橈骨遠端骨折治療研究進展

李海旭綜述，周 強審校

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海200062）

橈骨遠端骨折治療研究進展

李海旭綜述，周 強審校

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海200062）

橈骨骨折/治療； 橈骨骨折/流行病學； 綜述

橈骨遠端骨折是指發生在橈骨遠端2～3 cm的骨折，常伴橈腕關節及下尺橈關節損傷，是臨床常見骨折類型之一[1-3]。中老年人由于骨質疏松，發病率更高，尤其以老年女性居多。隨著人口老齡化，橈骨遠端骨折發病率不斷上升。目前，治療橈骨遠端骨折的方法很多，非手術治療主要有手法復位后石膏或小夾板外固定等方法，手術治療主要有經皮穿針術、外固定支架、切開復位內固定、腕關節鏡及骨或骨替代物移植等方法。所選擇的治療方法決定患者腕關節功能恢復，現將近年來國內外治療橈骨遠端骨折方法研究進展綜述如下。

1 流行病學研究現狀

流行病學調查顯示，美國僅在2001年就有640000余例各種不同類型橈骨遠端骨折患者[4]。橈骨遠端骨折患者大多數為中老年人，而不同年齡組患者數量均大幅增加[5]。Koo等[6]回顧性分析了2008年11月至2009年5月在新加坡國立大學醫院整形外科16歲及以上橈骨遠端骨折患者的臨床資料，結果顯示，50～60歲年齡組患病率較高。女性患者患病高峰主要在圍絕經期，30～50歲男性有較高患病率。國內也有調查結果顯示，該骨折在10～19歲和50～59歲年齡段存在2個高峰，前者主要為高能量損傷，骨折多累及腕關節面；后者由于骨質疏松，主要為低能量損傷，骨折多見于干骺端。女性絕經期后患病率大幅增高，35歲以上女性患病率超過同齡男性的4倍[7]。Ahlborg等[8]對108例絕經后婦女15年隨訪結果顯示，橈骨遠端髓內直徑增大及其強度指數減小與女性體內雌激素水平下降密切相關。所以他們假設橈骨遠端強度指數每減小一個標準差，其骨折風險率增加3.8%。

2 治療方法

2.1 非手術治療 對于簡單、穩定的橈骨遠端骨折，通過手法復位后石膏或小夾板外固定配合術后腕關節功能鍛煉大都可取得較為滿意的療效。橈骨遠端骨折的手法復位是通過指套牽引或人工徒手牽引等方法，修正骨折嵌插和錯位，其中持續牽引為手法復位的關鍵，貫穿整個復位及固定過程。石膏外固定具有一定的局限性，腕關節不能活動，且常會出現固定過緊或過松的狀況，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕關節功能障礙等并發癥。小夾板外固定治療橈骨遠端骨折是中醫經典傳統療法，是一種彈性固定模式，能使腕關節在一定范圍內活動，有利于患部腫脹的消退，并可根據肢體腫脹情況隨時調整夾板長度和松緊度，也可輔以傳統中藥外敷和熏洗，較石膏固定具有一定優勢[9]。可塑性腕關節支具是近年來應用于臨床的一種新型外固定方式，具有輕便、固定牢靠、透氣等優點，并可根據患者肢體腫脹情況塑造出與之相貼合的外固定支具，可實現更穩定的固定。楊巍[10]研究了可塑性腕關節支具治療橈骨遠端骨折的臨床療效，結果顯示，優良率為95.2%。閉合復位外固定后常會出現骨折端再移位的狀況，一旦發現骨折再移位，應建議患者盡早采用手法復位，嚴重者可手術治療，以減少疼痛、畸形愈合及愈后腕關節功能障礙的發生。

2.2 手術治療

2.2.1 經皮穿針術 經皮穿針術是一種治療橈骨遠端骨折的微創手術，該手術操作方法簡便，固定較牢靠，對軟組織損傷小，能更好地保護骨折端血供，有利于骨折愈合，同時具備了非手術療法和手術療法的優勢。傳統經皮穿針術常在骨折愈合過程中發生橈骨短縮，造成下尺橈關節紊亂，影響腕關節功能。孫晉客等[11]在原有經皮穿針固定的基礎上加用1枚克氏針橫穿固定下尺橈關節，有效防止了橈骨短縮，維持了關節的穩定。對復雜的橈骨遠端骨折單純經皮穿針術并不能很好地維持骨折塊穩定，多聯合應用石膏外固定或外固定支架，增強療效。黎銳波等[12]采用手法復位加克氏針內固定，術后聯合應用石膏外固定治療橈骨遠端骨折患者21例，復查結果顯示，骨折全部愈合，愈后優良率達84.2%。王濤等[13]對32例橈骨遠端骨折采用有限切開克氏針結合可調式外固定支架治療，采用Gartland-Werley腕關節評分標準評估術后療效，結果顯示，優26例，良5例。中醫藥在骨折術后應用也逐漸增多，現代藥理學研究證實，大多數中藥或中藥復方均具有活血消腫及促進骨折愈合作用。閏貴成等[14]應用中藥結合閉合復位克氏針內固定治療橈骨遠端骨折，總體有效率明顯提高，骨折愈合時間及術后5 d視覺模擬評分明顯降低。

2.2.2 外固定支架 外固定支架的優勢在于結構簡單、操作簡便、對骨折斷端血供影響小、可早期功能鍛煉等。其原理是通過韌帶的牽拉復位，在持續牽引力下使肌肉及肌腱保持緊張，形成組織類夾板，保持復位后骨折塊的穩定。通常外固定支架依據是否跨關節分為橋接（跨關節）和非橋接（不跨關節）2種。李京等[15]經meta分析結果表明，非橋接外固定術后腕關節功能恢復優于橋接外固定。目前，有學者提出對開放性骨折、不穩定性關節內骨折及干骺端粉碎性骨折給予外固定支架治療[16]。對一些復雜橈骨遠端骨折的治療單純給予外固定支架并不能取得很好的固定效果，通常采用克氏針給予輔助固定。管濤等[17]研究結果顯示，克氏針輔助外固定支架對骨塊的固定較單純使用外固定支架具有更好的效果。蔡振存等[18]應用外固定支架聯合克氏針內固定治療橈骨遠端骨折44例，骨折愈合標準按照文獻[19]提出的方法評價，優良率達87.5%。雖然外固定支架適應證范圍廣泛，療效明顯，但也應注意并發癥的發生如針孔感染、置針松動等。

2.2.3 切開復位內固定術 切開復位內固定術的優勢是能在直視下將骨折塊盡可能達到解剖復位、且固定牢靠、允許患者早期進行功能鍛煉、減少畸形愈合等。根據骨折類型選取內固定材料，手術入路一般有掌側入路和背側入路，內固定材料主要有非鎖定鋼板和鎖定鋼板。背側入路顯露較方便，由于橈骨遠端背側軟組織對鋼板覆蓋少，有時橈骨背側結節不便于鋼板的放置，常出現滑膜炎、肌腱粘連及神經損傷等并發癥，甚至可能發生接骨板斷裂，所以選取背側入路者越來越少[20]。目前，對橈骨遠端骨折掌側入路優于背側入路已達成共識，因為橈骨遠端掌側面更為平整，有利于放置鋼板，另外旋前方肌對鋼板具有一定覆蓋作用，不易損傷肌腱和神經。劉寧等[21]認為，掌側入路術后并發癥發生率低于背側入路。對部分需顯露背側或背側需要植骨的橈骨遠端骨折也可綜合2種手術入路的優勢，采取掌、背側聯合切口。史德軍等[22]將常規橈骨掌側切口向橈側移位6～8 mm，同時顯露橈骨遠端掌、背側，進行背側復位植骨及掌側內固定操作。對嚴重粉碎性骨折或有明顯骨質疏松患者非鎖定鋼板容易出現螺釘松動和拔出，從而導致骨折內固定失敗。目前，主流的鎖定鋼板可有效避免該類狀況的發生，其中掌側鎖定鋼板更接近生物力學穩定，較少軟組織損傷，同時還保護了骨折端骨膜血運[23]。紀斌等[24]采用掌側鎖定鋼板治療不穩定性橈骨遠端骨折患者62例，優良率達95.5%。熊湘彥[25]認為，鎖定鋼板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折效果優于普通鋼板。

2.2.4 腕關節鏡 在腕關節鏡指引下治療橈骨遠端骨折是近年來發展的一項微創技術，通過腕關節鏡可在明亮視野下直接觀察腕關節面損傷情況，便于關節內清理、關節內韌帶損傷的修復及骨折塊復位固定，修復效果較為精確，而且軟組織損傷更小，保留了骨折端血供。對一些復雜的橈骨遠端骨折關節鏡技術聯合內、外固定治療更具有優勢。Abe[26]于2014年報道了鋼板預置關節鏡復位技術治療橈骨遠端骨折，該技術主要目的是在關節鏡下骨折復位后再予鎖定螺釘固定。Abe等[26]應用該技術治療205例骨折患者，按照改進的腕關節評分標準，優156例，良47例，一般2例。國內學者應用該技術治療橈骨遠端C型骨折取得良好療效。2010年美國骨科醫師協會對橈骨遠端骨折的治療推薦使用腕關節鏡[27]。周黎明等[28]應用腕關節鏡輔助外固定支架治療橈骨遠端C3型骨折20例，優良率達80.0%。蘇松森等[29]應用腕關節鏡技術輔助內、外固定治療橈骨遠端骨折54例，優良率達92.9%。

2.2.5 骨或骨替代物移植 橈骨遠端骨折屬于松質骨骨折，對有明顯骨質疏松患者常伴干骺端骨缺損，治療往往需要骨或骨替代物移植，為關節內骨折塊穩定提供支持，誘導新生骨形成，促進骨愈合，為早期功能鍛煉及減少并發癥的發生創造條件[30]。自體骨是目前被公認的最佳骨移植物。但具有來源有限、增加創傷、術后局部感覺障礙等缺點，故臨床應用有限。同種異體骨移植具有費用高、免疫排斥和疾病傳播等缺點。當前發展的新型骨移植物主要有骨水泥、陶瓷骨及組織工程骨等材料。磷酸鈣骨水泥是近年來發展的一種新型骨替代物，具有生物相容性好、原位固化、固定牢靠、成骨同時可同步降解等優點。Gisep等[31]研究結果顯示，磷酸鈣在新生骨周圍形成一種支架，其繼續降解并誘導骨小梁的生成，形成了浸入性支架效應。黃程川等[32]比較了磷酸鈣骨水泥與自體骨植骨同時聯合外固定支架治療橈骨遠端骨折38例，前者治療優良率為85.0%，后者為58.5%，磷酸鈣骨水泥移植組療效顯著。

3 小 結

以往閉合復位外固定是治療橈骨遠端骨折的主要方法，但由于其治療的局限性及患者對腕關節功能恢復的要求逐漸提高，越來越多的人選擇了手術治療。但手術治療也有兩面性，在使患者腕關節獲得更為穩定固定的同時也會產生諸如關節面復位不平整、內固定松動、創傷性關節炎及關節功能障礙等問題。

綜上所述，目前最大限度地恢復腕關節功能是治療的總趨勢。隨著現代社會的發展及科技的進步，人們對腕關節的解剖、生物力學認識的逐漸增多，以及內、外固定器械的發展，橈骨遠端骨折的治療方法也有了諸多改進。同時對各種改進或新提出的治療橈骨遠端骨折的方法仍需要大量基礎實驗及臨床應用試驗進行驗證和評估。臨床實踐證明，骨折術后腕關節功能的恢復早期功能鍛煉至關重要。在選擇治療方法方面臨床醫生需根據患者年齡、預算、身體狀況、骨折類型及預后等要求制訂個體化和針對性治療方案或采取多種方法聯合應用的方式以取得更好的療效。

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A

1009-5519（2015）24-3747-03

2015-08-02）

李海旭（1987-），男，黑龍江綏化人，碩士研究生，主要從事中西醫結合治療骨與關節疾病的研究；E-mail：553606395@qq.com。

周強（E-mail：zhouqiang619@aliyun.com）。