間。 另外不同專業搭配是否更合理值得探討。 如某組成員由臨床和護理專業學員搭配，護理學員在醫囑處理過程中顯得更專業和熟練，對其他專業學員起到了示范作用。

4.3 考核評估指標體系有待進一步完善 《急性高原病救治訓練考核評價指標》是首次制定和使用，需要在實踐中不斷完善。 第一，考核評估指標模塊設置需進一步調整，如增加急性高原病的預防措施考核指標。 預防是急性高原病防治的重要措施，有效的預防措施可大大降低急性高原病發病率[5]。 李素芝[6]對比研究了2007～2010 年乘飛機進拉薩新兵，結果顯示，采用立體預防體系使急性高原病的發病率從21.3%降低到2.8%。 雖然我們在演習中設置了低壓艙體驗、階梯習服適應等急性高原病預防演練科目，但現有的考核指標系統并未涉及，主要是不好操作，希望在以后修訂標準時增加。 第二，有些指標可進一步細化，使考評更加客觀和便于操作， 如組室工作安排考核模塊中，“合理布局救治室”可具體細化。 第三，預設問題需更系統和科學。

總之，本次演習首次制定各演習模塊考核評估指標與標準，并進行初步實踐。《急性高原病救治考核評估指標與標準》在實施考核應用中可操作性強、客觀，能對學員實際理論知識及應用能力進行客觀評價，可進一步研究、完善和推廣使用。

[1] 高鈺琪. 高原軍事醫學[M]. 重慶： 重慶出版社，2005.

[2] 柏維堯, 李紅, 鄭必海. 降低新兵快速進入高原急性高原病發病率的對策探討[J]. 河南預防醫學雜志, 2009，20（3）：201-202.

[3] 游海燕，高鈺琪，李瀟瀟，等. 不同海拔地區急性高原病的疾病減員率回顧性研究[J]. 解放軍醫學雜志，2012，37（10）990-993.

[4] 吳天一. 確立我國高原病診斷標準的綜合評論[J]. 高原醫學雜志，1995，5(3) ： 3-8.

[5] 董華平，周其全，高鈺琪，等. 急性高原病預防措施研究進展[J].人民軍醫，2014，57（1）：81-94.

[6] 李素芝. 急性高原病立體預防體系應用效果研究[J]. 西南國防醫藥，2011，21(3)：268-270.