癌痛治療的病例分享演講比賽在臨床教學中的意義

王昱，朱宇熹，肖英，江山，張濤，張幸平，陳曉品

（1.第三軍醫大學西南醫院兒科，重慶400038；2.重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016）

癌痛治療的病例分享演講比賽在臨床教學中的意義

王昱1，朱宇熹2，肖英2，江山2，張濤2，張幸平2，陳曉品2

（1.第三軍醫大學西南醫院兒科，重慶400038；2.重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科，重慶400016）

癌痛是癌癥患者的重要體征，癌痛治療對于提高患者的生活質量，配合手術、化療、放療等常規治療，以及促進患者的恢復等方面具有重要意義。為了提高研究生和年輕住院醫師的癌痛治療水平，重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科舉辦了多輪癌痛治療的病例分享演講比賽。通過每輪的指導、點評使選手的癌痛分析治療和演講講課的水平有了明顯的提高，為提高醫療和教學水平做了有益的探討。

癌；疼痛；治療；教學；演講

重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科于2012年成為了衛生部掛牌的癌痛規范化治療示范病房。癌癥治療按照目的可以分為根治性治療和姑息性治療。現在，隨著初治療效的增加，各種治療手段的進步，晚期患者明顯增加，姑息治療越來越受到重視。作為姑息治療的主要組成部分，癌痛的治療占有重要地位。另外，即使是早期癌癥患者，也會因為癌癥的進展導致疼痛。癌癥的治療本身，不論是手術、放療、化療，都可能造成不同程度的疼痛[1]。目前，臨床的教學上需要將上述復雜的理論向實習醫生、進修醫生、研究生進行講解，但是疼痛的原因和治療的復雜性導致教學的難度很大，目前調查發現70%的醫生要求參加癌痛治療的培訓，17%的患者得到正規治療[2-3]。那么，如何提高教學的效果，使年輕醫生能夠真正熟悉和掌握上述知識，作為癌痛規范化治療病房的一個重要活動，本科聯合疼痛科舉辦了由年輕住院醫生的癌痛治療病例分享演講比賽，并由經驗豐富的教師進行點評，在教學實踐中取得了良好的效果，分析介紹如下。

1 演講比賽的程序

要求2個科室的年輕醫生盡量報名參加，并舉辦2輪比賽。第1輪是科室內部比賽，第2輪是2個科室第1輪出線的選手各3名一起比賽，選出前3名，參加市級的癌痛治療病例分享演講比賽。

2 癌痛規范化治療的病例分享演講比賽相關臨床知識

舉辦演講比賽，并且由經驗豐富的老教授進行點評，目的不是為了爭奪名次，而是為了讓所有的年輕醫生都能夠參與，通過豐富多樣的方式，學到更多的知識，提高臨床水平。對于癌痛規范化治療的病例分享演講比賽來說，主要包括臨床和演講技巧2個方面，最基本的還是臨床部分。作者認為臨床方面，可以從以下3點進行分析。

2.1 癌痛的原因

2.1.1 癌癥的進展和侵犯隨著癌癥的發生和發展，會對周圍的正常組織產生擠壓及破壞。在癌癥的早期階段，患者可能會忽略，或是誤認為是良性疾病，而沒有就診。但是當疾病進展到一定階段以后，對周圍組織的壓迫和破壞加劇，例如侵犯骨，造成病理性骨折，或侵犯肝臟，誘發劇烈的內臟疼痛等病理生理過程，從而需要專門針對癌痛進行醫學干預。

2.1.2 醫學干預現在癌癥的治療方法有很多，但是醫學干預本身在治療癌癥的同時常誘發嚴重的疼痛，比如穿刺檢查取標本、各種腔鏡、手術、放療、化療等，雖然導致疼痛的程度可能不同，但是對患者的身心都會造成嚴重的創傷[1]。

2.1.3 心理因素的影響有的癌癥患者到了中晚期，對治療逐漸產生了不信任感，同時對預后有了比較清楚的認識，因此繼發了恐懼感，這種不良心理反應可以加重患者的疼痛感受。因此，在癌痛的治療中，常常需要合并使用抗焦慮的藥物進行輔助治療[4]。

2.1.4 不正規治療科學的治療可以使90%的患者疼痛明顯緩解。現在，即使在二級醫院甚至于三級醫院，癌痛的治療仍然很不規范，或患者本身缺乏相關知識，拒絕配合，使很多患者沒有得到正確的治療[2-3]。

2.2 癌痛治療的誤區

2.2.1 癌痛是正常的，只要能夠忍受就不治療許多患者拒絕治療的原因是缺乏相關知識，不知道控制癌痛是醫生的職責與醫護溝通不夠[2-3]。

2.2.2 藥物依賴和嚴重不良反應癌痛治療藥物在治療劑量下，幾乎沒有發生藥物依賴；而且相關的不良反應經過對癥處理，均可以明顯減輕甚至完全緩解。

2.2.3 藥物使用時機認為只在晚期使用，或是一旦用藥，就必須終身用藥。

2.2.4 藥物的選擇只知道杜冷丁（鹽酸哌替啶），而對現在常規的長效三階梯藥物不了解[2-3]。

2.3 教學的重點

2.3.1 充分了解上述癌痛治療中的困難和誤區多和患者溝通，多查體，通過詢問，掌握患者具體的疼痛情況，避免患者的疼痛程度達到了十分劇烈的時候，才發現需要進行癌痛治療。多向患者宣傳癌痛治療的主要方法和手段，得到患者的配合，達到事半功倍的效果[5]。

2.3.2 認真掌握疼痛評分及各種癌痛治療藥物的適應證和療效癌痛評分雖然比較簡單，但是給患者評分是個很枯燥的過程，需要認真進行，并且及時隨訪。癌痛治療目前是按照世界衛生組織的三階梯治療原則，包括：按階梯治療、口服給藥、按時給藥、劑量個體化給藥、注意具體細節等。仔細理解該原則的意義，嚴格按照原則執行。現在常用于治療癌痛的藥物包括口服途徑給藥，如羥考酮控釋片[6]、硫酸嗎啡緩釋片[7-8]等；經皮膚途徑給藥，如芬太尼貼劑[9]；對頑固性疼痛患者，可以行鞘內給藥、神經刺激等治療[10]。

2.3.3 個體化原則在止痛藥物治療前、中針對患者的病理類型、分期、疼痛分期的評價對于治療的成功具有指導意義。現代醫學已經進入了個體化治療時代。癌癥患者的情況千變萬化，如果單純機械地使用止痛藥物可能難以達到治療效果。例如，如果是消化系統癌癥患者，吸收有障礙，或頭頸部癌癥在接受放射治療時，口腔和上消化道黏膜有急性放射性反應，可以選擇其他途徑的治療方法，比如芬太尼貼劑等[9]。

2.3.4 定時隨訪疼痛治療通常是個較漫長的過程，患者在抗癌治療出院后仍然常需要使用一段時間的止痛藥物。藥物劑量的調整就顯得非常重要，一定要告知患者定時隨訪，根據療效和不良反應的情況及時調整用量，從而既控制癥狀，又不發生過度治療。

3 病案報道形式的演講比賽的特點和優點

3.1 特點安排科室的年輕住院醫生進行病案報道形式的演講比賽：選擇1例自己負責過的疑難病例，用幻燈課件的形式，通過良好的演講技巧，詳細介紹患者的病史特點、治療經過以及療效和轉歸；仔細分析病情、疼痛的原因，以及如何依靠癌痛治療的指南進行有針對性的治療。

課件制作是講課的重要環節，能夠圖文并茂地將疼痛指南、論文的數據、以及患者資料揉合在一起是非常困難的。這需要艱苦地準備。演講有特殊的要求，不是簡單的敘述，而是要看對整個患者診療經過的把控，達到重點突出，有理有據地敘述；要與聽眾有互動，促進聽眾能夠跟隨演講者的思路，達到完全理解的目的。因此，這不單是癌痛治療方面的相關知識，還有課件制作、講課的技巧和水平。這3方面都相輔相成、缺一不可。如果只有癌痛的相關知識，但是課件制作得沒有特點，甚至混亂不堪，或講解內容枯燥、沒有特色、沒有與聽眾的互動，就算知識再豐富，也不能達到良好的效果。

3.2 優點促進學生和年輕醫生深入系統地學習理論知識，了解癌痛治療的進展，可以為將來的職業生涯打下良好的基礎。現在教學醫院的年輕醫生除了需要良好醫療知識外，必須承擔教學任務，且是將來職稱晉升的重要指標；另外，現在隨著各個大醫院之間交流的不斷發展，鍛煉良好的講演和針對講演的提問能力是加強聯系、共同提高科研與臨床水平的橋梁。通過比賽積累需要的知識，并且由幾位資深的教授來進行點評，指出不足之處、如何改進，對于提高水平，積累經驗很有幫助。特別是通過多輪比賽的選手，在不斷地改進中獲得的收益更多。比賽的氛圍與單純的練習不一樣，緊張的氛圍可以促進參賽的選手更加努力的準備，從而從臨床知識和講課技巧方面都獲得實質性的進步。

總之，癌癥患者的疼痛是多原因，多層面的。對于從事癌癥治療行業的實習醫生、研究生、進修醫生來說，掌握上述各種癌癥相關疼痛治療具有重要意義。現在的醫學模式是社會心理醫學模式，不論是早期的減癥，治療期間的減輕不良反應，還是晚期的姑息來說，對于提高患者的生活質量都有重要意義。對癌痛的治療而言，標準的治療方法應在日常工作中認真執行，同時注意對患者的評價和隨訪，重視個體化治療原則，重視控制患者不良反應，最終達到有效控制癌痛的目的，而不產生嚴重的并發癥。同時，良好的演講能力、溝通能力、課件制作能力也是年輕住院醫生需要重點培養的素質。在腫瘤科和疼痛科的比賽中獲勝的2位選手參加了市級比賽，分別獲得了第2名和第4名的好成績。同時參賽的年輕醫生都感覺在臨床知識和演講技能等方面得到了非常大的提高。作為癌痛規范化治療示范病房的教學活動，該方式的教學是有益的嘗試，以后還會進一步探索。

[1]Wang XM，Lehky TJ，Brell JM，et al.Discovering cytokines as targets for chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy[J].Cytokine，2012，59（1）：3-9.

[2]劉婧，王靜，賈鈺銘，等.我國西南地區基層醫務人員癌痛認知現狀調查[J].中國腫瘤臨床，2013，40（24）：1509-1511.

[3]武林鑫，孫莉.癌痛治療不足的現狀與原因[J].腫瘤防治研究，2014，41（4）：421-424.

[4]殷媛.心理干預在癌痛規范化治療中應用的效果評價[J].吉林醫學，2013，34（25）：5286-5287.

[5]林海珍.癌痛控制現狀、治療、影響因素及管理[J].內科，2014，9（4）：477-480.

[6]金永東，梅開，陳萍，等.鹽酸羥考酮對老年癌痛患者的臨床效果觀察[J].腫瘤藥學，2013，3（3）：213-215.

[7]戴志遠，鄭芳，李德強.度洛西汀與硫酸嗎啡聯合治療癌痛的臨床觀察[J].中國臨床藥理學與治療學，2013，18（10）：1138-1143.

[8]閆紹輝.硫酸嗎啡緩釋片在癌痛治療中的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（14）：69-70.

[9]程志祥，王科明.芬太尼透皮貼劑治療癌痛的藥理特點及其臨床應用[J].中國腫瘤臨床，2013，40（24）：1495-1497.

[10]庾俊雄，葛波.晚期癌性疼痛椎管內給藥的治療進展[J].華夏醫學，2013，26（1）：202-205.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.051

:B

:1009-5519（2015）05-0760-03

2014-10-05）

腫瘤科國家臨床重點專科建設項目經費資助（國衛辦醫函[2013]544號）。

王昱（1973-），女，山東榮成人，博士研究生，主要從事兒童呼吸、腫瘤臨床及教學工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。