米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效分析

李曉玲，蔣雪霞

（重慶市永川區中醫院婦產科402160）

米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效分析

李曉玲，蔣雪霞

（重慶市永川區中醫院婦產科402160）

目的 探討米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效。方法 選取2014年5月至2015年5月該院收治的胎盤植入患者45例，采用米非司酮聯合甲氨蝶呤進行治療，觀察患者的臨床療效、并發癥，監測其血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值。結果 經治療后，所有患者均康復出院，治愈率為100%，均無產后出血現象。出院后經1個月隨訪，所有患者子宮均恢復正常。患者治療后的血β-HCG值顯著低于治療前，差異有統計學意義（t=38.969 2，P＜0.01）；患者在治療過程中發生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、天門冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶升高等不良反應發生率為28.89%，經對癥治療后均得到緩解。結論 米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效顯著，且能顯著降低患者的血β-HCG值，不良反應較少并可得到有效緩解，值得在臨床上推廣使用。

胎盤，侵入性； 甲氨蝶呤/治療應用； 米非司酮； 胎盤植入

胎盤植入是產科較為嚴重的并發癥，近年來其發病人數呈上升趨勢，且呈現年輕化發展，通常是指子宮肌層被胎盤的絨毛部分或全部侵入，以致扎根于子宮肌壁內，可使胎盤植入部分難以實現自行剝離，此時若進行人工剝離往往容易使患者子宮肌層受到損傷[1]。胎盤植入若不進行及時治療，可導致患者出現多種嚴重并發癥，諸如子宮穿孔、休克、大出血、繼發感染等，甚至可導致患者死亡。既往為搶救患者的生命常采取子宮緊急切除手術，近年來隨著臨床診療手段的不斷進步，且為滿足患者對生育的需求，保守方法治療胎盤植入日益受到人們的肯定。其中，米非司酮聯合甲氨蝶呤在胎盤植入治療中的應用越來越多。本研究選取本院收治的胎盤植入患者45例，采用米非司酮聯合甲氨蝶呤進行治療，臨床療效較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2014年5月至2015年5月收治的胎盤植入患者45例，年齡22～39歲，平均（30.3± 5.1）歲；末次產孕周14～40周；初產婦10例，經產婦35例；均有人工流產（人流）、產后刮宮、清宮和宮腔鏡手術等宮腔操作史；其中引產13例，陰道分娩20例，剖宮產12例。所有患者均經過詳細診斷后確診，其中部分性胎盤植入20例，B超顯示植入最大面積為10.4cm× 6.1 cm，植入最小面積為2.9 cm×1.4 cm；完全性胎盤植入25例。產后出血量0～500 mL 35例，＞500～1 000 mL 10例。所有患者產后均未發生活動性陰道出血，發病初期也無感染，生命體征比較平穩，非常希望能夠保留生育能力。

1.1.2 診斷標準 所有患者滿足下列條件之一均可診斷為胎盤植入[2]：（1）臨床診斷。分娩時胎盤極難娩出，或是陰道分娩后胎盤滯留，采取人工方法剝離時發現胎盤剝離較為困難或無法剝離，胎盤部分或者全部與子宮壁粘連。（2）B超。B超結果提示胎盤中血竇豐富，血流較急，并涉及子宮肌層，部分地區的子宮肌缺少或中斷。（3）核磁共振。組織的分辨率很高，血流很敏感，能夠清楚地分辨出胎盤情況。（4）病例診斷。胎盤植入到子宮肌層。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用甲氨蝶呤（輝瑞制藥有限公司）和米非司酮（湖北葛店人福藥業有限責任公司）聯合治療。20 mg甲氨蝶呤注射液加入至250mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每天1次，5 d為1個療程。米非司酮口服50 mg，每天1次，總用量應低于300 mg。與此同時，給予患者抗生素和催產素等。用藥后要密切觀察患者的生命體征、妊娠物排出情況和陰道流血情況。

1.2.2 觀察指標及療效判定 根據患者的病情改善情況，當其陰道流血量減少，且不出現腹痛及發熱等情況，同時出院時完全排出胎盤或出院后繼續米非司酮口服治療以促進胎盤自行排出或者胎盤植入部分剝離。患者出院1個月后進行隨訪，觀察患者子宮恢復程度。檢測患者治療前后的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值。密切觀察患者是否出現諸如天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高、食欲減退等胃腸道反應、口腔潰瘍、骨髓抑制等，必要時給予及時對癥處理。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，計量數據以±s表表示，采用兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效 經治療后，所有患者均康復出院，治愈率為100%，均未發生產后出血現象。出院后經1個月隨訪，所有患者子宮均恢復正常。

2.2 治療前、后血β-HCG值比較 患者治療后的血β-HCG值[（625.01±52.21）U/L]顯著低于治療前[（2 519.31± 321.88）U/L]，差異有統計學意義（t=38.969 2，P＜0.01）。

2.3 不良反應發生情況 患者在治療過程中發生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，骨髓抑制，口腔潰瘍，AST和ALT升高的概率分別為17.78%（8/45）、6.67%（3/45）、2.22%（1/45）和2.22%（1/45），不良反應總發生率為28.89%（13/45），經過有效、合理的對癥治療后患者的病情均得到有效緩解，均不影響后續治療及病情康復。

3 討 論

胎盤植入在產科中較為少見，宮腔內操作是誘發該病的主要因素。其中，人流術容易引起子宮內膜的損傷及內膜修復效果差等不良后果，從而導致再次妊娠時蛻膜發育不完全，絨毛浸入子宮肌層，造成胎盤植入，對患者的身心健康構成嚴重威脅[3]。近年來，因人流術增多，胎盤植入的發病人數也越來越多。為減少胎盤植入的發生，在產婦進行剖宮產術時，需要嚴格地按照規范操作，并注意加強感染，防止患者子宮內膜受到更嚴重的傷害[4-6]。而對于胎盤植入的治療，傳統上一般選擇子宮次全切除術，但此方式不僅會造成患者的生理上的創傷，還會造成患者不能生育的心理創傷，嚴重影響患者的生活質量。

為滿足患者保留生育功能需求，目前患者更傾向于選擇保守治療。保守治療一般包括植入胎盤挖除和藥物治療配合刮宮術[3，7]。但采取保守治療的患者一般為出血不多或經處理后出血量能得到控制的患者，同時其強烈要求保留子宮，保守治療過程中需要嚴密注意以下幾點[8]：（1）胎兒娩出后，若發現患者存在胎盤植入現象，切勿強行進行剝離；（2）若患者產后出血過多，出現血液容量不足時，應該立即給予血容量補足，并根據情況及時采取宮縮劑進行止血；（3）嚴密觀察產婦的生命體征，觀察陰道出血量，定期復查監測血β-HCG值和肝腎功能，并囑患者注意加強飲食營養；（4）密切觀察患者狀態，若患者病情發生惡化，應及時考慮進行介入栓塞子宮動脈或進行急診手術切除子宮，以保證患者的生命安全為第一要求。

目前，米非司酮和甲氨蝶呤是常見的保守治療胎盤植入的藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸類藥物，能夠持久性地抑制二氫葉酸還原酶，阻斷二氫葉酸轉變成四氫葉酸，減少5，10-亞甲基四氫葉酸的產生，阻礙生成DNA的路徑，從而使RNA無法完成轉錄及翻譯成蛋白質，并能夠導致絨毛吸附的細胞壞死脫落，以達到治愈目的。米非司酮能夠誘發人胎盤絨毛膜滋養層細胞周期的動力學發生變化，通過這種細胞周期的阻斷方式，能夠對滋養層細胞的增殖產生有效抑制，其主要作用于高濃度的孕酮受體的蛻膜，進而起到阻斷受體的作用，并進一步導致孕酮的作用降低，同時還能夠刺激細胞釋放白介素-8，最終使胎盤功能破壞[6]。本研究結果顯示，米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入能夠起到互相協調，增強藥效的效果。2種藥物聯合應用對胎盤植入的治愈率達100%，且治療后的血β-HCG值顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.01）。此外，聯合用藥過程中，部分患者出現輕微不良反應，總發生率為28.89%，其中發生惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應，骨髓抑制，口腔潰瘍，AST和ALT升高的概率分別為17.78%、6.67%、2.22%和2.22%，經對癥治療后均得到緩解。

綜上所述，米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床療效顯著，且能顯著降低患者的血β-HCG值，不良反應較少且能得到有效緩解，值得在臨床上推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.039

B

1009-5519（2015）23-3623-02

2015-08-11）

重慶市衛生局中醫藥科技項目（2012-2-36）。

李曉玲（1975-），女，重慶永川人，主治醫師，主要從事產科臨床工作；E-mail：763877719@qq.com。

蔣雪霞（E-mail：52246433qq.com）。