醫(yī)用耗材精細(xì)化管理與風(fēng)險控制

向勁松

醫(yī)用耗材作為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院科研教學(xué)有序深入開展、醫(yī)療技術(shù)健康安全發(fā)展的重要物質(zhì)基礎(chǔ)保障，在適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展中，產(chǎn)品研發(fā)周期縮短明顯，技術(shù)含量與使用性價比提高顯著，新產(chǎn)品、新技術(shù)層出不窮。為有效控制成本、提高效益、避免浪費(fèi)，最大限度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必須提高對醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的重要性認(rèn)識，突出加強(qiáng)對每個流通環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制，在降低醫(yī)療風(fēng)險的前提下，不斷提高醫(yī)用耗材應(yīng)用價值，以期更好服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者。

1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.1 品種規(guī)格多， 分類管理難 隨著醫(yī)用耗材研發(fā)技術(shù)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)用耗材新品種層出不窮[1]。 醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科作為臨床服務(wù)保障部門， 在依法合理采購醫(yī)用耗材時，面對其種類數(shù)量多，規(guī)格型號多，大小不同、長短不一的實(shí)際，很難對醫(yī)用耗材實(shí)施精細(xì)分類、科學(xué)管理。 同類產(chǎn)品多個生產(chǎn)廠家，同一產(chǎn)品多個規(guī)格型號，醫(yī)用耗材種類最多可達(dá)9000 多種，規(guī)格型號多達(dá)上萬個，有的同類產(chǎn)品在不同廠家申報登記的注冊名稱與規(guī)格型號差別較大，有的同一品牌在不同注冊證上的描述不一致，對其進(jìn)行精細(xì)化管理需要投入大量的人力物力， 也要建造合理夠用的專用庫房，無形中增加了基礎(chǔ)成本開支。為節(jié)約成本，醫(yī)院多采取粗放的管理模式，對所采購的醫(yī)用耗材難以做到分類儲存、分級管理，重采購輕管理現(xiàn)象突出。

1.2 數(shù)量金額大， 賬物核算難 我院2014 年醫(yī)用耗材采購金額8000 萬元，相比2013 年增加1500 萬元，增長率為18.8%。由于采購數(shù)量金額大，品名混亂精準(zhǔn)計價難，多收、漏收情況時有發(fā)生。 同類型的醫(yī)用耗材數(shù)目多、規(guī)格復(fù)雜，收費(fèi)時容易"張冠李戴"，不能保證醫(yī)用耗材收費(fèi)的準(zhǔn)確性[2]。 醫(yī)用耗材沒有規(guī)范編碼，醫(yī)院在管理中無法通過條碼掃描錄入信息，部分耗材只能采取先手工記錄，后錄計算機(jī)系統(tǒng)，記賬工序較亂、工作效率較低、人為影響因素較多、管理成本較高。加之醫(yī)用耗材計價收費(fèi)過程中缺乏系統(tǒng)有效的監(jiān)督約束機(jī)制， 無法對醫(yī)用耗材的請領(lǐng)、管理、使用等流通環(huán)節(jié)進(jìn)行全程管控，追蹤溯源難。

1.3 產(chǎn)品更新快，風(fēng)險控制難 隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，耗材產(chǎn)品的更新升級較快，新產(chǎn)品隱藏的高風(fēng)險隨時可能在醫(yī)院任何一個流通環(huán)節(jié)顯現(xiàn)。 醫(yī)用耗材特別是醫(yī)用植入性高值耗材使用風(fēng)險較大， 有的產(chǎn)品自身存在缺陷，如手術(shù)材料、介入材料、麻醉材料、置入材料等，對醫(yī)療質(zhì)量有直接的影響[3]。 有的產(chǎn)品廠家為了搶占市場，縮短臨床試驗(yàn)周期，致使臨床試用成熟度打折扣；有的供貨公司為了使自己所代理的產(chǎn)品能被醫(yī)院或使用科室認(rèn)同，在產(chǎn)品介紹時著重強(qiáng)調(diào)性能優(yōu)點(diǎn)，避免談隱性問題及可能為臨床帶來的風(fēng)險， 導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)用耗材風(fēng)險防范上防范意識不強(qiáng)，防范重點(diǎn)不突出。有時只能是出現(xiàn)問題后才去查漏補(bǔ)缺、打補(bǔ)丁，缺乏系統(tǒng)、完善的機(jī)制與體制。

2 醫(yī)用耗材精細(xì)管理

2.1 完善精細(xì)化管理制度 醫(yī)院在確立建設(shè)"精細(xì)管理工程"方向性的思路后，重要的就是結(jié)合現(xiàn)狀，按照"精細(xì)化管理"思路，找準(zhǔn)關(guān)鍵問題、薄弱環(huán)節(jié)，分階段進(jìn)行檢查評估，建立完善精細(xì)管理體系。 我院先后修訂完善了《醫(yī)用耗材精細(xì)化管理實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)用耗材申購使用流程》、《醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購規(guī)范》、《醫(yī)用耗材采購、驗(yàn)收與出入庫管理》、《醫(yī)用耗材資質(zhì)審核與管理》、《加強(qiáng)醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)監(jiān)控管理指導(dǎo)意見》、《醫(yī)用耗材供貨單位質(zhì)量、價格與售后服務(wù)綜合考核評估實(shí)施辦法》、《醫(yī)用耗材跟蹤溯源管理辦法》等40 余種規(guī)章制度，把這些規(guī)章制度融入醫(yī)院ISO9001 質(zhì)量管理體系， 確保醫(yī)用耗材從產(chǎn)品選擇到確定供貨商、臨床申請，到領(lǐng)導(dǎo)審批、耗材采購，到質(zhì)量評估等每個流通環(huán)節(jié)，實(shí)時處于監(jiān)管與被監(jiān)管之中。

2.2 確定精細(xì)化管理目標(biāo) 醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的核心目標(biāo)在于確保產(chǎn)品合格、質(zhì)量安全、價格合理。 盡可能從國內(nèi)外知名品牌企業(yè)選購產(chǎn)品，加強(qiáng)對生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位和產(chǎn)品資質(zhì)審查力度，專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)產(chǎn)品資質(zhì)管理，定期檢查更新產(chǎn)品資質(zhì)，注重臨床使用效果評估，跟蹤耗材流通中各項(xiàng)環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控。嚴(yán)格執(zhí)行總后、軍區(qū)藥材集中招標(biāo)采購結(jié)果；總后、軍區(qū)集中招標(biāo)外的品種，醫(yī)院執(zhí)行駐地省內(nèi)招標(biāo)價格； 省內(nèi)未招標(biāo)的產(chǎn)品實(shí)行院內(nèi)招標(biāo)和詢價采購，確保采購流程規(guī)范，質(zhì)量價格可靠合理。

2.3 增強(qiáng)精細(xì)化管理意識 精細(xì)化管理是對醫(yī)院戰(zhàn)略、目標(biāo)分解細(xì)化和落實(shí)的過程，是讓醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃能有效貫徹到每個環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用的過程，同時也是提升醫(yī)院整體執(zhí)行能力的一個重要途徑。 加強(qiáng)專項(xiàng)教育引導(dǎo)，開展專項(xiàng)交流討論， 不斷增加全院醫(yī)護(hù)人員精細(xì)化管理意識，形成機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、基層跟進(jìn)，領(lǐng)導(dǎo)帶頭、全員參與的良好氛圍，是推進(jìn)精細(xì)化管理常態(tài)化、經(jīng)常化、基礎(chǔ)化的有效手段。

2.4 嚴(yán)格精細(xì)化管理流程 精細(xì)化管理流程是構(gòu)建醫(yī)用耗材采購使用高效合理的重要途徑， 流程應(yīng)當(dāng)包括按需訂貨、按單驗(yàn)收、質(zhì)量把關(guān)、資質(zhì)核對、入庫登記、庫存管理、出入記賬、使用跟蹤、信息反饋、考核評估等重要環(huán)節(jié)，每個流程作為一個單元相對獨(dú)立，同時也與之相關(guān)聯(lián)的上下流程相互融合互通、相互監(jiān)督制約。 第二個流程應(yīng)對第一流程起到監(jiān)督管理與審核把關(guān)作用，以此類推。 當(dāng)遇到問題或矛盾時，立即停止流程，直到問題或矛盾解決為止。

3 醫(yī)用耗材風(fēng)險控制

3.1 增強(qiáng)風(fēng)險管控意識 風(fēng)險控制是指風(fēng)險管理者采取各種措施和方法， 消滅或減少風(fēng)險事件發(fā)生的各種可能性，或者減少風(fēng)險事件發(fā)生時造成的損失。風(fēng)險存在于醫(yī)用耗材每個流通環(huán)節(jié)， 風(fēng)險的出現(xiàn)會造成醫(yī)療糾紛事故（件）發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)院聲譽(yù)形象。 因此，對醫(yī)用耗材進(jìn)行風(fēng)險分析評估與科學(xué)管控，并探討如何控制風(fēng)險就變得非常必要。加強(qiáng)教育引導(dǎo)，統(tǒng)一和提高全院醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識；制定配套規(guī)章制度，加大獎懲力度，全面扭轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識弱化實(shí)際；實(shí)施科學(xué)決策與有效管理，形成機(jī)制體制，定人定崗定責(zé)，全程跟蹤督查監(jiān)管，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識并引向深入。要讓全院醫(yī)護(hù)人員意識到風(fēng)險控制的重要性， 更要培養(yǎng)他們運(yùn)用風(fēng)險回避、損失控制、風(fēng)險轉(zhuǎn)移和風(fēng)險保留法去控制處理風(fēng)險的能力，從而降低風(fēng)險發(fā)生概率，減少風(fēng)險損失與不良影響。

3.2 加強(qiáng)采購流程監(jiān)管 加大對醫(yī)用耗材采購流程的監(jiān)管力度，依法按規(guī)科學(xué)采購，按需審核合理訂購。 醫(yī)用耗材采購時要專人定崗嚴(yán)把"四關(guān)"。 一是嚴(yán)把供貨單位確定關(guān)。 醫(yī)院按照產(chǎn)品質(zhì)量合格、配送價格合理、售后服務(wù)到位等基本要求，采用招標(biāo)、邀標(biāo)等形式初步篩選一批供貨單位報送院黨委會研究討論， 選擇一定數(shù)量的供貨公司作為醫(yī)院醫(yī)用耗材供貨單位。 二是嚴(yán)把資質(zhì)審查備案關(guān)。醫(yī)用耗材采購前，重點(diǎn)對供貨公司及其所提供的產(chǎn)品相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行集中審核，通過上網(wǎng)查詢、市場了解等方式，全面掌握供貨公司相關(guān)情況，對資質(zhì)提供不完整、相關(guān)證明有缺陷、產(chǎn)品質(zhì)量不安全、供貨價格不合理、售后服務(wù)不到位的供貨公司進(jìn)行二次篩選淘汰， 把主要風(fēng)險堵在耗材進(jìn)入流通環(huán)節(jié)之外。三是嚴(yán)把產(chǎn)品質(zhì)量對照關(guān)。采購員在采購醫(yī)用耗材時，要充分尊重臨床需求，對所購產(chǎn)品的名稱、廠家、批號以及規(guī)格型號、生產(chǎn)日期、注意事項(xiàng)、保存要求等相關(guān)信息進(jìn)行全面了解，嚴(yán)格貨比三家，對同類產(chǎn)品的質(zhì)量安全與性價比進(jìn)行對照， 確保采購產(chǎn)品質(zhì)量好、安全好、價格好。四是嚴(yán)把到院物資驗(yàn)收關(guān)。采購耗材到院后， 專職驗(yàn)貨員與監(jiān)督審核員要根據(jù)醫(yī)院采購需求，嚴(yán)格對貨物與隨貨發(fā)票清單進(jìn)行驗(yàn)收。重點(diǎn)查驗(yàn)所到貨物與采購所需是否一致，貨物名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家與數(shù)量是否一致，發(fā)票金額與合同訂價是否一致，查驗(yàn)有無變形壞損、發(fā)霉變質(zhì)、過期失效等問題，防止不合格產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院。

3.3 加強(qiáng)物資庫存管理 入庫時應(yīng)詳細(xì)記錄耗材的名稱、規(guī)范、單位、數(shù)量、價格、生產(chǎn)廠家、批號、生產(chǎn)日期、滅菌日期、有效日期、發(fā)票號、是否有檢測報告等各項(xiàng)信息，為進(jìn)一步的管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[4]。庫存管理重點(diǎn)是物資上架分類儲存，定期檢查核對數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行清查盤點(diǎn)。 根據(jù)臨床需求與出入庫流通情況， 對每個品規(guī)設(shè)定一個相對合理的庫存基數(shù)，在減輕庫存壓力的同時，盡可能避免浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，同時還為采購員采購物資提供信息幫助。醫(yī)用耗材庫存管理要設(shè)定下限與效期報警系統(tǒng)， 系統(tǒng)通過發(fā)出響聲與顯示出不同顏色來區(qū)分庫存耗材狀態(tài)。 專科耗材實(shí)行零庫管理， 高值耗材打印條形碼后采取備貨與跟臺方式進(jìn)行管理。 出庫管理嚴(yán)格"先入先出、近效期先出"規(guī)定，根據(jù)臨床請領(lǐng)報表核對發(fā)放物資，監(jiān)督管理員要對請領(lǐng)物資進(jìn)行二次審核并完善相關(guān)記錄， 以防出入庫賬物出錯。

3.4 嚴(yán)格臨床使用督查 醫(yī)用耗材出庫進(jìn)入科室使用環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)臨床使用環(huán)節(jié)的管理，經(jīng)常采取電話咨詢、信息反饋、問卷調(diào)查、流程跟蹤等方式，普查或抽查相關(guān)產(chǎn)品在該環(huán)節(jié)中的綜合情況，在為臨床操作使用提供產(chǎn)品信息的同時，全面掌握相關(guān)產(chǎn)品在使用過程中出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)與其他異常狀況，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理問題，有效規(guī)避、控制、降低產(chǎn)品在使用中易發(fā)生或存在的潛在風(fēng)險。

3.5 強(qiáng)化跟蹤問效考核 定期收集整理反饋意見，定期召開產(chǎn)品質(zhì)量例會，定期專項(xiàng)開展監(jiān)督檢查，定期跟蹤問效分析評估， 考核評估結(jié)果作為醫(yī)院調(diào)整供貨公司與采購方案的重要依據(jù)。

[1] 劉愛平,朱莉,王華.醫(yī)用耗材使用管理中考核方案的探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,12(28)：94-95.

[2] 殷亮.醫(yī)用耗材管理存在的問題及節(jié)約建議[J].中國醫(yī)院管理雜 志,2012,32(10)：75.

[3] 劉洪艷.如何對醫(yī)院醫(yī)用材料有效管理[J].經(jīng)營管理者,2013,8（6）：147-148.

[4] 常玉鋒,劉廣全,謝澤橋.醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備雜志,2013,12(34)：2013-2014.