醫養融合長期照護模式的創新性探索與實踐

朱桂菊，沈月平

（1.蘇州大學醫學部公共衛生學院，江蘇蘇州215123；2.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇蘇州215021）

醫養融合長期照護模式的創新性探索與實踐

朱桂菊1，2，沈月平1

（1.蘇州大學醫學部公共衛生學院，江蘇蘇州215123；2.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇蘇州215021）

為解決老年群體醫療和養老這兩大難題，通過探索醫養融合的創新模式，把握政策機遇，進行服務機構改革，整合醫療和養老機構的資源優勢，配備多專業照護團隊，為老年人提供以人為本的長期照護。有效提高了患者滿意度及醫院的床位利用率，為推進醫院多元化發展及養老事業發展開拓新思路。

長期醫療； 家庭醫療保健服務； Medicare； 老年人公寓； 政策制定

我國人口老齡化和高齡化形勢日益嚴峻，截止到2013年底，全國60歲及以上人口為1.78億，占13.26%，≥65歲人口占總人口的9.7%[1]。隨之而來的是老年人健康問題的增多，慢性疾病患病率高，高齡殘障、失能失智等老人的數量也在不斷增加。家庭中年輕人的時間和精力有限，對老人的照顧功能弱化，不能滿足老人的需求。醫院里不能長期養老，老年患者被迫不停地出院、轉院；而多數養老機構的專業診療、護理水平不高，只能提供以生活照料為主的養老服務，不方便就醫。由于我國醫療護理和養老服務機構分別隸屬于衛生和民政2個部門，各自有獨立的體系及運作模式，使政策、服務、收費等方面不能有效銜接，且醫保報銷費用有限額，當老年人的健康狀況和自理能力出現問題時，不得不在家庭、醫院和養老機構之間轉院、出院，使老人和家屬感覺非常不便。因此，大家需要探索醫養融合之路，以有效解決老年群體醫療和養老兩大難題。

1 醫養融合模式的內涵

“醫養融合”也稱“醫養結合”，就是將現有醫療衛生資源和養老資源進行統籌、重組，實現醫療與養老機構的優勢互補及功能互融，在傳統養老服務的基礎上，更注重醫療、康復、保健服務。醫養融合模式服務對象重點是患有慢性病、易復發病、大病恢復期、殘障及絕癥晚期老人，服務的核心是健康管理。“醫養結合”模式可將老年人的基本生活照顧和醫療健康服務結合在一起[2]，滿足他們在養老過程中的醫療衛生服務需求，反映了“持續照護”的養老理念，不僅可提供日常生活照料、精神慰藉，也提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等方面的醫療護理服務[3]，是醫療與養老行業協作的創新服務平臺。

2 推進“醫養融合”的政策機遇

國家高度重視，2013年出臺的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發[2013]35號），鼓勵推動醫養融合發展，探索醫療機構與養老機構合作新模式。強調醫療衛生和養老相關政府職能部門之間的服務聯動?！吨袊o理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》[4]中也提出：到2015年，通過開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關懷患者的長期醫療護理服務模式，建立長期護理服務體系。各地方政府也紛紛出臺政策，推進了我國醫養一體化的進程。多個城市已開始小范圍試點“醫養融合”養老模式。2014年8月，江蘇省民政廳、衛計委、財政廳、人社廳聯合出臺了《關于全面推進醫養融合發展的意見》（蘇民福[2014]26號），支持部分閑置床位較多的一、二級醫院和?？漆t院發揮專業技術和人才優勢，轉型為老年人護理院[5]。以整合資源優勢，緩解群眾的養老難題，體現了養老服務管理的機制創新。

3 “醫養融合”創新實踐

蘇州市是步入老齡社會較早的城市之一，2014年底老年人已占總戶籍人口的24.1%，需要集養老、診療、護理、康復和臨終關懷為一體的照護服務。蘇州九龍醫院獨墅湖分院按照二級醫院的規模進行建制，醫療設施齊全。院內環境優美、綠樹成蔭。因醫院所處位置及周邊人口結構的影響，建院3年來發展受限，病床使用率低，經濟效益差，醫療資源閑置。在新形勢下，應老齡化社會需求，果斷把握發展機遇，在此方面進行了創新性的探索，報道如下。

3.1 服務機構體制創新 得到相關部門批準，在院內建設護理院，成立老年人醫養康復中心，增加養老服務功能，積極探索“醫養融合”模式。醫院設有與老年慢性病相關的門診與病區，由總院定期派出有較強臨床經驗的?？漆t師坐診。老年人入住時進行病情評估，分別進入“醫”或“養”區域，疾病治療期進入醫院慢病區治療，在康復期轉入護理院休養。老人病情變化時，提供便捷就醫，可以得到快速、有效救治，避免轉往其他醫院的麻煩。入住老年人的醫療活動（用藥、康復等）所產生的費用可納入醫?；蛏绫箐N范圍，床位費也可按照比例報銷，降低了老人的入住費用。期望建立我國長期護理保險制度，培育多樣化的商業保險市場[6]，降低老年人的經濟負擔。同時綜合醫院與護理院的工作內容，制定了醫養康復中心的規章制度、工作標準與流程。此外，需要管理部門聯合，出臺和完善醫養結合相關服務、設施標準和管理規范，才可以保證該模式順利平穩的推進、推廣[7]，惠及更多老年人。

3.2 配備多專業照護團隊 整合多個不同專業的人力資源，成立了跨專業團隊，以老人為中心，提供專業照護。制定了包括醫生、護士、康復師、生活護理員、社工等各類人員的崗位職責，均要求持證上崗。護理院與慢性病區的醫師資源共享，每周2次醫療查房，為患者提供臨床評估、疾病診斷、制訂治療方案；護士參與評估、執行醫囑，制定護理計劃、監察身體狀況、監督服藥、定期通報老人的情況；護理員負責執行生活起居照護計劃，觀察生活能力、精神和行為狀況并及時報告給護士；護士與護理員24 h值班，進行護理查房，健康知識講座、隨時監控老人的健康狀況?？祻椭委煄煻ㄆ谠u估老人體能和認知能力，制訂并實施功能鍛煉、平衡及步行訓練計劃；社工參與評估老人興趣、社交和心理狀況，組織安排合適的活動，減少老人的孤獨感，向家屬提供服務信息。各專業成員建立共同的照護目標和合作機制，使專業間的知識、技巧得以融合，取長補短，有效提升了為老人服務的質量和效率。其中護理員發揮著重要作用，要加強養老護理員培訓，保證護工待遇，穩定護理隊伍，形成一支專業照護培訓及服務隊伍，為老年人提供更貼切的長期護理服務[8]。

3.3 提供長期專業照護 長期照護（long-term care，LTC）可解決老年人持續的醫療護理和生活照護問題。蘇州九龍醫院獨墅湖分院醫療條件優越，護理模式規范，實施“醫養融合”模式后，拓寬和深化護理內涵。老年人入住時采用Barthel指數評定ADL自理能力及AD癡呆早期篩查問卷進行評分，劃分為自理型、半自理型、全護理型和臨終關懷4種類型，根據不同護理需求，結合傳統的分級護理，提供不同服務。對老人實施健康管理，掌握老人既往病史、用藥史等相關信息，建立健康檔案，定期進行呼吸、脈搏、血壓、血糖、心電圖等常規檢查。對有老年性疾病、特殊病情的老人進行重點監測和康復訓練，并根據病情變化及時調整照護方案。實現全程無陪護照顧模式，入住時與家屬簽訂協議書（知情同意、安全、治療、搶救等），滿足他們日常生活照料、康復護理及緊急救援的需求。適應了社會需求，讓老人們可以安享晚年，免去了家屬的后顧之憂。

3.4 以人為本的個性化護理 每位老人都是一個獨立個體，在老人入住之初即采集相關信息，全方位地了解他們的個性、需要和感受，制訂因人而異的照護計劃和方法，提供貼心的照顧和支持。通過耐心的溝通、照顧和支持，讓老人感到自己是被尊敬和被重視的；房間配有植物、書畫，鼓勵從家中帶來熟悉的家居用品和照片，給老年人家一樣的感覺，以便盡快融入居住環境和團體；平時多鼓勵、肯定老人的表現和成就，鼓勵家屬來探望，感受親情關懷；在康復師的指導下采用個性化的康復訓練，鼓勵活動，訓練進食、穿衣等日常生活能力；為老人配備康復器材及鍛煉腦功能的拼圖、書籍等，播放舒緩情緒的音樂，開展老人喜愛的簡單的手工活動。向社會征集志愿者，建立幫扶協議，定期為老人表演文藝節目，請幼兒園孩子來共同娛樂，使老人感覺未脫離社區；制定防范意外事件發生的制度與預案，老人所到之處均安裝扶手、鋪設防滑地板、洗手間鋪防滑墊、睡覺時使用床欄等措施，防止老人跌倒。此外，還要及時評價護理效果，隨時改進護理方案。

4 效 果

醫養融合模式綜合了醫院與養老院的優點，護理院可依托醫院的醫療衛生資源，減少老人的患病風險；同時提高了醫院床位的利用率，實現了服務體系的內部整合。擴大了老人的收住范圍，提升了醫院的知名度和聲譽，其中包括一般護理院無法承擔的患病老人，如阿爾茲海默病患者，為他們解決了無人照護的困難。由于迎合了老年人的身心需求，此模式實施以來，接納本院和其他上級醫院出院的失能、半失能的老年慢性病患者，已初見成效。醫養康復中心首批開放床位100張，入住老人持續上升。老人及家屬對醫養康復中心的服務滿意度達97%。失能老人院內壓瘡發生率為0，成功搶救急性心力衰竭2例。通過努力，為推進養老事業發展開辟了一條新途徑，為解決人口老齡化問題，提供了新思路。但推行“醫養融合”養老服務模式，還需要多渠道籌集資金，增加政府和地方財政扶持，發揮社會和市場的力量；同時改革醫保和社保制度，將長期照護服務納入醫保報銷范圍，減輕患者負擔，為增進老年人健康福祉作出貢獻。

[1]民政部.民政部發布2013年社會服務發展統計公報[EB/OL].（2014-06-1）[2015-05-05].http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201406/ 2014060065448.shtml.

[2]張薇薇，殷悅，周希喆，等.上海市老年人長期照護需求研究——以長寧區為例[J].中國衛生資源，2014，17（6）：470-473.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014，7（6）：63-68.

[4]國家衛生和計劃生育委員會.中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）[EB/OL].（2011-12-31）[2015-05-05].http：//www.moh.gov.cn/ mohyzs/s3593/201201/53897.shtml.

[5]鈕學興.力推醫養融合破解養老難題——解讀《江蘇省民政廳衛計委財政廳人社廳關于全面推進醫養融合發展的意見》[J].社會福利，2014（10）：16-17.

[6]符美玲，陳登菊，張偉，等.從長期住院研究談構建“醫養結合”照護體系的必要性[J].中國醫院，2013，17（11）：21-23.

[7]張立平.把老年“醫養結合”養老服務做成最美的夕陽產業[J].中國老年醫學雜志，2013，33（21）：5496-5497.

[8]王玉環，黃方超，侯蔚蔚，等.老齡化背景下長期照護人員資格準人和工作內容[J].中國老年學雜志，2013，33（9）：2105-2107.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.070

B

1009-5519（2015）20-3203-02

2015-08-19）

朱桂菊（1971-），女，青海西寧人，在讀碩士研究生，主要從事護理及公共衛生工作；E-mail：zgj222@126.com。

沈月平（E-mail：shenyueping@suda.edu.cn）。