兒童肱骨外髁骨折的相關研究進展

于曉龍綜述，王忠良審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨二科，重慶400014）

兒童肱骨外髁骨折的相關研究進展

于曉龍綜述，王忠良審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨二科，重慶400014）

肱骨骨折；骨折固定術；骨折固定術，內；兒童；肱骨外髁骨折；綜述

肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁帶肱骨小頭或肱骨外髁帶肱骨小頭和部分滑車骨骺的關節內骨折，是5～12歲兒童肘部最常見的損傷，在兒童骨折中發病率僅次于肱骨髁上骨折，占肱骨遠端骨折的16.9%[1]。肱骨外髁骨折的骨折線自肱骨遠端干骺端后側向前下方經骺板、骨骺進入關節，由于是關節內骨折，治療要求盡量達到解剖復位，故常需手術切開復位內固定。手術方式根據具體類型選擇，但仍有較多患兒療效不佳，肘內外翻畸形、肘關節功能障礙等后遺畸形常嚴重影響患者的生活質量。本文主要對肱骨外髁骨折的相關進展進行綜述。

1 病因病理

1.1 肱骨外髁骨折的損傷機制 肱骨外髁骨折通常是由間接暴力引起，也可因肘關節突然內翻使外側副韌帶產生牽引力而發生骨折。一般為肘關節伸直位摔傷所致，摔傷可產生內翻應力使外髁撕脫，或產生外翻使橈骨頭直接撞擊外髁而骨折。目前這一機制得到了廣泛認可。

1.2 肱骨外髁骨折的分類 Milch分型是目前描述肱骨外髁骨折最常用的方法。按骨折線位置分型∶Ⅰ型為骨折線經過肱骨小頭骨骺進入關節，目前仍認為這種損傷肘關節通常是穩定的；Ⅱ型為骨折線經過滑車進入關節，這種肱尺關節不穩定。因骨折線經干骺端、骺板、骨骺進入關節，故認為是Salter-HarrisⅣ型損傷[2]。在臨床工作中，Ⅱ型比Ⅰ型更為常見，并且可能合并肘關節脫位[3]。

另一個分型是根據骨折的移位程度區分，其對于臨床醫生診斷更有價值。根據骨折的移位程度，骨折可分為3種類型，即（1）Ⅰ型∶骨折無相對移位或移位小于2 mm，關節面完整，骨折穩定。（2）Ⅱ型∶骨折移位，骨折線完全貫穿關節面，骨折不穩定。（3）Ⅲ型∶嚴重移位，外髁骨折塊向外后上方移位，并旋轉，當旋轉90°時骨折塊的關節面朝內，而骨折面朝外；當旋轉達180°則骨折塊關節面與肱骨骨折面相對。根據這種分型，Ⅰ型可用石膏固定，而其他類型的骨折則需切開復位并固定。

2 肱骨外髁骨折的臨床表現與診斷

肱骨外髁骨折時，肘關節疼痛、腫脹，以外側明顯，局部壓痛也主要在肘部外側，有移位骨折者可觸及骨塊或骨摩擦感。肘關節處于半屈位，因疼痛而活動范圍減少。

根據正側位和斜位X射線檢查可診斷，有時只在斜位片上發現骨折線及移位，而無移位者容易漏診。幼兒因肱骨外髁骨化中心太小而容易漏診，所以當有可疑肱骨外髁骨折時，應積極配合臨床體征檢查，必要時也可在肘關節內翻位行關節造影，以明確診斷。有學者認為，影像學測量與骨折的實際情況并不完全一致，如Knutsen等[4]研究發現，骨折的實際移位比影像學的測量要大，特別是內斜位片。作者認為，前臂旋轉的肌肉拉力有可能起了主要作用，所以對于小于2.0 mm的移位骨折，暫不建議內斜位片，以免加重骨折移位。

肱骨外髁骨折若早期診斷及處理不當，后期極易造成骨片分離移位，影響關節面生長。尤其短期內軟組織腫脹明顯的患兒，由于疼痛等因素造成攝片時體位不標準，影響臨床醫生正確診斷。懷疑骨片有分離時，應盡可能攝標準位肘關節X線片，以便及時、準確診斷和治療。

3 肱骨外髁骨折的鑒別診斷

肱骨外髁骨折需與肱骨遠端全骺分離鑒別。臨床上，肱骨遠端全骺分離的腫脹及壓痛范圍均較廣泛，遍及肘關節周圍，肘后三角關系正常；而肱骨外髁骨折腫脹和壓痛主要在肘外側，肘后三角發生變化。X線片顯示，肱骨遠端全骺分離可見干骺端薄層骨折或內側三角形骨塊，骨塊與肱骨小頭化骨中心及尺橈骨近端一起向后、向外側移位，肱骨小頭骨化中心與橈骨的對應關系正常。肱骨外髁骨折時，肱骨小頭骨骺向外移位，與橈骨頭的對位發生變化。但對于2歲以下的幼兒，因肱骨小頭骨化中心小，所伴隨的骨片很薄，X射線影像不清時，這2種損傷鑒別困難。若必須予以鑒別時，需詳細進行體格檢查，可攝正常側作為對照，或行B超、MRI檢查。

4 肱骨外髁骨折的治療

肱骨外髁骨折是不穩定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可能發生再移位。由于骨折橫穿骺板，且是關節內骨折，因此治療要求解剖復位和妥善固定，最大限度地恢復肘關節功能。大部分外髁骨折需要手術治療，但根據具體的部位及類型，可以選擇不同的治療或手術方式。目前的治療方式包括手法整復后石膏或小夾板外固定、手法整復后經皮穿針內固定及切開復位內固定等。近年來新材料的進步對肱骨外髁骨折內固定的發展起了促進作用，但治療效果仍需長期隨訪觀察。

4.1 手法整復、石膏或小夾板外固定 手法復位要求有一定的經驗和技巧的積累。骨折整復時間越早越好，最好爭取于軟組織明顯腫脹前予以整復，早期整復成功率較高。對于骨折移位輕微、干骺端骨片離近端距離在正位及側位片上均小于2 mm，說明骨折端有相當完整的軟組織，用肘后石膏托或內外側小夾板固定于旋轉中立和屈肘90°位。每隔3～5 d X射線檢查骨折移位情況，必要時進行手法整復以糾正移位，維持固定3～4周直至骨折臨床愈合。

傳統手法整復分為利用伸肌總腱牽拉整復和手執外髁骨塊直接翻轉整復2大類，目前應用較為普遍。值得注意的是，在整復翻轉移位型骨折時，應將前移翻轉型骨折變成后移翻轉型骨折，然后復位時將骨折塊推向肘后方，并將肘關節內收，以擴大肱橈關節間隙，利于骨折塊的復位。在骨折塊復位后，再進行肘關節屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，以保證骨折的解剖復位和關節面的平整。

4.2 手法整復、經皮穿針內固定 對于小兒骨折，克氏針固定具有適應證廣、操作簡便、經濟實惠的優點，且在固定碎骨塊方面有優勢。其對骨髓損傷小，因而特別適用于兒童骨折。對于移位嚴重的翻轉型骨折，手法整復后骨折塊對位仍不穩定者，應采用經皮穿針內固定。國內外學者對克氏針的入路上存有爭議，主要有外側平行克氏針固定和外側交叉克氏針固定2種方式。目前外髁骨折一般外側交叉固定比較穩定，操作時1枚斜向內上，1枚平行骺板打入遠端骨骺，但這種固定方法要求較高，有大面積損傷骺板及關節面的可能，且C臂下操作會增加患者及醫生的放射性損傷。

克氏針固定后仍需二期取出，通常是6～8周后取出。目前，對于克氏針的拔除是否鎮痛仍有一定爭議，Lim等[5]研究表明，非麻醉性鎮痛藥物的使用在兒童經皮克氏針去除中并未明顯減少疼痛，且會增加兒童的心理負擔，造成拔針困難等后果。因此，目前除麻醉條件下取出克氏針外，不建議拔針時應用鎮痛。

4.3 切開復位內固定 對于骨折塊外移和翻轉或經手法整復失敗及陳舊性的骨折，可行切開復位內固定。手法復位后再次移位或不能手法復位者，通常因骨折端嵌插有軟組織或軟骨碎片，影響骨塊復位，對于這種骨折，應積極進行手術治療。傳統手術治療包括開放的解剖復位，克氏針固定、石膏外固定。王慶雷[6]通過對手術治療小兒肱骨外髁骨折的40例患兒進行回顧性分析認為，克氏針固定手術治療小兒移位肱骨外髁骨折臨床治療效果良好。同樣，孫克明等[7]在對不同治療方式的肱骨外髁骨折并發癥研究中發現，對于移位大于2 mm的骨折，應盡可能切開復位，經皮克氏針固定。而Agarwal等[8]認為，對于骨折時間久的外髁骨折，無論移位情況，應積極手術切開復位內固定。作者認為，對于手法整復困難者，建議手術切開復位。

眾多學者對于克氏針固定的入路，與手法整復后克氏針固定意見大致相同。標準肘外側入路能充分顯露骨折處，將關節面和干骺端骨片準確復位，尤其是滑車嵴[9]。復位情況主要以骨折線在關節面的前方對位情況來判斷，一般可以直視下判斷或用手指觸摸是否平整。復位后可以用夾鉤、巾鉗來把持。建議應用2枚克氏針交叉穿入干骺端內側?？耸厢樄潭ê筢樜彩欠窳糁闷は氯杂袪幾h，McGonagle等[10]通過對67例患者隨訪，認為克氏針埋入皮下引起針尾反應是主要并發癥，保持皮膚完整性是很必要的，所以建議留置皮外。同樣，Das De等[11]對235例患者隨訪發現，術后克氏針暴露皮外比埋在皮下更安全和更具成本效益。但是Chan等[12]的研究分析表明，暴露和埋入在并發癥發生率上無明顯差異。作者認為，無論暴露或者埋入克氏針治療，都需要規范的操作及術后的合理隨訪，以減輕感染等并發癥發生。建議克氏針針尾留置皮外，但仍需隨訪研究。

克氏針固定易松動，有退針的可能。當留置的克氏針針尾過長時，固定骨折段的同時連同肘部的肌肉一起固定會引起疼痛，而且克氏針需再次手術取出，給患者帶來痛苦，同時增加了治療的費用。近年來，一些新方法、新材料的應用在一定程度上克服了克氏針固定的缺點。Wirmer等[13]利用螺紋鋼針作為內固定物治療肱骨外髁骨折，固定牢靠，效果同克氏針并無顯著差異。Li等[14]對62例患者的研究表明，AO空心螺釘在治療肱骨外髁骨折上可以減輕側方移位，提高肘部的穩定性，對于移位的肱骨外髁骨折，治療效果好。相比于克氏針，這些內固定材料雖然可以增加固定的穩定性，但仍需二次手術取出內固定物。

在90年代，第一種聚乙醇酸制作的可吸收材料被應用于創傷和骨科手術中。由于嚴重的炎性反應和明顯的臨床不良反應未能廣泛應用，傳統金屬材料的應用仍是“金標準”[15-16]。隨后聚乳酸構成的新可吸收材料被引入，效果較第一種理想，這種材料消融慢，不引起臨床炎性反應[16]。矯形和創傷的許多研究證實，這些新的生物可吸收材料的安全性和療效好，且對于成人無明顯不良反應[16-17]。Andrey等[17]研究表明，可吸收釘固定效果在臨床及影像學檢查上和克氏針無顯著差異，可吸收釘或螺絲的使用是一種可行的替代克氏針對兒童肱骨外髁骨折的治療。聚乳酸型可吸收材料固定治療后1～2年未出現骨骼畸形，但建議至少進行3年隨訪，以確定是否影響骨的生長[18-19]。Takada等[20]對可吸收螺釘治療肱骨外髁骨折的兒童進行了3年隨訪，未發現骨溶解等術后并發癥。國內的可吸收材料治療肱骨外髁骨折同樣取得良好效果，張路等[21]對40例患者隨訪研究表明，可吸收螺釘用于兒童肱骨外髁骨折內固定方法簡單，固定可靠，骨折斷端緊密結合，骨折臨床愈合時間縮短，療效確切，是一種較好的內固定方法。另外，徐大鵬等[22]應用可吸收骨棒治療肱骨外髁骨折，與可吸收螺釘比較具有操作簡單、損傷小等優點，可有效降低創傷性關節炎的發生率，但由于可吸收骨棒無加壓作用，需要用兩根控制旋轉，使操作的難度有所增加，對于5歲以下患兒，骨折塊小且軟組織多，固定不牢固。因此，建議可吸收骨棒應用于治療年齡大于5歲的肱骨外髁骨折。綜上分析可以發現，目前可吸收材料治療肱骨外髁骨折較傳統的克氏針等金屬材料無明顯差異，且避免了二次手術，可以作為克氏針的替代物應用于治療肱骨外髁骨折，但仍需長期隨訪骨骼發育情況[23]。

4.4 陳舊性肱骨外髁骨折的治療 對于傷后超過3周的肱骨外髁骨折的治療目前仍有爭議。如果采取保守治療，則容易發生骨不連、肘內外翻、肘關節不穩定和遲發性尺神經炎，而采取手術治療雖可以預防這些問題的發生，但陳舊性肱骨外髁骨折由于新骨形成、血供薄弱、周圍軟組織攣縮及骨塊發生失用性骨質疏松等，使得手術治療時復位困難，內固定效果差，尤其對于移位程度較大或有翻轉的病例，既要保護骨塊血供，又要解剖復位非常困難。

肱骨外髁骨折手術目的是恢復關節面的完整性，達到正常結構，以便盡可能恢復功能。隨著手術時間的推移，術后功能會有不同程度影響，及時、正確的早期治療是提高療效的關鍵。對于就診較晚的骨折及畸形愈合、延遲愈合和不愈合的骨折，前后位X線片上觀察骨折塊最清楚，如果在傷后第5周觀察到骨折塊外移并變鈍，很少或無骨痂形成，且有一個清晰的骨折間隙，可認為是骨折延遲愈合；若在傷后3個月這種現象仍存在，則可判定為骨折不愈合。

肱骨外髁骨折畸形愈合2個月內的患兒，切開復位時尚能分辨骨折塊結構，達到良好復位。如果患兒早期未得到正確有效的治療，2個月后出現外髁骨片畸形愈合，及時予以切開復位，仍能夠恢復關節平面。但是晚期陳舊性骨折由于肘關節滑車面不完整，內髁過度發育，滑車關節面嚴重向橈側傾斜，易造成肘關節側方脫位及肘關節不穩定。此類患兒的治療棘手，關節面恢復困難，易導致關節功能障礙。

對于早期移位不嚴重或手法復位的患兒，2周內定期復查X線片，若發現骨折移位，可早期作切開復位。MRI可檢查關節軟骨是否斷裂，預測骨折的穩定性。高清晰B超也可了解關節軟骨的完整性，確定骨折是否穩定，這些都是早期正確診斷的良好方法。但MRI太過昂貴，對于早期診斷，超聲更具優勢。

對陳舊性肱骨外髁骨折的治療，目前多采取積極態度，盡早實行切開復位及植骨內固定，恢復肘關節功能。固定方法有多種，如克氏針固定、金屬螺釘固定及可吸收螺釘固定等?？耸厢樈徊婀潭傻窒まD應力和剪切應力，防止骨折塊旋轉移位。粗的克氏針固定相對穩固，但易出現骨橋，光滑而細的克氏針不增加醫源性骨骺損傷。但陳舊性骨折相對于新鮮骨折骨質疏松，斷端間張力較大，單純細而光滑的克氏針固定把持力差，斷端間往往不能緊密接觸。汪兵等[24]研究發現，鋼絲張力帶固定可使斷端間骨折緊密接觸，達到有效固定及早期功能鍛煉的目的。同樣，在克氏針交叉固定的基礎上，于骨塊外側干骺端增加1枚空心螺釘加壓應用，也可以增加骨塊的穩定性，有助于骨塊的愈合[25]。可吸收螺釘可固定減少二次手術，但有加重骨骺損傷的可能，且可吸收螺釘出現溶解與吸收，固定強度差，需外固定時間長，不能進行早期功能鍛煉，故主要作為克氏針的替代物應用于陳舊性肱骨外髁骨折的治療。目前各種方法治療結果仍需隨訪觀察。

5 肱骨外髁骨折的并發癥治療

肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應受影響，造成骺軟骨發育障礙。常見的畸形有骨刺形成、肱骨遠端“魚尾樣”畸形、肱骨外髁骨折塊的缺血性壞死、骨骺生長抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過度生長等[1]。近年來有研究表明，肱骨外髁骨折后也有肱骨小頭的生長停滯[26]。肱骨外髁骨折合并肘關節脫位仍需注意[27]。

5.1 骨折不愈合、肘外翻畸形 治療不當或延誤治療及創傷造成外髁部分發育障礙，可能發生骨不連、肘外翻畸形，并可合并遲發性尺神經炎。對于陳舊性肱骨外髁骨折不連接的治療各家意見不一，因為無論采用哪種方法治療，其并發癥很難避免。目前認為對肘外翻畸形30°以內者，可酌情采用切開復位克氏針內固定或植骨內固定，力求肘關節外形及X射線解剖均接近正常。

對于肘外翻畸形不嚴重者，可行肱骨髁上內側楔形閉合截骨術矯正[28]，同時在骨折端植骨促進愈合。對畸形嚴重者可行Milch截骨術[28]，避免單純外側開放截骨術后出現的肱骨內髁和前臂向內側凸出的畸形。

5.2 遲發性尺神經炎 伴隨肘外翻畸形的發生，攜帶角增加可達30°～40°。肘外翻時，尺神經在肘關節內側的路徑變長，即使肘關節伸直時尺神經也處于緊張狀態，肘關節屈曲時則仍會受到牽拉。如此反復的機械刺激，使尺神經產生無菌性炎癥，逐漸出現尺神經麻痹。因此，肘外翻較輕不需髁上截骨矯正者，應在出現尺神經刺激癥狀后1年內行尺神經前移術，防止發展為完全麻痹。截骨矯正畸形手術的同時也應前移尺神經。

綜上所述，肱骨外髁骨折是兒童肘部骨折中較為常見的骨折類型，臨床工作中需要對骨折的受傷機制、分類有充分的了解，肱骨外髁骨折的治療方法較多，臨床工作中需針對骨折的情況選擇合適的治療方法，以減輕對患兒生長的影響。肱骨外髁骨折治療重點在于早期正確診斷和治療，避免陳舊性骨折的發生。對于陳舊性肱骨外髁骨折的治療不當或延誤治療及創傷造成的影響會引起相應的并發癥，盡早手術修復能有效挽救肘關節功能和外觀。隨著新材料的進一步發展及研究深入，對肱骨外髁骨折的治療會有更深刻的認識。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.020

：A

：1009-5519（2015）13-1981-04

∶2015-01-24

∶2015-03-01）

∶于曉龍（1990-），男，山東青島人，碩士研究生，主要從事小兒骨關節及運動系統疾病的研究；E-mail∶dr93yuji@qq.com。