重慶市醫療“冰火兩重天”現象探因及對策分析

馮 梟，馮英凱

（1.重慶市第一中學400030；2.重慶市中醫院道門口院部呼吸科400011）

重慶市醫療“冰火兩重天”現象探因及對策分析

馮 梟1，馮英凱2

（1.重慶市第一中學400030；2.重慶市中醫院道門口院部呼吸科400011）

盡管醫改進入“深水區”，“看病難、看病貴”問題仍未得到徹底解決。大型三甲醫院患者成群，基層醫院人跡寥寥，呈現醫療“冰火兩重天”現象。出現這種現象的原因主要有：居民醫學常識缺乏、藥店藥品無序銷售、鄉村醫生業務水平較低、鄉縣院所績效考核體系不完善、整體醫療衛生資源缺乏。針對上述原因，提出如下建議：加強醫療常識普及和健康教育、規范藥店管理、“傳幫帶”縮小城鄉醫療差距、完善醫療機構的績效考核制度、謀求醫療機構管理模式的大轉變、大突破。

衛生服務； 衛生系統機構； 衛生資源； 政策制訂； 重慶

隨著中國社會、經濟的發展和醫藥衛生改革的持續推進，近年來，在涉及國計、惠及民生的醫療服務改善方面取得重大突破，“全民醫保基本實現，城鄉基本醫療衛生制度初步建立”（摘自十八大報告）。盡管如此，“看病難、看病貴”仍是現今群眾反映較為強烈的熱點問題[1-4]，“掛個教授號，凌晨6點就要排隊，等了3個小時，教授只說兩分鐘”之類的抱怨聲不絕于耳。重慶市衛計委醫政處某負責人說：“第三軍醫大學西南醫院的高峰門診量是每天一萬多人，兒童醫院暑期每天的高峰門診量也是八九千”。與大型三甲醫院、教學附屬醫院扎堆看病、患者成群相比，一些基層醫院卻是人跡寥寥、冷冷清清。許多研究者把此種“冰火兩重天”的現象歸因于城鄉及不同級別醫療機構醫療衛生資源的不合理配置，并提出了一些有益的建議[5-9]。近年來，作為醫療機構改革的試水之旅，在部分醫療機構推行了績效工資制度、藥品集中采購招標、績效掛鉤，對醫療行為的規范化運作和醫療機構的有序發展起到一定的助推作用。但由于現行考核制度不夠健全、完善，在實踐過程中諸多弊端和不足逐漸顯現出來，使現行績效工資改革受到質疑。盡管醫改進入“深水區”，但“看病難、看病貴”問題仍未得到徹底解決。本文探討重慶市醫改中“冰火兩重天”現象發生的原因，并提出相應建議及對策，以期為重慶市醫療改革政策的制訂提供參考。

1 “冰火兩重天”現象原因探析

1.1 居民醫學常識缺乏 無論在邊遠山區，還是近主城區縣城，城鄉居民醫學常識普遍缺乏，許多居民認為“血壓低就是貧血”；“糖尿病是糖從尿里流走了要多吃糖”；“頭不痛血壓高點沒事”。有些村民認為，有病扛一扛就過去了；還有部分采訪對象認為，“重感冒了必須輸消炎藥，否則要拖成肺炎”；“只有大醫院才能看好病，死在那兒也值了”。

1.2 藥店藥品無序銷售 近主城區縣城一條街道約有2~3家藥店。藥品采取開放式銷售，如同顧客在超市選購商品一樣。多數藥房不需要提供處方，即銷售處方藥；藥店銷售人員無醫學背景，無從醫資質，隨意推薦藥品，特別是將某些保健品當做治療藥品銷售給患者。無任何監管措施。

1.3 鄉村醫生業務水平較低 鄉村醫生在農村醫療中發揮著重要作用。農村衛生室的設立，一方面方便了農民就近醫療，節省了外出醫療帶來的巨量生活費和交通費，醫改后農村90%以上農民參加新農合，享受新農合優惠政策，在村衛生室住院費用75%可以報銷，每人每年住院費用可報銷的最高限額達3萬元，村民的基本醫療得到了保障；另一方面，村衛生室財務管理實行“自收自支”，鄉村醫生收入較為可觀，也樂意多收治患者，工作積極性較高。不足之處是，鄉村醫生一般業務水平較低，對多數疑難危重病癥不敢承擔，患者仍不免遭受翻山越嶺、車馬勞頓之苦，可能耽擱疾病的診治，造成嚴重后果。

1.4 鄉縣院所績效考核體系不完善 一是目前績效工資的改革中績效考核體系的不完善對人力資源建設造成了不利影響，如骨干人才流失嚴重、人才引進困難，這在鄉級衛生院尤為突出，不少鄉衛生院院長辭職或“跳槽”去他處“高就”；二是藥品集中采購后，部分最基本的農村常用藥未進入基本醫保目錄，患者無法購買，基本醫保目錄中部分藥品價格偏高；三是作為婦幼保健所承擔政府部門職能而項目經費不足，不利于公益工作的開展，如宮頸癌的篩查、孕期保健及葉酸等藥品的發放，項目經費嚴重不足。婦幼保健所在行使政府職能的觀念上也存在一些問題，其主要工作應是做好區域內的婦幼保健工作，而現在的工作重心放在產科；作為承擔區域內婦幼保健工作的醫療機構，其規模過小，不利于工作全面開展；實行現行績效工資制度，可能蛻化為養懶人、養庸人的“土壤”，醫務人員缺乏積極性，容易滋生“吃大鍋飯”思想，為減少醫療風險，對患者“多看不如少看，多收不如少收”，不利于醫療水平、服務質量的提高和醫療機構的發展和進步。

1.5 整體醫療衛生資源缺乏

1.5.1 公共衛生服務體系薄弱 區縣公共衛生服務體系薄弱，整體業務水平較低，人才儲備非常緊缺，由于公共衛生技術人員缺乏，導致公共衛生服務的覆蓋面不能達到100%，公共衛生服務體系亟待完善。

1.5.2 醫療體系人才匱乏 醫療人才結構和儲備與醫療的發展不匹配，表現在以下4個方面。（1）高級職稱專業技術人員不足，僅有10%左右；（2）本科或本科以上學歷從業人員不足，僅占30%，學歷普遍偏低；（3）目前醫療體制下人才流失嚴重；（4）學術氣氛不濃厚，部分醫務人員缺乏職業道德和上進心。單位對在職人員在外培訓進修存在尷尬的兩難局面，培訓時間長，在職人員技術掌握全面，但由于外訓單位與原單位待遇相差懸殊，人才容易思想動蕩，造成流失；短期培訓，達不到提高業務水平的目的。

2 建議及對策

2.1 加強醫療常識普及和健康教育 近年來，人民健康保健意識不斷增強，但隨著互聯網的發展，各種信息紛至沓來，其中許多無用、虛假或垃圾信息會誤導醫學常識缺乏的患者，一些江湖醫生，如張悟本之流，更是利用老年人保健增壽的心理騙取錢財。如何加強醫療常識普及[10-11]，做好健康教育[12-14]，提高全民醫療保健整體素質、消除醫盲是衛計委、各級健康教育機構、醫學專業學會、協會及全體醫務工作者的重大責任，并應作為社會公益事業的重要組成之一。這也是消除“看病貴、看病難”的手段之一。其一，大眾通過掌握醫學常識，可以樹立正確的預防保健意識，分辨科學與偽醫學，不受漫天飛舞的虛假、偽劣醫療信息的侵擾，不輕易上當受騙，落得人財兩空，而通過正確、科學的保健方式，如體格鍛煉、中醫中藥保健，達到防病于未然、治未病的目的。其二，通過醫學科普宣傳，人們可以對醫學的有效性和局限性有正確的認識，有利于消除對醫療行業的誤解和偏見，改善醫患關系；其三，大眾可以對疾病的病情和結局初步評估，對選擇何種醫療機構更有目的性。一般的常見病、小手術、小病痛，可以選擇到就近的基層醫療機構就醫；遇到疑難病癥、危重急癥、大型手術等，再選擇到大型三甲醫院就診。這樣可以緩解患者流過分集中，包含交通、食宿在內的邊遠地區患者就醫成本過高的問題。

2.2 規范藥店管理 近年來，街面上許多連鎖藥店的開張，特別是24小時營業藥店的經營，為患者治療疾病帶來許多便利。但藥店對藥品的不規范、不專業銷售，也蘊藏著巨大隱患。一方面，藥不對癥，貽誤治療時機；另一方面，藥店銷售人員受利益驅動推銷保健品，加重患者經濟負擔。所以有關部門應對藥店的進藥渠道、銷售人員的資質、處方藥管理等加強監控，嚴格管理。

2.3 “傳幫帶”縮小城鄉醫療差距 建議實行醫療幫建制度，大城市綜合性醫院及醫療保健機構定期委派醫療或保健專家、高學歷人才或臨床經驗豐富的高年資醫生、心理咨詢師下鄉“傳幫帶”，原單位提供幫帶期間較高經濟待遇，或作為專業技術人員技術職稱或行政職務晉升的必要條件。此舉旨在提高農村整體醫療水平，縮小城鄉醫療差距，使高層次醫療服務逐步全面覆蓋遠鄉近鎮。

2.4 完善醫療機構的績效考核制度 醫療體制改革中應注意如何調動、發揮醫務人員的工作積極性，建立健全行之有效的績效考核激勵機制。建議將收治患者的數量和質量，醫務人員的業務水平、服務質量、醫德醫風等納入醫療機構的績效考核體系。一方面，醫務人員通過辛勤付出，贏得社會的尊重，并可以獲得合理的、較高的收入；另一方面，醫務人員不會由于經濟指標的調控原因推諉或拒收患者，造成上級醫院工作負荷過大，繼而造成上級醫院疲于應付巨大的患者流、診治質量下降、醫患溝通不善，導致醫療隱患和醫療糾紛發生。

2.5 謀求醫療機構管理模式的大轉變、大突破 面對當前醫改過程中日益突出的矛盾，完善考核體系、改善醫療環境、加強醫療機構管理模式的轉變迫在眉睫[15]。

2.5.1 完善考核體系，調動醫務人員工作積極性，提高業務水平和服務質量。加強醫療監督，注意合理、安全用藥，防止全覆蓋的撒網式檢驗檢查、過度醫療、無指征濫用貴重藥品等不良醫療行為。充分考慮醫患溝通的效果和質量，把門診量、治愈好轉率、群眾評價（采取調查問卷、電話隨訪等方式）、新技術新業務的開展等納入考核體系；鼓勵醫務人員鉆研業務，高水平地從事醫療服務，在工資獎金分配方面拉開檔次，采取一系列優惠措施留住現有人才，吸引外來優秀人才。

2.5.2 促進醫療機構管理模式轉變。如婦幼保健院明確任務和社會職責，把孕產婦、新生兒、嬰幼兒保健放在首位，以提高人口素質為宗旨，增加經費投入；不斷擴大規模，滿足當地日益增長的婦幼保健需要。公益事業的有序發展（如婦女宮頸癌篩查、孕婦預防保健）除本單位積極投入外，還需要國家財政部門根據實際情況適當下撥經費支持。

2.5.3 縣級以上公立醫院實行社會化運作。通過社會融資，減輕國家財政負擔。政府部門實行股份控制，政策上宏觀調控。實行院長公開社會競聘，責權利相輔相成。醫院管理實行“半承包制”，根據參股比例分配個人收益，同樣按照參股比例將部分份額上繳政府部門。后者作為基層發展和公益性服務事業的基金來源，用于基層醫務人員業務培訓、待遇提高、基層醫療機構硬件配置，以及公益性事業開展、發展與完善的投入。

3 小結與展望

醫療改革涉及千家萬戶，關乎民生國計。2015年全國兩會政府工作報告將病有所醫作為持續推進民生改善和社會建設的重要內容，更明確了推進健全基本醫療衛生制度、提高財政補助標準、醫保統籌跨區跨省結算、醫藥服務結構化調整、醫生多點執業、方便農民就醫等一系列重要措施。如何切實通過醫改，消除醫療“冰火兩重天”現象，解決“看病貴、看病難”問題，真正惠及百姓，還需要更周密的調查研究、更深刻的對策思考、更強大有效的落實和執行力。

[1]余增長.改革醫院藥品補償機制破解看病難看病貴難題[J].中國財政，2014，14：31-33.

[2]胡軍虎.看病難看病貴深層次因素及對策[J].財經界：學術版，2014，14：39.

[3]趙麗清.實施醫療檔案信息共享緩解居民“看病難看病貴”[J].蘭臺世界，2014（增4）：15-16.

[4]鄭蕾.基于取消藥品加成的看病難看病貴問題研究[J].陜西農業科學，2013，2：221-222.

[5]張鷺鷺，胡善聯，魏穎，等.區域內醫院醫療資源配置公平性研究[J].中華醫院管理雜志，2000，16（5）：274-277.

[6]王嬌.我國城鄉醫療資源配置不均衡引發的問題[J].唐山師范學院學報，2011，33（6）：108-110.

[7]彭小宸，邵蓉.新醫改下我國基本醫療資源配置均等性研究[J].現代商貿工業，2013（11）：24-27.

[8]林晨蕾，鄭慶昌.福建省城鄉醫療資源配置公平度評價研究——基于泰爾指數的檢驗方法[J].東南學術，2015（1）：126-132.

[9]鄒欽培，鐘曉妮，鄧晶，等.2012年重慶市醫療衛生資源配置效率分析[J].上海交通大學學報：醫學版，2014，34（9）：1396-1401.

[10]陳薇.社區醫學常識普及對高血壓病患者的臨床干預作用研究[J].嶺南急診醫學雜志，2014，19（3）：227-229.

[11]陳健平，陳柳娟，楊彤.在兒科門急診普及基本醫學常識、促進醫療資源合理利用的研究[J].右江民族醫學院學報，2014，36（2）：279-280.

[12]周蘭英，羅彩鳳，周榮娟，等.家屬參與健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的影響[J].現代醫院，2012，12（12）：145-147.

[13]李國平，李可貴，姜娜.3種模式整合式健康教育對社區中老年人骨質疏松癥的干預效果[J].護理學報，2015，22（2）：68-71.

[14]李娜，胡韻瑩，闞麗娜，等.“中醫養生文化旅游”在醫院健康教育工作中的亮點優勢分析[J].亞太傳統醫藥，2015，11（2）：1-3.

[15]王飛，吳波女.基于問題管理的醫療機構管理模式探討[J].醫院管理論壇，2013，30（9）：11-13.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.066

B

1009-5519（2015）09-1433-03

2015-02-03）

馮英凱（1967-），男，重慶江北人，博士后，主任醫師，主要從事呼吸病學相關研究；E-mail：fykme@163.com。