骨髓瘤腎病誤診2例分析

時紹洪

（麻栗坡縣醫院內一科，云南文山663600）

骨髓瘤腎病誤診2例分析

時紹洪

（麻栗坡縣醫院內一科，云南文山663600）

多發性骨髓瘤； 腎病； 誤診； 病例報告

早期骨髓瘤腎病臨床表現隱匿，多樣化，癥狀不典型，加之基層醫院實驗室不具備相關檢查條件，醫生在臨床工作中經驗不足，臨床診斷思維單純，導致骨髓瘤腎病誤診率較高[1]。本科分別于2013年6月、2014年5月收治骨髓瘤腎病患者2例，現將臨床資料分析報道如下，以便在今后的工作中吸取經驗教訓，加深認識，不斷提高診療水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，60歲，退休教師。因腰骶部疼痛并雙下肢感覺異常、雙下肢足背輕度水腫、尿液檢查異常伴頭暈、乏力4個月于2013年6月5日入院。入院前4個月患者在當地中心衛生院就診，發現尿蛋白（2+），血尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐250 μmol/L，血紅蛋白80 g/L，診斷為慢性腎功能不全、腰椎間盤突出癥。遂給予利尿及中藥等治療2周后水腫減輕，但腰痛無緩解，給予理療外貼止痛藥膏及間斷性服用“芬必得”后疼痛有所減輕，但腰痛反復發作且進行性加重，為進一步診斷到本院就診。患者既往無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、糖尿病病史，無傳染病接觸史，無煙、酒嗜好及創傷史。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓148/80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。神志清楚，眼瞼輕度水腫，貧血貌，胸骨輕壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫，腰椎間盤棘突壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。血常規：白細胞9.8×109L-1，中性粒細胞百分數61%，淋巴細胞百分數35%，紅細胞5.60×1012L-1，血紅蛋白78 g/L，血小板計數310×109L-1；尿沉渣：紅細胞10個/微升，形態正常，蛋白（2+）；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶20 U/L，天門冬氨基酸氨基轉移酶18 U/L，血漿清蛋白37.7 g/L；腎功能：血尿素氮10 mmol/L，血肌酐348.4 μmol/L，尿酸420.5 μmol/L；電解質：鉀3.78 mmol/L，鈉142.2 mmol/L；血脂：膽固醇6.78 mmol/L，三酰甘油2.86 mmol/L，高密度脂蛋白0.90 mmol/L，低密度脂蛋白3.24 mmol/L，載脂蛋白A 0.81 g/L，載脂蛋白B 1.63 g/L；空腹血糖6.1 mmol/L；腰椎X射線檢查：L4～6骨質疏松；心電圖檢查正常。入院診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全和腰椎骨質疏松癥。經完善相關檢查提示：24小時尿蛋白4.50 g，尿滲透壓458 mOsm/（kg·H2O），凝血常規檢查正常，免疫球蛋白G 4.36 g/L，免疫球蛋白A 6.06 g/L，免疫球蛋白M 0.92 g/L，補體C30.95 g/L，補體C40.238 g/L；乙型肝炎、丙型肝炎免疫檢查均陰性，自身抗體均陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。顱骨X線片：顱骨有穿鑿樣改變[2]。眼底檢查、超聲心動圖檢查未見異常。腹部B超檢查：雙腎體積正常，肝、膽、脾、胰未見占位性病變；骨髓穿刺：原始幼漿細胞大于10%，考慮為骨髓瘤。腎穿刺病理檢查：免疫熒光顯示免疫球蛋白G（±）、免疫球蛋白A（-）、免疫球蛋白M（-）、系膜區（mesangial region，MS）節段性C3c（2+）、MS（1+）、腎小球毛細血管壁及小動脈壁補體C1q（-）、纖維蛋白相關抗原（-）、乙型肝炎病毒表面抗原（-）、乙型肝炎病毒核心抗原（-）、剛果紅染色（1+）、輕鏈k（1+）。光鏡檢查：囊腔開放良好，拌腔開放尚可；14G其中3個球性硬化，其余小球結構大致正常，小球系膜細胞無增生，系膜區略寬，約1/3腎小管萎縮，上皮輕度彌漫顆粒變性，腫脹腔內可見少數蛋白管型。相應腎間質纖維化伴淋巴單核細胞浸潤。可見2個小葉間動脈，病理診斷為腎淀粉樣變性AL型[3]。

1.2 病例2 患者，女，55歲，農民。因反復發熱、尿頻、尿急、尿痛、消瘦、貧血半年于2014年5月6日入院。入院前半年患者反復出現發熱，體溫最高達39.5℃，伴尿頻、尿急、尿痛、發冷、寒戰、頭痛、惡心等，無肉眼血尿、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰等，在當地社區醫院進行尿檢查：隱血（3+），可見大量白細胞與膿球，診斷為急性尿路感染。經當地醫院給予對癥治療發熱不退、尿路刺激癥狀加重，為進一步診治而到本院就診。患者既往無高血壓、糖尿病病史，無結核病接觸史。入院時查體：體溫39.8℃，脈搏101次/分，呼吸21次/分，血壓145/90 mm Hg。眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率101次/分，律齊，未聞及器質性雜音，腹軟，雙腎區叩擊痛，雙側上輸尿管點壓痛。血常規：白細胞14.8×109L-1，中性粒細胞百分數93%，淋巴細胞百分數35%，紅細胞3.0×1012L-1，血紅蛋白90 g/L，血小板計數276×109L-1；尿沉渣：紅細胞滿視野，形態正常，白細胞滿視野，可見成堆膿球及少量桿菌，亞硝酸鹽（1+），蛋白（3+），本周蛋白（1+）；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶20U/L，天門冬氨基酸氨基轉移酶18 U/L，血漿清蛋白40 g/L；腎功能：血尿素氮20 mmol/L，血肌酐378.4 μmol/L，尿酸405.6 μmol/L；電解質：鉀4.5 mmol/L，鈉140 mmol/L；血脂：膽固醇4.50 mmol/L，三酰甘油2.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.10 mmol/L，低密度脂蛋白2.40 mmol/L；紅細胞沉降率220 mm/h；空腹血糖5.0 mmol/L，餐后血糖7.3 mmol/L；胸部X線片、心電圖、雙腎B超檢查均未見異常。入院診斷：腎盂腎炎。入院后給予抗感染治療病情無好轉，經骨髓檢查提示漿細胞異常增生，骨髓瘤細胞成堆出現，核內可見核仁2個，并可見多核漿細胞，骨髓瘤細胞內免疫表型CD38（1+）、CD56（1+）；血生化檢查：蛋白電泳M掃描呈現基底較窄單峰突起的M蛋白，最終診斷：多發性骨髓瘤伴感染，腎功能受損[4]。

2 討 論

多發性骨髓瘤腎病早期癥狀、體征不典型，若缺乏實驗室檢查易誤診，有下述情況之一者應注重全面體格檢查，完善相關實驗室檢查，避免誤診：（1）無明顯原因出現水腫、腰骶部疼痛、貧血、高血壓、蛋白尿及腎功能減退，應結合臨床表現和實驗室檢查排除小血管炎腎損害、高血壓腎損害，考慮多發性骨髓瘤腎病的可能。（2）對老年患者有以下情況者應考慮多發性骨髓瘤腎損害的可能[5]：①蛋白尿伴腰痛、易感染、貧血、腎功能損害或不能解釋的腰背痛、骨質疏松、身高變矮、紅細胞沉降率增快者；②貧血程度明顯重于慢性腎功能不全程度，腎體積偏大；③大量蛋白尿伴不同程度貧血，無低清蛋白血癥者；④腎衰竭時血壓不高，仍有大量蛋白尿不伴低清蛋白血癥，腎體積不小者；⑤蛋白尿伴消瘦、骨質破壞、高鈣血癥、高球蛋白血癥者。

[1]楊靜.多發性骨髓瘤5例誤診分析[J].中外醫療，2011，30（25）：15.

[2]孫世瀾，關天俊，袁海.腎臟病新理論新技術[M].北京：人民軍醫出版社，2014：145.

[3]王海燕.腎臟病臨床概覽[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：313.

[4]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：604.

[5]李紹梅，傅淑霞.腎內科主任醫師查房[M].北京：軍事醫學科學出版社，2011：60.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.073

C

1009-5519（2015）24-3853-02

2015-08-25）

時紹洪（1968-），男，云南麻栗坡人，副主任醫師，主要從事腎內科臨床工作；E-mail：770938533@qq.com。