呼吸機相關性肺炎的預防進展

陳 蘭綜述，王導新審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

呼吸機相關性肺炎的預防進展

陳 蘭綜述，王導新審校

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010）

肺炎，呼吸機相關性； 肺炎/預防和控制； 肺炎/病因學； 急救； 通氣機，機械； 細菌； 綜述

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是行機械通氣48 h后或拔管48 h內發生的肺炎，也是ICU中最常見的醫院內感染。VAP的發生會導致住院時間延長，住院費用增加，醫院病死率增加，浪費大量的人力、物力、財力。近年來，VAP的發生率一直居高不下，不同醫院、地區有所差異。據相關報道，VAP發生率為40%～70%，病死率為24%～76%[1]，但約52%的VAP是可預防的[2]。隨著一系列預防措施的提出，VAP的預防效果不甚理想，其有效性、可行性仍存有爭議，在此就VAP的部分預防措施進行綜述。

1 VAP發生機制

呼吸系統正常的生理功能是通過氣管黏膜纖毛的活動和咳嗽反射清除咽喉部的分泌物，從而防御病原菌的入侵。行氣管插管和氣管切開的患者人工建立了與下呼吸道直接相通的路徑，同時操作過程中可損傷咳嗽反射和氣管黏膜纖毛的清除功能，再加上機體營養不良、免疫功能低下容易發生VAP。誤吸和生物膜形成是VAP發生的2個主要機制，而菌血癥、血源性播散只占一小部分[3]。有研究表明大多數VAP患者肺部細菌與口腔細菌一致，甚至存在傳統培養方法不能檢測到的肺部細菌[4]。口腔內正常定植菌的增殖或來源于胃腸道的菌群移位取代口腔內定植菌而過度繁殖，并隨著口腔中分泌物的聚集沿支氣管向遠端侵襲，形成生物膜、到達遠端支氣管發生肺炎。到達遠端支氣管的細菌不能被機體免疫系統完全清除，肺水腫和既往肺部感染有利于細菌的繁殖，從而導致VAP的發生[5]。

2 VAP的診斷標準

VAP的診斷困難，目前仍存在較大爭議。VAP診斷的“金標準”是活檢肺組織的培養，而其為有創性、不易取材、臨床可行性差，主要用于死后病因診斷。臨床上診斷VAP主要依據癥狀和體征、影像學表現、各種侵入性或非侵入性方法獲取的微生物及組織標本，但其敏感性和特異性均約70%[6]。2013年1月美國疾病控制與預防中心-國家衛生安全網絡提出呼吸機相關性事件（ventilator-associated event，VAE）的定義和呼吸機相關性條件，為VAP的早期診斷提供了臨床可行的路線圖。Klompas等[7]對VAE的預防進行了一項多中心研究得出自發覺醒試驗（spontaneous awakening trials，SATs）和自主呼吸試驗（spontaneous breathing trials，SBTs）可減少VAE的發生。

3 VAP發生的危險因素

多種因素共同參與VAP的發生，包括機體相關性因素和人為干預性因素。機體相關性因素包括：創傷、手術、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、上呼吸道細菌定植、機體營養狀況、鼻竇炎、生物膜形成等；人為干預性因素包括：機械通氣時間、呼吸機管路更換頻率、吸痰方式、留置鼻胃管、體位管理、氣管切開、再插管、麻醉劑或鎮靜劑的使用、H2受體阻滯劑、轉出ICU等[5]。因此，應針對以上危險因素采取有效的預防措施。

4 VAP的預防措施

單一措施不足以預防VAP，而應同時采取多個措施。最常采納的是呼吸機集束化治療，用于改善呼吸機總體護理，有研究證實該法可使VAP發生率降低45%[8]。呼吸機集束化治療是VAP預防的核心，包括：（1）床頭抬高30°～45°；（2）每天間斷鎮靜和準備拔管評估；（3）預防消化性潰瘍性疾病；（4）預防下肢深靜脈血栓形成；（5）口腔護理。

目前，VAP的預防措施主要有以下幾種：體位管理、機械通氣和鎮靜劑的使用、氣管內導管（endotrachealtube，ETT）和聲門下吸引、氣管切開、消化道護理、早期抗生素預防、抗生素使用策略等。

4.1 體位管理 體位與VAP的發生密切相關。有研究證實平臥位與半臥位 45°發生 VAP的概率分別是34%、8%[9]，但半臥位（30°～45°）臨床上很難達到，可達到的平均角度為28°[10]。半臥位雖然可減少胃咽部內容物誤吸，但因重力的影響可增加積聚在套囊的分泌物靜水壓而增加細菌的定植，且半臥位時支氣管黏膜纖毛反向運動不能向外排出分泌物而沉積在肺部，平躺則有利于分泌物排出。連續橫向旋轉治療或動力床治療（使用特制床一側橫向旋轉大于或等于40°，總共大于或等于80°）可減少VAP，但會出現一些不良反應，如不能耐受旋轉、意外拔管、靜脈留置針脫出和心律失常等[11]。因此，目前推薦床頭適量抬高。

4.2 機械通氣和鎮靜劑的使用 無創通氣主要用于減少機械通氣頻率和縮短機械通氣時間，尤其在COPD、免疫抑制、急性肺水腫、早期拔管患者中受益。Burns等[12]提出有創通氣拔管后無創呼吸機序貫輔助通氣可減少病死率和VAP發生率，而不增加拔管失敗和再插管的風險。間斷性鎮靜可顯著縮短機械通氣時間，SATs和SBTs可改善機械通氣患者預后[13]。一項試驗表明小劑量鎮靜可減少機械通氣時間和ICU留治時間，降低炎癥指標的水平，但不增加不良反應[14]。因此，目前推薦無創通氣序貫治療和小劑量間斷鎮靜，盡量縮短機械通氣時間，以達到脫機、減少VAP發生。

4.3 ETT和聲門下吸引 ETT的設計應考慮VAP發生的兩大機制，即誤吸、生物膜形成，因此可改變導管套囊的形狀、導管材料、聲門下吸引口位置從而抑制和清除生物膜[15]。口咽和胃腸道分泌物可集聚于聲門下間隙，引起局部細菌繁殖，膨脹的ETT套囊周圍發生誤吸和滲透。聲門下分泌物引流（subglottic secretion drainage，SSD）可排出積聚在套管上方的分泌物，持續或間斷聲門下區吸引可減少誤吸和VAP發生風險[16]。但SSD可引起支氣管黏膜損傷，因此是否行SSD需權衡利弊。持續SSD可充分引流分泌物，但可引起局部黏膜干燥、出血等并發癥，間斷SSD在患者分泌物過多時不能保證充分引流，可增加感染風險。目前尚無相關研究證實持續或間斷SSD對VAP發生率的影響[17]。

4.4 氣管切開 氣管切開為各種原因導致的氣道梗阻、呼吸衰竭、脫機困難、重型顱腦損傷昏迷等患者建立人工氣道，提供呼吸支持，有利于氣道管理，縮短機械通氣時間，順利脫機，減少經喉插管的并發癥[18]。一項meta分析比較早期氣管切開與晚期氣管切開對預后的影響，得出早期氣管切開可以改善短期死亡率，但不能改善VAP的發生率[19]。Chaari等[18]得出晚期氣管切開和局部感染是行氣管切開的創傷患者發生VAP的獨立危險因素。Terragni等[20]得出早期氣管切開較晚期氣管切開有利于早日脫機及轉出ICU，但VAP發生率和長期預后無差異。因此，氣管切開時間不影響VAP的發生率。

4.5 消化道護理 相關研究表明用復方氯己定含漱液（氯己定）或凝膠做口腔護理較安慰劑組或常規護理組減少重癥患者VAP發生率40%，但尚未對口腔護理具體措施達成共識[21]。早期腸內營養是接受機械通氣的危重癥患者護理的標準之一，但因危重患者胃腸道不能耐受腸內營養，易引起胃容積增大、胃輕癱、胃食管反流、嘔吐等增加誤吸和VAP發生風險，而不被廣泛使用[22]。大多數meta分析表明選擇性腸道去污和選擇性口咽凈化治療可減少VAP發生，但因病原菌耐藥性產生而不能廣泛應用。Zandstra等[23]建議插管后5 d內予以靜脈抗生素（頭孢噻肟）選擇性腸道去污可減少VAP的發病率和提高生存率。此外，插管第1天選擇性腸道去污和局部抗生素治療結合靜脈抗生素也可預防VAP[23]。因此，早期腸內營養不常規推薦，加強洗必泰或凝膠口腔護理可一定程度上減少VAP的發生。

4.6 早期抗生素預防 10%～30%呼吸機相關性支氣管炎可發展為VAP，合適的抗生素治療可減少轉化的風險[24]。Vallés等[25]得出，昏迷患者插管4 h內使用一種抗生素預防可減少早發VAP的發生，但對晚發VAP無影響。緊急插管后全身預防性使用抗生素24 h可有效預防閉合性頭部損傷患者VAP的發生，但尚無相關指南推薦。Rello等[26]發現，呼吸心搏驟停、昏迷患者在插管后48 h內發生肺炎的概率最高，使用抗生素可減少VAP的發生。因此，推薦早期預防性使用抗生素，時機及劑量應根據患者情況個體化選擇。

4.7 抗生素使用策略 良好的管理策略和協作對包括患者護理、感染控制、抗生素管理在內的集束化治療的實施至關重要[25]。早期經驗性敏感抗生素治療可改善VAP患者的預后。首先，提出合適的治療方案；其次，短療程使用廣譜抗生素；最后，將抗生素降級為窄譜敏感抗生素。最主要是遵循個體化治療原則，根據臨床療效調整抗生素劑量、給藥方式及療程[27]。

5 VAP預防的展望

VAP的預防措施方法眾多，在尚未建立一套完善有效預防措施的情況下，臨床醫生應積極治療原發疾病，結合患者實際情況綜合考慮各方面因素，確定適合患者的個體化治療方案。針對各種危險因素，推薦采用呼吸機集束化管理策略，同時建立多學科協作的管理模式，建立一套完善的預防VAP發生的策略，加強手衛生和目標監測，早期經驗性選擇敏感抗生素治療。在VAP預防方面，還需要更有力證據和進一步的研究。

[1]Restrepo MI，Anzueto A，Arroliga AC，et al.Economic burden of ventilatorassociated pneumonia based on total resource utilization[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31（5）：509-515.

[2]Lambert ML，Silversmit G，Savey A，et al.Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units：case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2014，35（5）：494-501.

[3]Lau AC，So HM，Tang SL，et al.Prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Hong Kong Med J，2015，21（1）：61-68.

[4]Bahrani-Mougeot FK，Paster BJ，Coleman S，et al.Molecular analysis oforal and respiratory bacterial species associated with ventilator-associated pneumonia[J].J Clin Microbiol，2007，45（5）：1588-1593.

[5]Charles MP，Kali A，Easow JM，et al.Ventilator-associated pneumonia[J]. Australas Med J，2014，7（8）：334-344.

[6]Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J].Chest，2002，122（6）：2115-2121.

[7]Klompas M，Anderson D，Trick W，et al.The preventability of ventilatorassociated events.The CDC prevention epicenters wake up and breathe collaborative[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，191（3）：292-301.

[8]Institute for Healthcare Improvement.How-to guide：prevent ventilatorassociated pneumonia[EB/OL].2014-07-20[2015-07-05].http：//www.ihi. org/resources/Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx.

[9]Drakulovic MB，Torres A，Bauer TT，et al.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients：a randomised trial[J].Lancet，1999，354（9193）：1851-1858.

[10]Balonov K，Miller AD，Lisbon A，et al.A novel method of continuous measurement of head of bed elevation in ventilated patients[J].Intensive Care Med，2007，33（6）：1050-1054.

[11]Staudinger T，Bojic A，Holzinger U，et al.Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med，2010，38（2）：486-490.

[12]Burns KE，Meade MO，Premji A，et al.Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，12：CD004127.

[13]Girard TD，Kress JP，Fuchs BD，et al.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care（awakening and breathing controlled trial）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2008，371（9607）：126-134.

[14]Cai Y，Li Y，Ji M，et al.The effect of mild sedation on the prognosis and inflammatory markers in critical patients with mechanical ventilation[J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2014，37（11）：820-823.

[15]Fernandez JF，Levine SM，Restrepo MI.Technologic advances in endotracheal tubes for prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2012，142（1）：231-238.

[16]Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[17]中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南[J].中華內科雜志，2013，52（6）：524-543.

[18]Chaari A，Kssibi H，Zribi W，et al.Ventilator-associated pneumonia in trauma patients with open tracheotomy：Predictive factors and prognosis impact[J].J Emerg Trauma Shock，2013，6（4）：246-251.

[19]Liu X，Wang HC，Xing YW，et al.The effect of early and late tracheotomy on outcomes in patients：a systematic review and cumulative meta-analysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151（6）：916-922.

[20]Terragni PP，Antonelli M，Fumagalli R，et al.Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients a randomized controlled trial[J].JAMA，2010，303（15）：1483-1489.

[21]Shi Z，Xie H，Wang P，et al.Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，8：CD008367.

[22]Montejo JC.Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients：a multicenter study.The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units[J].Crit Care Med，1999，27（8）：1447-1453.

[23]Zandstra DF，Van Saene HK.Selective decontamination of the digestive tract as infection prevention in the critically ill.A level 1 evidence-based strategy[J].Minerva Anestesiol，2011，77（2）：212-219.

[24]Nseir S，Martin-Loeches I，Makris D，et al.Impact of appropriate antimicrobial treatment on transition from ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care，2014，18（3）：R129.

[25]Vallés J，Peredo R，Burgue?o MJ，et al.Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated[J]. Chest，2013，143（5）：1219-1225.

[26]Rello J，Diaz E，Roqué M，et al.Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation[J].Am J Respir Crit Care Med，1999，159（6）：1742-1746.

[27]Magill SS，Klompas M，Balk R，et al.Developing a new national approach to surveillance for ventilator-associated events[J].Crit Care Med，2013，41（11）：2467-2475.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.014

A

1009-5519（2015）20-3083-03

2015-07-05）

國家自然科學基金資助項目（81270141）。

陳蘭（1989-），女，重慶梁平人，碩士研究生，主要從事呼吸內科臨床工作；E-mail：clan137@163.com。

王導新（E-mail：wangdaoxin1@163.com）。