整合醫(yī)學思維在梗阻性腎病臨床見習帶教中的應用實踐

賴學莉，張振聲，徐茂錦，徐曉璐，趙志青，胡先貴，郭志勇，許傳亮

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433）

整合醫(yī)學思維在梗阻性腎病臨床見習帶教中的應用實踐

賴學莉，張振聲，徐茂錦，徐曉璐，趙志青，胡先貴，郭志勇，許傳亮

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433）

梗阻性腎病在臨床上并不少見，延誤診治可能對患者病情造成不可逆的損害，因此有必要在臨床帶教中加入這一內容。在整合醫(yī)學背景下，將“器官系統(tǒng)整合”的教學模式應用于梗阻性腎病的臨床見習帶教。以梗阻性腎病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療等為切入點，使學生能夠將醫(yī)學基礎知識和臨床學科知識有機結合起來，達到靈活運用、融會貫通的目的，取得了不錯的教學成果，值得進一步推廣。

專業(yè)，醫(yī)學/組織和管理；梗阻；腎疾病；教育，醫(yī)學；整合醫(yī)學；梗阻性腎病

梗阻性腎病是由于泌尿系統(tǒng)結構和（或）功能改變阻礙尿液流出，造成腎實質病理損害和腎功能損害的一組臨床綜合征。梗阻性腎病一方面可以造成急性或慢性腎功能衰竭，另一方面可能導致難治性尿路感染；并且病因多樣，結石、腫瘤、激素水平異常等均可造成尿路梗阻。隨著人口老齡化加劇，這一病種的發(fā)病率不斷升高，美國腎臟病協(xié)會的調查顯示，該病發(fā)生率在男性泌尿系疾病中居第4位，在女性中占第6位[1]。其治療的關鍵是早期發(fā)現并解除梗阻，若診治不當，則可能進一步加速腎功能的惡化，從而進展為尿毒癥，因此可能帶來極大的社會經濟負擔和壓力。

因為涉及范圍較廣，涉及學科較多，在既往內科學、外科學、婦產科學等的教學實踐中均未單列這一內容，但臨床實踐中這一病種比例不斷升高，因此，有必要在醫(yī)學生的臨床見習過程中，根據實際情況，適當增加梗阻性腎病的內容。為適應現代醫(yī)學發(fā)展趨勢，積極開展教學方法的改革，從這一病種的特點出發(fā)，首先選擇在本校臨床醫(yī)學八年制醫(yī)學生這一群體開展實施，具體教學方式借鑒了整合醫(yī)學的理念，在臨床見習的實施中獲得了良好的效果，積累了一定經驗，整理形成了一套行之有效的教學方案，現將這一教學實踐的初步經驗總結如下。

1 梗阻性腎病的特點

梗阻性腎病的發(fā)病率為3.5%～3.8%。該病的發(fā)病年齡有2個高峰，即兒童時期和老年時期，成年時期低發(fā)[2]；同時也是兒童慢性腎功能衰竭的最常見原因，約占32%[3]。隨著世界人口老齡化問題的不斷加深，梗阻性腎病發(fā)病率有升高的趨勢。梗阻性腎病作為一組臨床綜合征，有其自身的特點∶（1）由于引起梗阻性腎病的原因很多，其分類的方法也有很多。按梗阻的性質可以分為機械性梗阻和功能性梗阻，按程度可分為完全性和不完全性，按梗阻部位可分為單側和雙側，按病程可分為急性和慢性，按發(fā)病特點分為間歇性和持續(xù)性。目前，臨床上多按照病因分為腔內性、壁內性和壁外性。（2）在梗阻性腎病的發(fā)病原因中，兒童時期常見的為先天性泌尿系統(tǒng)畸形，成年時期為泌尿系結石，老年時期則是前列腺疾病和腫瘤。（3）梗阻性腎病的臨床表現形式隨著其原因、梗阻部位、持續(xù)時間長短、性質及有無并發(fā)癥的不同而不同。輕者可無癥狀，重癥可表現為急、慢性腎功能衰竭。梗阻的部位越高，出現腎功能損害的時間越早；梗阻持續(xù)的時間越長，腎功能損害的程度也越重。（4）治療原則是早期發(fā)現并解除梗阻，并盡最大可能保護腎功能。治療方法則靈活多樣，包括內科治療和外科治療。完全性的梗阻如果在1周內得到解除，腎功能可以完全恢復；如果超過1周，即便梗阻解除，腎功能也難達到全部恢復；完全性梗阻2周在梗阻解除后的3～4個月內，腎功能僅能恢復到原有的70%；如果完全性梗阻持續(xù)4周以上，解除梗阻后其腎小球濾過率僅能恢復到原有的30%；如果完全性梗阻超過6周，即使解除了梗阻，腎功能也極難恢復；如果完全性梗阻超過8周，腎功能幾乎完全喪失[4]。

2 整合醫(yī)學的理念

現代醫(yī)學過于強調學科細化，特別是近10～20年中很多三級學科再次細分成四級學科，使得人體被人為地“器官化、碎片化”。即便是同一種疾病，按診療手段的不同也可被劃分為多個不同的?？啤＿@種以分為主的發(fā)展方式確實為現代醫(yī)學帶來了巨大發(fā)展，但同時也正是由于過于細化的分科，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失，相應的弊端也逐漸浮現。整合醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學理念的創(chuàng)新和改革，是醫(yī)學發(fā)展過程中從?？苹l(fā)展至整體化的全新階段。整合醫(yī)學指將醫(yī)學各領域中最前沿的知識理論同臨床各專科最有用的實踐經驗進行有機整合，并根據社會、環(huán)境、心理的實際加以修整、調整，使之成為更適合人體健康和疾病治療的全新醫(yī)學體系。整合醫(yī)學理念已風行歐美醫(yī)學界。在樊代明院士的大力倡導下，整合醫(yī)學的理念逐漸被我國醫(yī)學教育界認識、接受并應用[5]。整合醫(yī)學和全科醫(yī)學、轉化醫(yī)學等有相同點，也有不同點。（1）與全科醫(yī)學的不同點∶整合醫(yī)學強調的是將各科最先進的知識理論和最有效的實踐經驗有機、科學地整合，而全科醫(yī)學強調的是一個醫(yī)生掌握多種本領技術，是建立在現有的基本理論和普通實踐基礎上。（2）與轉化醫(yī)學的不同點∶轉化醫(yī)學是指將在基礎醫(yī)學理論研究中的成果“轉化”為臨床實際患者的疾病預防、診斷和治療及預后評價。（3）與國外倡導的“互補醫(yī)學或另類醫(yī)學（complementary and alterna tive medicine，CAM）”不同點∶CAM是把西方醫(yī)學當做主流來看待所有其他非主流醫(yī)學[6]。

3 整合醫(yī)學思維在梗阻性腎病臨床見習帶教的應用實踐

我國醫(yī)學八年制教學模式主要有傳統(tǒng)的以“學科為中心”的教學模式和以“器官系統(tǒng)為中心”的教學模式2種。前者在課程設置上存在知識的割裂與諸多重復之處。為了提升醫(yī)學八年制的教學效果，本院引進了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式[7]?！捌鞴傧到y(tǒng)整合”教學是指按照人體的器官系統(tǒng)，將傳統(tǒng)教學模式中的各基礎和臨床學科，比如解剖學、組織學、生理學、病理學、病理生理學，甚至內科學、外科學進行拆分后，按照“形態(tài)-結構-功能-病理-疾病-治療”等的模式進行有機地整合，形成按人體器官系統(tǒng)組建的學科群，如神經精神系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等課程，使醫(yī)學生縱向學習某一系統(tǒng)疾病，對其能有更全面、深刻的了解[8]。

梗阻性腎病的發(fā)病機制目前尚不是全部清楚。當某種原因造成尿路梗阻后，尿液排出受阻，引發(fā)連鎖反應，腎盂和腎小管的壓力升高，導致集合系統(tǒng)擴張，腎間質水腫，局灶性的炎細胞浸潤，最終造成腎間質纖維化和腎臟體積萎縮。在這一病程進展過程中，包括了一系列細胞因子和組織學的改變，尤其是許多調節(jié)因子通過不同的途徑和機制發(fā)揮了重要作用。目前大多數學者傾向于認為該病的發(fā)生是以尿路梗阻為始動因素，誘導了多種血管活性物質、生長因子、細胞因子、反應氧代謝產物等綜合作用的結果[2]。在進入臨床見習前，需要學生提前復習解剖學、組織學、生理學、病理生理學、病理學等基礎學科的相關知識，并融會貫通，以更好地理解梗阻性腎病的發(fā)病機制、病理生理的變化。在臨床見習過程中學生通過對典型病例的問診、體格檢查，知道哪些是梗阻性腎病的臨床表現和體征。

梗阻性腎病的診斷和治療方式的確定均依賴于實驗室檢查和影像學檢查。常用的實驗室檢查包括血、尿常規(guī)及血、尿生化等檢查；影像學檢查手段包括超聲、腹部X射線、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CT、腎穿刺造影、磁共振尿路成像等。臨床見習帶教中需要整合學生之前學到的診斷學和影像學的內容，并通過展示典型病例的相關資料幫助學生更深刻地認識梗阻性腎病，展開思路，充分分析可能導致泌尿道梗阻的一切病因，針對性地選擇檢驗和檢查手段，由此從容地進行診斷和鑒別診斷。

梗阻性腎病的治療包括內科和外科治療。內科治療主要為對癥治療，包括糾正水、電解質紊亂、治療尿路感染、控制高血壓和治療急、慢性腎功能衰竭。手術方法取決于病因性質。例如，腎積水最常見的原因為腎盂輸尿管連接部狹窄，臨床上可行開放手術、輸尿管腎鏡的內切開手術或腹腔鏡手術。輸尿管梗阻最多見的原因是輸尿管結石，大的結石可以進行體外沖擊波、輸尿管鏡、經皮腎鏡、腹腔鏡或開放手術等；而引起膀胱以下的梗阻原因中以前列腺增生和尿道狹窄最為常見，常用的方法包括切除增生的前列腺、修復狹窄的尿道或行膀胱造瘺術等。在臨床見習過程中，綜合運用多媒體課件、典型病例回顧、急診手術實例、手術視頻展示等方式向學生介紹臨床實際工作的操作內容和治療效果。

總之，在臨床見習帶教中將人正常的生理功能、疾病的病理生理變化及臨床治療有機地結合起來，促進學生將各科所學有機地整合，綜合分析，達到靈活運用、融會貫通所學知識的目的。在臨床見習過程中，強調多學科、多角度視野下不斷積累感性認識，見習總結時采取將治療效果反饋到病理生理機制、診斷和鑒別診斷分析中的方式，還可以有效覆蓋知識點，也順應了八年制醫(yī)學生教育的要求。同時從另一個層次達到了融會貫通、回歸整體的目的，也在一定程度上實現了整合醫(yī)學的重要意義。

[1]楊芹，么喜存.梗阻性腎病影像學檢查方法[J].實用醫(yī)學影像雜志，2014，15（2）∶137-138.

[2]吳玉斌，韓梅.梗阻性腎病[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（5）∶399-400.

[3]Hari P，Singla IK，Mantan M，et al.Chronic renal failure in children[J]. Indian Pediatr，2004，41（4）∶406-407.

[4]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2009∶1733-1742.

[5]樊代明.整合醫(yī)學∶醫(yī)學發(fā)展的大勢所趨[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（6）∶10.

[6]樊代明.整合醫(yī)學初探[J].醫(yī)學爭鳴，2012（2）∶3-12.

[7]林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官-系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程整合在八年制教學中的應用[J].中國醫(yī)學教育技術，2014，28（3）∶315-318.

[8]王釗，康進，魏永寶，等.八年制泌尿系統(tǒng)教學模式的現狀與思考[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（27）∶130-133.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.056

：B

：1009-5519（2015）13-2062-02

∶2015-03-25）

∶第二軍醫(yī)大學校級教學研究與改革課題（CMB2014009、CMC2014025）。

∶賴學莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事腎臟內科學和內科學教學工作；E-mail∶laixueli_changhai@163.com。

∶郭志勇（E-mail∶drguozhiyong@163.com）。