兒童陣發性室上性心動過速33例臨床治療分析

王秋霞，張 婕，相 虹，盧紅艷

（江蘇大學附屬醫院兒科，江蘇 鎮江212001）

兒童陣發性室上性心動過速33例臨床治療分析

王秋霞，張 婕，相 虹，盧紅艷

（江蘇大學附屬醫院兒科，江蘇 鎮江212001）

目的針對33例陣發性室上性心動過速（PSVT）兒童的臨床特點、物理治療、藥物治療進行分析，以利于兒科臨床工作中及時診斷，安全、迅速、有效地治療陣發性室上性心動過速。方法回顧性分析33例PSVT兒童的臨床資料，包括一般資料、主要臨床表現，以及入院后接受的物理治療及藥物治療，根據其轉復率進行臨床分析。結果心悸、多汗、胸悶、嘔吐、精神萎靡是兒童最常見的癥狀。物理治療的轉復律30.3%（10/33），腺苷三磷酸（ATP）轉復律為78.3%（18/23），二者轉復律為84.8%（28/33）。結論兒科工作中，仔細查體非常重要。兒童PSVT臨床首先選擇物理治療，無效可首先選用ATP治療，安全、迅速、可靠，不良反應小。

心動過速，室上性； 物理治療技術； 腺苷三磷酸； 藥物療法

兒童快速性心律失常中以陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）最常見[1]，可持續數秒至幾天，成人PSVT發作時可引起典型的心悸、胸悶等癥狀，但兒童發病時癥狀較隱匿，臨床表現可缺乏特異性，尤其嬰幼兒有時僅表現為面色蒼白，臨床工作中易于忽略。但是如果不及時轉律，PSVT易引起心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。及時、正確診斷，盡快選用方便、安全的方法復律，有利于避免出現心力衰竭等。本院2012年1月至2014年12月33例因陣發性室上性心動過速而住院的兒童，對其臨床特點，應用物理治療及三磷酸腺苷（ATP）等的治療情況及療效進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患兒中，男18例，女15例，平均年齡（7.2±3.4）歲。其中1個月至1歲2例，＞1～7歲12例，＞7歲 19例，PSVT發作時間 0.5～24.0 h，平均（7.8±6.5）h。入院后行心電圖檢查均符合室上性心動過速診斷[2]，心室率160～300次/分。常規行心肌酶，肌鈣蛋白Ⅰ，胸部X線片，心臟超聲檢查。33例患者中，合并呼吸道感染25例（75.8%），心肌炎2例（6.1%），預激綜合征4例（12.1%）。

1.2 方法

1.2.1 物理治療 33例患兒入院后均立即給予氧氣吸入，心電監護，有煩躁哭鬧患兒給予鎮靜。行心電圖檢查，診斷明確后，所有患兒首先給予物理治療。首先，給予壓舌板刺激舌根部誘發惡心、嘔吐等，應用1～2次。無效可按壓一側頸動脈竇，方法為：患兒取臥位，取頸動脈搏動最明顯處，醫生用食指和中指向頸椎方向壓迫，先壓右側10～30 s，如無效換左側，仍無效，給予藥物復律。

1.2.2 藥物治療 物理治療無效者，選擇肘正中靜脈注射藥物，給予ATP，初始劑量0.05～0.10 mg/kg，彈丸式靜脈注射，注射藥物同時密切觀察監護儀及患兒情況。無效者5 min后可用第2劑ATP，每次按0.05～0.10 mg/kg遞增，共3次，用藥之前備好復蘇氣囊和其他急救藥品。仍無效改用其他藥品如普羅帕酮1～2 mg/kg加入5%葡萄糖10～20 mL緩慢靜推，無效者20 min后可重復一次，共3次。

2 結 果

2.1 臨床表現 該組33例住院患者的主要臨床表現為：突然發生心悸30例（90.9%），胸悶12例（36.4%），面色蒼白15例（45.5%），多汗21例（63.6%），嘔吐9例（27.3%），頭昏3例（9.1%），精神萎靡9例（27.3%）。

2.2 物理治療 本組33例住院患者中，10例經物理治療后恢復竇性心律，物理治療復律成功率30.3%。其中，2例壓舌板刺激舌根部，誘發惡心后復律。8例通過按壓一側頸動脈竇復律。23例未復律者，予進一步藥物治療。

2.3 藥物治療 23例患者中，18例給予ATP而復律，復律成功率為78.3%（18/23），均在用藥后數秒即恢復竇性心律。其中12例ATP僅1次復律，占52.2%（12/23），4例ATP 2次復律，占17.4%（4/23），2例經ATP 3次復律，占8.7%（2/23）。5例經ATP未復律，后經普羅帕酮復律成功。23例藥物治療者，均未出現明顯不良反應。

3 討 論

PSVT常見于沒有器質性心臟病的患兒，多數由上呼吸道感染、運動、情緒緊張、過度勞累等誘發，部分發作原因不明。本組33例患者中有25例合并呼吸道感染，2例合并心肌炎，4例年長的兒童在體育運動后出現心悸等癥狀。

PSVT的臨床表現多樣，嬰幼兒常以非心血管系統的癥狀多見，且多為非特異性的癥狀，如多汗、嘔吐、面色蒼白等。由于兒童，尤其是嬰幼兒不會自述心悸、胸悶等癥狀，常被家屬或醫生忽視而漏診，本組患兒中就有2例嬰兒主因嘔吐就診。但臨床醫生仔細體檢，及時行心電圖檢查，診斷不難。

PSVT是小兒心內科的最常見的急癥，Miklashevich等[3]報道如小于1歲者心率大于250次/分，＞1歲者心率大于220次/分，持續發作超過8 h，將明顯增加心力衰竭的危險，故一旦發現PSVT應及時干預。干預原則：（1）首選物理療法以刺激迷走神經，如按壓一側的頸動脈竇、按壓舌根部而誘發惡心、壓眶反射、年長兒可valsalva動作等，可能恢復竇性心律。（2）發作時間短、血流動力學尚穩定者靜脈使用藥物復律。（3）對于所有抗心律失常藥物無效者、PSVT持續或反復發作者、血流動力學不穩定者，可選擇急診行射頻消融術以達到根治的目的。但射頻消融術為創傷性的治療[4]，基層醫院不易開展，故目前對于小兒PSVT的治療主要還是采取藥物治療。需要注意的是，在應用藥物治療PSVT急性發作時，應根據患兒發作持續時間的長短，結合血壓、心率、末梢循環等情況，適當補液、糾酸，待血流動力學狀態相對穩定時，應用藥物治療更易復律。

刺激迷走神經法作為一種簡便、易行、安全、經濟的復律方法，仍推薦首先應用，文獻報道其轉復率可達50%[5]，但本組患者應用刺激迷走神經法，PSVT轉復率僅達30.3%，可能與患兒年齡小不能配合屏氣，小年齡組患兒惡心反射不易引出有關。Xanthos等[6]指出，國際復蘇聯盟建議對于穩定的窄QRS波群心動過速，包括房顫或房撲，應該首先刺激迷走神經，約可終止20%的PSVT，若無效，推薦腺苷。

美國FDA將腺苷指定為治療PSVT的一線藥物[7]。而ATP是一種核苷酸，作為細胞內的能量傳遞的“分子通貨”，可儲存和傳遞化學能。在抗心律失常的藥物中，起效的速度快，復律的成功率高，半衰期短，小于10 s。ATP在進入患兒的機體后，能夠以較快的速度在一系列的酶解反應后產生相應的腺苷，后生成的腺苷與腺苷A1受體結合，而在心臟的竇房結、心房、房室結和心室肌內均存在豐富的腺苷A1受體，分布在房室結最為豐富。腺苷和腺苷A1受體結合后，抑制cAMP介導的鈣內流及鉀外流，使得患兒心臟產生負性變化，負性傳導和負性肌力作用隨即產生。而且經肘正中靜脈快速地注射ATP，可以使患兒的迷走神經充分地達到興奮狀態[8]。此外，ATP還可以很好的延緩患兒的心臟房室結的前向傳導而終止折返環路，該作用是通過患兒機體內的腺苷和心肌受體發生結合反應而最終實現的[9]。ATP的不良反應主要是多種瞬間的心律失常，最嚴重的是心臟停搏，導致阿斯綜合征。但本院長期應用未出現過嚴重不良反應。符桂濃[10]比較ATP和普羅帕酮對陣發性室上性心動過速的復律效果，ATP組明顯優于普羅帕酮組，且安全可靠，復發率低，起效速度快，不良反應低。故在做好連續心電監測，心肺復蘇準備的前提下可以首選ATP復律。Riccardi等[11]5年期間應用腺苷治療了454例PSVT患者，成功轉復89%的患者，僅1例有房撲患者發生嚴重不良反應。Bouhouch等[12]推薦腺苷的起始劑量0.1 mg/kg（推薦最大起始劑量6 mg），無效按0.1～0.3 mg/kg增加劑量，但每次最大劑量為12mg。

普羅帕酮，即心律平，屬IC類膜穩定劑，阻滯鈉通道的作用明顯，主要作用于希-浦系統，降低浦肯野纖維及心肌細胞的動作電位的上升速度和振幅，抑制心肌的傳導；輕度延長心房、房室結和心室的有效不應期，延長旁路的前傳不應期；提高閾電位，降低心肌的自律性；消除折返，對室上性及室性心動過速均有效。系廣譜抗心律失常藥[13-14]，兒科的一線用藥，作用快，復律高，且不良反應少，無心功能不全的PSVT可首選。但普羅帕酮有負性肌力的作用，一般禁用于心源性休克、傳導阻滯、有竇房結功能障礙或器質性心臟病患者。

對PSVT發作時間長，已并發心功能不全的患兒[15]，若心功能在Ⅱ級以內可先試注射ATP或普羅帕酮，無效時盡快應用毛花甙C治療，用藥2 h仍不能轉復者，再加用ATP或普羅帕酮，可提高復律成功率；對心功能Ⅲ、Ⅳ級的患兒，則主張采用洋地黃聯合胺碘酮治療。對年長患兒仍反復發作PSVT可采取射頻消融術進行根治。

總之，對于兒童陣發性室上性心動過速，臨床首先選擇物理治療，無效且心功能Ⅱ級以內，可首先選用ATP，安全、復律迅速、可靠，且并發癥和不良反應低。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.025

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1009-5519（2015）20-3114-03

2015-06-23）

江蘇省科技創新與成果轉化（生命健康科技）專項資金（BL2012058）。

王秋霞（1979-），女，江蘇鎮江市人，博士研究生，主治醫師，主要從事兒科臨床研究；E-mail：wqxnn@163.com。

盧紅艷（E-mail：lhy5154@163.com）。