微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術診治上消化道黏膜下隆起性病變的研究

羅小玲，周傳文，潘 峰，李倩君

(江蘇省淮安市第一人民醫院,江蘇 淮安 223300)

微探頭超聲內鏡聯合內鏡黏膜下剝離術診治上消化道黏膜下隆起性病變的研究

羅小玲，周傳文，潘 峰，李倩君

(江蘇省淮安市第一人民醫院,江蘇 淮安 223300)

目的 探討內鏡微探頭超聲(MPS)診斷上消化道黏膜下隆起性病變的價值,評價內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療上消化道黏膜隆起性病變的療效。方法 選擇普通胃鏡檢查發現的上消化道黏膜局限性隆起病變患者60例，并行內鏡超聲微探頭檢查進一步確診，以術后病理檢查結果作為金標準。所有患者采用ESD治療，2周后觀察療效及并發癥,術后3，6和24個月進行復查。結果 60例上消化道黏膜下隆起性病變中，病變位于食管21例(21%)，賁門部5例(5%)，胃底25例(26%)，胃體9例(9%)，胃角3例(3%)，胃竇21例(21%)，十二指腸14例(14%)，分別來源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。MPS診斷結果與病理檢查結果一致(88%)。內鏡下黏膜剝離術平均手術時間55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%，未發生大出血及其他并發癥，隨訪2年未發現局部復發病例。結論 MPS檢查上消化道黏膜下隆起性病變診斷準確率高，操作簡單。ESD治療消化道黏膜下隆起性病變安全、有效。

微探頭超聲；內鏡黏膜下剝離術；上消化道黏膜下隆起性病變

超聲內鏡(EUS)是近十幾年來興起的一種將內窺鏡與超聲技術結合為一體的新型檢查技術，它是將微型的超聲探頭安置于內鏡的前端或利用微探頭通過內鏡活檢孔道，一方面通過內鏡直接觀察消化道腔內的形態改變，一方面又可以進行實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而提高了內鏡與超聲的雙重診斷水平。EUS對消化道早期腫瘤、黏膜下腫瘤、膽胰系腫瘤的診斷以及腫瘤的TNM分期具有突出優點，可以彌補其他影像學檢查的不足；并可開展如內鏡下黏膜切除術(EMR)、腹腔神經節阻滯術、胰腺假性囊腫穿刺引流術等新項目，使患者得到更好的治療。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是近年來治療消化道早期癌及其癌前病變的新技術，是在EMR基礎上發展而來的新技術，它可免除傳統手術治療風險，成為治療胃腸道早期癌變的有效手段，是一種創傷小、療效好、可靠安全的治療方法。相對外科手術，其更能維持正常的生理結構，對患者術后生活質量影響小，有較好的發展前景。本研究探討了內鏡微探頭超聲(MPS)對上消化道黏膜及黏膜下隆起性病變的臨床診斷價值，并評價ESD治療消化道黏膜隆起性病變的臨床療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2013年1月收治的普通胃鏡檢查發現的消化道黏膜局限性隆起病變患者60例，均先經普通胃鏡檢查，明確病變部位、大小及初步定性，定性診斷包括平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、囊腫、息肉、壁外壓迫、靜脈曲張、異位胰腺。再行超聲內鏡檢查，明確病變部位、大小及初步定性。男19例，女5例；年齡22～58歲，平均51歲；其中18例有胸骨后不適、進食梗阻感、燒心、反酸、上腹部不適等癥狀；病程1周至數年不等；4例為自行要求體檢時意外發現。全部行ESD 治療術，術前告知ESD治療的益處及相關風險，簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 儀器采用Olympus Endoecho UM-2000型超聲胃鏡主機，MAJ-935微探頭驅動器，UM-3R微探頭(頻率20 MHz)，GIF-Q26o型電子胃鏡。首先詳細了解既往內鏡檢查結果，明確檢查目的。術前準備同普通胃鏡檢查，先服消泡劑，然后進行常規胃鏡檢查，發現隆起性病變后，先抽盡腔內空氣，再注脫氣水100～500 mL，使病灶浸入水中，隨即將超聲探頭置于病變處進行超聲檢查。對于食管、胃竇、十二指腸不易蓄水的部位，可通過改變體位，或先將超聲探頭置于隆起處，隨后邊注水邊同時進行超聲掃查。所得標本行病理學檢查進一步明確診斷。首先將胃鏡對上消化道黏膜下隆起性病變定性診斷與病理診斷進行比較，然后再將超聲內鏡對黏膜下隆起性病變的定性診斷與病理診斷進行比較，得出兩者的總診斷符合率及各個定性診斷的分符合率。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者均收入院進行治療,予血常規、生化及血型檢查,必須確定患者出、凝血時間為正常才能進行ESD。術前告知患者接受ESD的風險,征得患者同意并簽字。患者常規進行無痛麻醉,對部分患者進行氣管插管。

1.3.2 使用器械 Olympus Endoecho UM-2000型內鏡、高頻電發生器、針式切開刀,末端絕緣手術刀(IT刀)、三角形末端手術刀(TT刀)、圈套器、熱活檢鉗等。

1.3.3 操作方法 內鏡確定病變位置后,首先進行染色。若病變位于食管,進行碘染色;位于賁門區,進行碘和亞甲藍雙重染色;位于胃,進行亞甲藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色。本研究患者病變均位于上消化道，應用微探頭EUS確定病變位于黏膜層。當病變位于黏膜層時,于病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液,再用針式切開刀點出切除邊界。用針式刀開口,用IT 刀進行切開、剝離。術中如果出血,用IT刀、TT刀或熱活檢鉗進行電凝止血,若出血不止可用止血夾止血。盡量完整剝離病變,如果剝離困難可用圈套器協助電切。術后固定標本,直接送至病理科進行病理檢查。

1.4 觀察項目 觀察患者內鏡微探頭超聲的影像學特征，并分析其臨床療效與并發癥。術后3個月、6個月、24個月復查胃鏡，觀察創面愈合、病灶殘留或復發、局部狹窄及瘢痕增生等情況。

1.5 統計學方法 所有數據分析采用SPSS 17.0統計軟件包進行處理。率的比較采用百分比表示，行卡方檢驗。以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 診斷情況 60例患者中3例有2個部位隆起病變，2例有3個部位隆起病變，共計67個隆起病變。病變位于食管14個(21%)，賁門4個(6%)，胃底9個(13%)，胃體11個(16%)，胃竇21個(31%)，十二指腸8個(12%)。67個隆起病變經MPS檢查診斷為息肉28個(42%)，多表現為起源于黏膜層的等高回聲或等低回聲改變，邊界清，黏膜下層、固有肌層及漿膜層結構正常；術后診斷符合率100%。診斷為間質瘤15個(22%)，其典型超聲特征是突向腔內，起源于黏膜肌層或固有肌層均勻低回聲改變，內部回聲均勻；術后診斷符合率100% 。診斷為脂肪瘤5個(8%)，表現為來源黏膜下層的等高回聲改變，邊境清，內部回聲均勻。診斷為異位胰腺4個(6%)，超聲特征是起源于黏膜下層中高回聲改變，內部回聲不均勻，其中若見到導管狀結構即可明確診斷。診斷為囊腫4個(6%)，表現為黏膜下層無回聲區，囊壁清晰、光整，后方回聲增強。外壓性改變4個(6%)，表現為上消化道管壁5層結構清晰，完整，并見壓迫的臟器組織聲像圖。食管靜脈曲張3個(5%)，表現為黏膜層和黏膜下層無回聲區，回聲外包膜(血管壁)厚，回聲更強，可呈蜂窩樣或多房樣。胃黏膜脫垂3個(5%)，表現為來源于胃竇黏膜層的粗大黏膜并連續至幽門口。胃竇早癌1個(2%)，表現為來源于黏膜層與黏膜下層低回聲，內部回聲不均勻，界限不清，固有肌層及漿膜層清晰、完整。手術后病理證實為胃腺癌，侵及黏膜下層。MPS診斷結果與病理檢查結果一致88%(59/67)。

2.2 治療情況 60例患者全部采用內鏡下黏膜剝離術治療，平均手術時間55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%(65/67)，術中出血2例，經熱活檢鉗及APC止血有效，無術后遲發性出血、大出血。無一例并發穿孔或因大出血而轉外科手術治療。術后3個月、6個月、2年復查胃鏡，可見創面愈合情況良好，未見病灶殘留或復發，局部未見狹窄及瘢痕增生。

3 討 論

不同來源或性質的上消化道隆起病變，胃鏡表現都極其相似，呈球形或半球形隆起，表面光滑，色澤正常，寬基，部分周圍可見橋形皺襞。常規胃鏡無法判斷其起源和性質，活檢有時也無法取得恰當組織。MPS將胃鏡與超聲技術有機結合起來，能在直視下及良好聲場中對上消化道隆起性病變進行超聲檢查，可根據病變與消化道各層次的結構關系，判斷其起源，并結合病變大小、界線及內部回聲特點進行診斷，指導治療。因此目前認為MPS是診斷上消化道隆起性病變的首選方法 。本研究結果顯示，病變分別來源于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。MPS診斷結果與病理檢查結果一致。采用內鏡微探頭超聲檢查上消化道黏膜下隆起性病變有助于發現上消化道黏膜隆起性病變的起源、大小、形態及黏膜各壁的破壞程度及其周圍淋巴結有無轉移等情況。這樣不但彌補了胃鏡檢查的不足， 而且為黏膜下隆起性病變的治療方案的選擇提供了重要依據，對上消化道黏膜下隆起性病變的診斷及治療具有重要價值。

近年來，隨著內鏡技術的不斷成熟，內鏡下黏膜切除術被越來越多地應用于早期胃癌消化道腫瘤的治療。不過，由于該技術存在一定的技術缺陷(如無法一次切除大病灶或合并潰瘍、瘢痕的早期胃癌，無法明確胃癌浸潤深度等)，術后不完全切除率和腫瘤殘留、復發率均較高，故目前僅限于治療分化型、無潰瘍形成且病灶直徑小于20 mm的黏膜內癌。本研究結果提示內鏡下黏膜剝離術治療消化道黏膜下隆起性病變安全、有效。ESD主要適用于胃腸道早期癌或癌前病變，局限于黏膜層或只有淺層黏膜下侵犯，同時無局部淋巴結及遠處轉移者。臨床上，ESD常應用于以下消化道病變的治療：①消化道息肉及各種癌前病變，尤其是直徑大于2 cm的病灶，推薦ESD治療，可以一次完整切除病變。②消化道早期癌，結合色素放大內鏡、超聲內鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，對局限于黏膜層和沒有淋巴結轉移的黏膜下層早期癌，ESD治療可以達到外科手術同樣的根治效果。③黏膜下腫瘤，如平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等，超聲內鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變。在日本，目前幾乎一半以上的早期胃癌是通過ESD來完成治療的。ESD與黏膜切除術具有同樣的目的及類似的做法，其優點是能完整切除大于2 cm的較大病灶，并且具有較低的復發率。消化道早期癌的治療以往以外科手術為主，但創傷大，患者恢復慢，而且切除病變器官后，往往會引起不同程度的功能障礙。ESD可以一次性完整切除較大病灶，避免腫瘤殘留與復發，與傳統的胃大部切除術或胃腸道早癌根治術相比，ESD損傷小，費用低，術后恢復快。與其他內鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險性，主要并發癥為出血、穿孔。對于術中出血，可在內鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，術前、術后應用止血藥可有效預防術中及術后出血的發生。ESD并發的穿孔通常較小，一般在術中即可發現，可予鈦夾縫合、術后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈；僅少數患者需外科治療。即便如此，ESD仍是一種簡便、有效、創傷性小，且療效與外科手術相當的治療胃腸道病變的方法。

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1008-8849(2015)24-2698-03

2014-08-10