23G玻璃體切割術在特發性黃斑前膜與特發性黃斑裂孔中的應用

胡晶晶,汪峻嶺

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院,江蘇 南京 211100)

23G玻璃體切割術在特發性黃斑前膜與特發性黃斑裂孔中的應用

胡晶晶,汪峻嶺

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院,江蘇 南京 211100)

目的 探討23G玻璃體切割術在特發性黃斑前膜與特發性黃斑裂孔中的應用效果。方法 采用23G玻璃體切割術治療特發性黃斑前膜及特發性黃斑裂孔患者26例，觀察臨床效果。結果 所有手術過程順利，無需擴大鞏膜穿刺口，手術后無嚴重并發癥，手術效果良好。結論 23G玻璃體切割術系統可在特發性黃斑前膜與特發性黃斑裂孔類后極部疾病中廣泛應用，具有明確的安全性和實用性，可縮短手術時間，減少手術并發癥，減輕患者不適，減輕手術后炎癥反應。

23G玻璃體切割術；特發性黃斑前膜；特發性黃斑裂孔

經典的直徑為0．89mm的20G玻璃體切割系統由O’Malley等于1972年設計，這種手術已成為目前標準的手術方式并被廣為接受，但由于手術器械管徑大而鞏膜穿刺口缺乏保護，術中操作時的頻繁進出，容易導致一系列與鞏膜切口相關的并發癥[1-2]，包括切口滲漏、裂開、出血，醫源性視網膜裂孔、視網膜脫離、切口附近組織增生及對玻璃體基底部的牽拉甚至眼球萎縮等。而微創玻璃體手術通過應用精細的手術器械，使手術切口明顯縮小，免縫合，并減少手術并發癥的發生[3]。25G和23G玻璃體切割手術的出現，標志著玻璃體視網膜手術進入了微創時代。23G經結膜無縫合玻璃體切割系統(transconjunctivalsuturelessvitrectomy，TSV)由Eckardt[4]于2005年首先報道應用于臨床，與25G相比其玻璃體切除效率更高，可以像20G一樣處理周邊部玻璃體視網膜，同時具有25G免縫合、愈合快的優點。特發性黃斑前膜與特發性黃斑裂孔是局限于黃斑部的疾病,手術較為單純,是23G玻璃體切割手術較為理想的適應證。為探討23G玻璃體切割術在此類疾病中的應用情況，2011年10月—2013年10月我院應用23GTSV對26例特發性黃斑裂孔和特發性黃斑前膜的患者行玻璃體切割術，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者26眼，男7例，女19例；年齡39～73歲，中位年齡62歲。其中特發性黃斑裂孔16例，按Gass法對黃斑裂孔進行分級，Ⅱ期裂孔2眼，Ⅲ期裂孔10眼，Ⅳ期裂孔4眼；特發性黃斑前膜10例。患者均有不同程度的視物變形,視力明顯下降,術前視力0.06 ～0.3；病程6個月～3年。患者均已簽署手術知情同意書。術前對所有患者進行視力、矯正視力，裂隙燈、眼壓、眼底、眼科B超以及光學相干斷層掃描及常規全身檢查。

1.2 方法 手術均由嫻熟掌握玻璃體手術技巧的同一醫生完成。術前平穩血壓血糖，常規抗生素滴眼液滴眼1～3d，肌注注射用血凝酶1IU，復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用2%利多卡因聯合0．75%布比卡因等量混合約5mL球后注射，按摩眼球3～4min。手術使用AlconAccurus玻璃體切除機，負壓100～400mmHg(1mmHg=0.133kPa),切速1 000～2 500次/min,運用3D模式控制切速和負壓。按23G玻璃體切除步驟，將球結膜與鞏膜錯位，用23G穿刺刀分別在顳上、顳下及鼻上象限做20°～30°斜形鞏膜穿刺，有晶狀體眼角鞏膜緣后4．0mm，無晶狀體眼角鞏膜緣后3．5mm。再垂直進入眼內，拔出穿刺刀同時置入套管。顳下安置灌注管，上兩個象限放入光纖及玻切頭。放置固定接觸鏡及廣角鏡下進行眼內操作,先行中央部玻璃體切割，曲安奈德(TA)0.1mL輔助下玻璃體后脫離、清除玻璃體后皮質，根據病情用23G眼內鑷行黃斑前膜剝除及內界膜剝膜，必要時重磅靚藍輔助染色,撕膜的過程中盡量避免對視網膜組織的牽拉，同時注意撕除膜的完整性，多方位漸進性地進行膜的撕除，膜組織與視網膜粘連緊密，不強行分離，可留下部分膜組織，呈殘斑狀。在助手頂壓或再翻轉式直立正像透鏡系統下切割周邊部玻璃體，部分保留裙邊樣玻璃體，頂壓鞏膜檢查周邊視網膜是否有裂孔及格子樣變性區，酌情氣液交換，填充惰性氣體(C2F6)，指測眼壓Tn。拔出套管后顯微鑷夾閉或棉簽按壓閉合穿刺口。手術結束后結膜囊內涂阿托品及妥布霉素地塞米松眼膏，紗布遮蓋，雙眼包扎。術后予以妥布霉素地塞米松眼液點眼4次/d，復方托吡卡胺點眼2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/d，阿托品眼膏涂眼1次/d，玻璃體注氣患者手術后予以俯臥位。所有患者術后隨訪3個月以上。觀察手術效果及并發癥，術中及術后觀察球結膜及鞏膜傷口滲漏情況，記錄視力、矯正視力、眼壓、前置鏡及OCT檢查、B超情況及有無眼內感染發生。

2 結 果

26例患者均順利完成手術，手術時間30～90min，平均45min。其中15例術中需要注入惰性氣體(C2F6)。所有患者切口閉合良好，眼壓正常。術后早期患者異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀較輕，球結膜充血輕并且在1～2周消退。手術后3個月患者視力均有不同程度提高，矯正視力<0.05者3眼，0．05～0．1者14眼，0．1～0．3者5眼，0．3～0．6者3眼，>0．6者1眼。黃斑裂孔術后均閉合，黃斑視網膜前膜消失；部分發現毛細血管性出血，均在術后2～3周內吸收。后期隨訪6個月未見裂孔及前膜復發。所有患者視物變形減輕或消失,OCT提示黃斑前膜消失，黃斑水腫較術前減輕，黃斑裂孔閉合。術中及術后未發生眼內炎、切口滲漏、視網膜脫離、玻璃體出血等并發癥。

3 討 論

特發性黃斑前膜為原因不明的黃斑區及其附近的視網膜前纖維組織膜，其中不含血管組織,膜的收縮可引起視網膜皺褶、血管扭曲，若引起牽拉性黃斑水腫則嚴重影響視功能。該病多發生于老年人,有時影響視力,有時僅引起視物變形,迄今尚無有效的藥物治療方案。隨著玻璃體視網膜手術的發展及手術器械的日益精細，玻璃體手術聯合剝膜術成為治療黃斑前膜的有效手段。患者出現明顯視物變形或視力下降是手術的主要指征。一般情況下，術前黃斑無囊樣水腫及視網膜神經上皮脫離者，術后視力恢復好。呂林等[5]報道黃斑前膜患者經玻切聯合剝膜術后視力提高率為53.8%。特發性黃斑裂孔是一種起病隱匿、無明顯病因的黃斑區的組織缺損，該組織缺損發生于視網膜內界膜至感光細胞層，不同程度地損害患者的中心視力。玻璃體切線方向牽拉是形成特發性黃斑裂孔的主要原因，采用玻璃體切割聯合內界膜剝離術治療手術后裂孔愈合率可達到90%以上[6]。目前多采用TSV治療，尤其是23GTSV治療應用于臨床使得此類黃斑部疾病的術后效果得到極大提高。

眼科微創玻璃體視網膜手術具有損傷小，效率高，術后恢復快等優點。其中25G和23G玻璃體切割術近年來應用比較廣泛。雖然25GTSV手術切口僅為0.5mm，但是因其手術器械纖細柔軟易彎曲，術中無法轉動眼球，對周邊部玻璃體視網膜處理困難，甚至有手術器械在術中折斷的可能[7]。23GTSV的出現很好地避免了這些缺點，其直徑為0．75mm，比25G管徑稍粗，玻璃體切除效率更高，器械剛性更強，同時開口更靠近端部，更易于切除糖尿病視網膜病變的視網膜前膜，并具有25G免縫合、愈合快的優點。Kumar等[8]報道與傳統的20G玻璃體切割術相比，23GTSV具有免縫合、創傷小、愈合快、術后散光小等優點，但是玻璃體切除效率、周邊玻璃體切除情況不及20G。

本組26例手術均順利完成，手術時間30～90min，平均45min。由于23GTSV省略了剪開球結膜和做鞏膜切口包括術畢時切口縫合的過程，明顯縮短了手術時間，提高了手術效率。所有患者術后切口閉合良好，眼壓正常。本研究中為防止術后低眼壓的發生，視情況選擇性地在結束手術拔除套管的切口位置予以10-尼龍線經結膜縫合鞏膜切口一針，使得術后鞏膜口滲漏,術后低眼壓的情況得以避免。但是仍然應該注意有玻璃體切割術史、年輕患者、基礎部玻璃體脫離是23GTSV手術后傷口滲漏的危險因素[9]。本研究中術后早期患者異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀較輕，球結膜充血輕且時間較短，這與23GTSV創傷小，免縫合密切相關。手術后3個月患者視力均有不同程度的提高，黃斑裂孔術后經OCT證實均達到臨床閉合，黃斑視網膜前膜消失。后期6個月隨訪未見裂孔及前膜復發。所有患者視物變形減輕甚至消失,OCT提示黃斑前膜消失，黃斑水腫較術前減輕，黃斑裂孔閉合。可見手術效果明確。術后無繼發感染眼內炎患者，考慮可能與結膜和鞏膜穿刺口很小、鞏膜穿刺口上有結膜覆蓋、鞏膜隧道的板層切口自閉性好有關。本組均未出現術后并發癥，但是23G仍應警惕手術后發生眼內炎、切口滲漏、術后低眼壓、脈絡膜脫離、玻璃體積血等并發癥的潛在危險。

目前23G在國內的主要適應證是不復雜的黃斑疾病、單純性玻璃體積血及局限于后極部的眼底病變，本研究納入的特發性黃斑裂孔和特發性黃斑前膜正是此類疾病。23G玻璃體切割的優點[10]：①手術中無需剪開球結膜及用縫線固定灌注管頭，眼內操作完成后，也無需縫合鞏膜和結膜切口，因而簡化了手術操作，縮短了手術時間；②術中眼球的密閉性好，容易實現注吸平衡，避免了眼壓大的波動；③鞏膜切口小且有套管保護，使得反復進出的器械不易損傷鞏膜和睫狀體；④由于無縫合避免了縫線機械刺激，因而術后自覺癥狀如眼痛、異物感輕微，術后眼前段反應輕微，恢復快；⑤玻璃體切割速率可達2 500次/min，器械纖細，減少了對玻璃體視網膜的牽拉，靠近視網膜操作時更安全；⑥做好圍手術期抗感染處理，拔套管前后檢查切口滲漏情況，就可以預防眼內炎、低眼壓等并發癥；⑦保持球結膜完整，減少了手術損傷，減少術后瘢痕組織，利于再次手術。筆者認為此類手術相對于復雜的眼底手術來說較為單純，不需要額外的配套器械，能夠完全體現出23GTSV的優勢，可以真正實現玻璃體手術的微創化，隨著手術技巧的提高以及手術方式的推廣，此類手術應用23GTSV系統將成為主流。

因此，筆者認為23GTSV可以廣泛應用于特發性黃斑前膜和特發性黃斑裂孔類后極部疾病，其手術時間短，手術并發癥少，手術后恢復時間短，手術安全性更高。當然，由于23GTSV系統具有上述優勢，微創玻璃體切割系統手術適應證被大大擴展，除了能夠治療常規簡單的黃斑疾病與簡單玻璃體積血，還能有選擇地處理一些復雜的玻璃體視網膜手術患者，如大塊纖維膜組織的切除[11]。除治療黃斑裂孔與黃斑前膜外，目前國內外已有多篇23GTSV應用于其他復雜眼底病的報道，包括糖尿病玻璃體積血、玻璃體黃斑牽拉綜合征、不明原因的玻璃體積血、孔源性視網膜脫離、牽拉性視網膜脫離等[12-15]。在這些報道中，與20G相比23G手術并發癥如鞏膜穿刺口相關的出血、醫源性視網膜裂孔、視網膜脫離更少；與25G相比，其手術后低眼壓發生率更低。

由于樣本、時間等限制，本研究仍然存在樣本量小、隨訪時間較短等不足，尚需要進行大樣本、多中心、長時間的研究。

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2015-01-20