經皮椎體成形術及后凸成形術中穿刺相關并發癥研究現狀

王 林綜述，鄧忠良審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

經皮椎體成形術及后凸成形術中穿刺相關并發癥研究現狀

王 林綜述，鄧忠良審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

脊柱； 脊椎穿刺； 椎體成形術； 并發癥； 綜述

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其微創、時間短、費用低、患者耐受好、快速緩解疼痛、強化椎體的優勢廣泛運用于治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折、疼痛性椎體血管瘤、溶骨性椎體瘤等[1-2]。經皮椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）是PVP的一個更安全的改進技術[3]。PVP和PKP的主要技術為通道建立的穿刺技術和骨水泥的灌注技術。骨水泥灌注相關并發癥的文獻報道較多，但關于穿刺技術相關并發癥的報道較少，本文就此類并發癥及相關防范措施進行綜述。

1 PVP和PKP術中穿刺相關并發癥

1.1 局部麻醉藥致全脊髓麻醉 全脊髓麻醉臨床較為少見，多為硬膜外麻醉及神經叢阻滯麻醉時藥物誤入蛛網膜下腔引起的個案報道[4-5]。局部麻醉藥在椎體成形術中主要用于皮膚到穿刺點骨膜逐層浸潤麻醉，由于可經導管向傷椎內注入利多卡因阻滯其中的感覺神經末梢，以減輕在建立工作導管、骨水泥灌注時的疼痛，效果與靜脈應用嗎啡類藥物及非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）相似。任何不正確的進針角度都有可能造成椎弓根的破壞，王松等[6]報道，1例經T6椎弓根穿刺建立PKP工作通道治療骨質疏松性椎體壓縮骨折時，通過導管行傷椎內局部麻醉藥止痛時發生全脊髓麻醉，經搶救后癥狀好轉，隨訪中患者無骨水泥漏及脊髓損傷癥狀。

1.2 骨水泥漏 骨水泥滲漏是椎體成形術最常見的并發癥，穿刺為其中主要因素之一[7]。應用經椎弓根入路行PVP/PKP時，錯誤的進針點、反復多次的穿刺都有可能導致椎弓根壁骨皮質的破壞，或是直接從椎板穿過進入傷椎使椎體后緣骨折，灌注的骨水泥從穿刺針道滲漏，特別是在椎弓根相對較細的胸椎，其椎管也相對窄，脊髓外緩沖間隙極其有限，可能會發生災難性的并發癥。在骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔內引起臨床癥狀的報道相對較少，臨床高達40%的病例如果不行術后CT掃描檢查不能發現這種并發癥的存在[8]。相對引起截癱并發癥的臨床病例更少，文獻中多以個案報道[9]，據Chiras等[10]報道僅占0.4%。骨水泥滲漏至硬膜內是一種罕見但嚴重的并發癥，臨床報道較少[11-15]。引起臨床癥狀的決定因素在于滲漏的部位和骨水泥的量，一旦引起神經脊髓壓迫癥狀，應行椎管減壓術[16]。穿破椎體前緣或是終板，導致灌注骨水泥后滲漏致椎體前緣或是椎間隙。多次反復穿刺使穿刺通道直徑增寬、拔針過早導致尚未凝固的骨水泥順通道滲漏甚至滲漏致皮下形成“骨水泥尾巴”，需要手術取出[17-18]。

1.3 肋骨骨折 肋骨骨折在椎體成形術后發生率較低。在一組1 000節段椎體的椎體成形術患者回顧性研究中有7例（1%）肋骨骨折發生，是俯臥位手術患者中最為常見并發癥[19]。但是其肋骨骨折并發癥納入標準為凡是椎體成形術后有穿刺點胸壁疼痛的患者，盡管有些病例未能被影像學檢查確診。大多數原因考慮為穿刺點的肌肉疼痛，而并非真正的骨折。目前臨床上尚未見有因穿刺導致的肋骨骨折報道[8]。

1.4 軟組織損傷 穿刺過程中主要的軟組織損傷有關節囊、胸膜、硬脊膜的損傷。主要原因仍然多為穿刺點選擇不當、角度偏差、位置不佳、反復穿刺等。相應的可能導致穿刺點的劇痛、氣胸、硬脊膜囊破裂甚至硬膜內骨水泥漏。關節突關節、肋椎關節屬于滑膜關節，內含豐富的神經、血管，對機械性刺激敏感，可產生劇痛，應避開穿刺或作局部注射麻醉。氣胸發生在胸椎或胸腰段（肺氣腫嚴重的患者）[20]。

1.5 血管性損傷 血管性損傷并發癥是穿刺并發癥中較為嚴重的并發癥。穿刺損傷硬脊膜外靜脈叢血管，出血可致硬膜外血腫形成壓迫硬膜囊產生脊髓壓迫癥狀[15]。應用椎弓根入路穿刺時，穿刺針穿破椎體皮質或者椎弓根外側皮質時極有可能損傷到椎體相應的動脈或是其分支導致出血。Puri等[21]報道2例患者經椎弓根入路穿刺行PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（1例L3、L4，1例T11、L1、L2、L3、L5）損傷椎體前方動脈致腹膜后血腫形成的病例。一例患者術后出現進行性的背痛，CT檢查發現腰大肌血腫，經血管造影確診為左側L3節段腰動脈損傷，假性動脈瘤（3 cm×4 cm）；另一例患者術后表現為進行性貧血，經CT檢查和血管造影確診為右側L3

節段腰動脈損傷假性動脈瘤（2.6 cm×1.6 cm）形成，腎下動脈夾層形成以及右側穿刺點椎弓根骨折。2例患者均行血管栓塞術后治愈出院。在應用椎弓根外入路穿刺時，Heo等[22]報道在行L2椎體壓縮骨折PVP治療后出現患側嚴重的疼痛和感覺障礙，CT和血管造影確診為腰橫動脈損傷致腹膜后血腫，經過介入栓塞治療和血腫穿刺抽吸術（500mL血性液體）后治愈，隨訪中無神經壓迫后遺癥。

椎體成形術中骨水泥直接注入主動脈或其分支內在臨床上罕見但非常嚴重的并發癥，骨水泥栓子可能隨著動脈壓力游走到其他動脈內導致栓塞，發生組織缺血性疾病，嚴重者可能因一系列的循環、內環境改變導致死亡，文獻中僅有1例報道[23]。

1.6 感染 任何有創操作技術都有感染的風險，穿刺也可成為感染的來源。活動性的局部感染或者全身性的感染是椎體成形術的絕對禁忌證[17]，術前應該嚴格排除一切的感染源，如局部穿刺點的膿腫、炎癥或者呼吸系統、泌尿系、胃腸道系統的感染。對已存在的感染，應在術前控制活動性感染。感染可導致椎間盤炎，椎體骨髓炎，甚至硬膜外間隙感染[8]。文獻中關于PVP/PKP術后感染多是以個案報道出現[24-26]。術前排除禁忌證、感染早期診斷處理、術中嚴格無菌操作及預防性抗感染治療均是降低感染風險的手段。

1.7 椎管及椎體積氣癥 椎管及椎體積氣癥是PVP/ PKP術后少見的并發癥，其發生的機制目前并不清楚。少數病例發生術后下肢疼痛、癱瘓等神經損傷表現。徐獻明[27]報道，432例PVP/PKP患者術后CT發現19例椎體或椎管內積氣（intraspinal air bubble，ISB），積氣發生率為4.63%（20/432），ISB 12例，骨水泥內積氣6例，椎間隙內積氣1例。12例ISB患者中，1例出現下肢神經根性疼痛癥狀，1例出現下肢癱瘓癥狀，雙下肢肌力為Ⅰ級。患者癥狀都在術后 6~24 h后消失。國外少見PVP/PKP術后ISB發生的文獻報道。

2 降低并發癥的措施

2.1 術前準備 術者選擇合適的手術病例、手術方式，術前風險評估，術中謹慎的操作是獲得最佳治療效果和最小化手術并發癥的最重要因素。難治性凝血功能障礙和出血傾向及活動性感染疾患為絕對手術禁忌證[17]。患者必須能在局部麻醉下能持續保持俯臥或側臥位接受手術，疼痛耐受差、不配合者術前可使用止痛藥或術中聯合靜脈復合麻醉，椎體內鎮痛需謹慎。必要時可實施全身麻醉，一般情況下不推薦。術中操作時，對于嚴重性骨質疏松的患者，切勿暴力操作，因為輕微指力可能造成手術區域骨折。在手術體位擺放上，尤其在解剖關系復雜的上胸椎，因受肩關節、肩胛骨、肋骨等解剖結構的阻擋，使在C型臂下獲得清晰的X射線圖像極為不便，特別在側位相透視時。術中使患者上肢上舉抱頭可減少上肢對透視的干擾，在胸骨下墊長形軟枕可使肩胛骨、肱骨頭下沉，可獲得清晰側位相[28]。術中透視確認解剖標志后才能穿刺。

2.2 穿刺入路選擇 在穿刺入路選擇上，胸椎椎弓根較小且扁，喬拴杰等[29]的一組大樣本研究表明胸椎橫徑由T1~T3逐漸減小，由T3~T12逐漸增大，最寬者為T1，為12.00mm（平均8.1mm），最窄是T4為3.0mm（平均4.2mm），且橫徑男性顯著大于女性。T1~T2椎體經椎弓根途徑穿刺更安全。T3~T12椎體經椎弓根旁入路更安全可靠，因該途徑中胸膜有肋骨保護，椎管有上關節面和椎弓根保護。史亞民等[30]研究表明，椎弓根內傾角T1~T9逐漸減小，T10以下為負角，男性內傾角顯著大于女性。因此，根據椎弓根的內傾角度選擇穿刺的角度尤為重要，切勿過度追求骨水泥在椎體內的對稱分布而盲目增加內傾角度。根據腰椎的解剖結構，腰椎應首選經椎弓根入路。經橫突上進入的椎弓根旁入路可以避免重要解剖結構（腎、肝、脾、椎弓根、椎間孔）的損傷，可作為次要選擇路徑。在行腰段椎弓根外路徑穿刺時，Heo等[22]將椎弓根外中心水平線稍上方的穿刺點區域定義為可避免腰橫動脈損傷的“安全區”。

2.3 影像學資料 通常認為透視成影像條件差和術者經驗不足是發生穿刺時鄰近結構損傷的主要原因。好的影像條件可實時監測穿刺針的位置，以及椎體相關解剖結構的范圍，有學者認為在高分辨率二維X射線引導下穿刺較為安全，同時認為血管造影是對避免血管損傷是有幫助的，也有學者主張，為了更準確掌握進針路徑相關參數及時發現穿刺損傷或早期骨水泥漏可在CT引導下穿刺操作[15，21]。在行腰段椎弓根術前仔細閱讀X射線、CT或MRI片等影像學資料，預設穿刺路徑參數對手術成功也是相當重要的。

2.4 ISB防范措施 椎管及椎體內積氣并發癥可能氣體來源有2種：（1）術前病椎椎旁附近、椎間盤內存在的氣體。（2）醫源性氣體：穿刺過程及器械管道中混入氣體Feng等[31]對骨質疏松椎體骨折（328例）、脊柱感染（317例）、脊柱轉移癌（302例）患者觀察發現，椎體真空征發生率在骨質疏松性椎體骨折發生率最高，約為18.9%，多發性骨髓瘤中為6.4%。極少發生于脊柱感染（僅1例）。故對于發現脊柱真空征的患者，建議完善MRI檢查，或是骨穿刺活檢以便為后續治療提供依據。也有學者報道，椎間盤真空現象內氣泡壓迫L5神經根引起急性腰痛及一過性根性癥狀的個例報道，CT平掃確診椎間孔外側與椎間盤之間存在氣體。術中保持穿刺路徑的正確和穿刺過程的準確及器械管道中空氣的排除可降低椎管及椎體內積氣并發癥的發生率[32]。

綜上所述，臨床上椎體成形術穿刺相關的并發癥并不少見，有些并發癥一旦發生往往是災難性的。因此，提高對此類并發癥的辨識、防范、處理能力，并將其發生率最小化是十分必要的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.015

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1009-5519（2015）09-1322-03

2014-11-22

2015-01-21）

王林（1987-），男，四川內江人，在讀碩士研究生，主要從事脊柱微創方向研究；E-mail：382896882@qq.com。

鄧忠良（E-mail：Zhongliang.deng@qq.com）。