腫瘤患兒化療前后營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)支持研究

郭 凱綜述，呂麟亞審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科，重慶400014）

腫瘤患兒化療前后營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)支持研究

郭 凱綜述，呂麟亞審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科，重慶400014）

兒童，住院；腫瘤；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；營養(yǎng)評價；營養(yǎng)支持；綜述

小兒腫瘤是在一定致病因素作用下引起的組織學和生物學行為的改變，是一種慢性消耗性病變，尤其在癌癥晚期和化療期間，患兒總是處在一種惡性營養(yǎng)不良狀態(tài)。近年來，隨著對腫瘤患兒營養(yǎng)代謝過程認識的進一步加深，給予腫瘤患兒規(guī)范、及時的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要[1]，尤其是在化療期間，有效的營養(yǎng)支持治療可提高患兒的化療耐受性，提高免疫力、減少化療并發(fā)癥，提高生活質量及遠期生存率（例如晚期的神經母細胞瘤、急性非淋巴細胞白血病、腎母細胞瘤等）。本文將對近年來腫瘤患兒化療前后的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療進行綜述。

1 小兒腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率調查

目前，國內外文獻對營養(yǎng)不良的判斷標準存在多樣性，各大醫(yī)療機構及各研究報道主要通過測定患兒的體質量、身高、體質量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSFT）、中上臂周徑（MUAC）、手臂脂肪面積（AFA）等生長發(fā)育指標及血清蛋白（主要為清蛋白）、血紅蛋白、前清蛋白、內臟蛋白、血肌酐等血液學指標來進行營養(yǎng)狀況的評價。Harras[2]報道，發(fā)展中國家的小兒腫瘤患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率約50.00%，而在發(fā)達國家，主要針對急性非淋巴細胞白血病、晚期神經母細胞瘤患兒，營養(yǎng)不良發(fā)生率10.00%～50.00%。Donaldson等[3]對同一醫(yī)療機構中腫瘤患兒營養(yǎng)狀況進行統(tǒng)計分析指出，良性腫瘤患兒與惡性腫瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在惡性腫瘤患兒中，伴發(fā)遠處轉移者的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達40.00%，遠高于未發(fā)生轉移者。

2 導致腫瘤患兒營養(yǎng)不良的主要原因

2.1 腫瘤負荷 一般來說，腫瘤負荷是指腫瘤對機體的危害程度，比如，腫瘤大小、部位、活躍程度、有無局部壓迫癥狀、有無遠處轉移及是否引起多器官功能衰竭等，評價腫瘤負荷的指標包括：腫瘤標志物（甲胎蛋白、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素）、腫瘤大小、部位、尿香草扁桃酸、消耗情況（清蛋白、血紅蛋白等）。腫瘤患兒中，體內負荷超載往往由于腫瘤細胞的快速無抑制性生長引起。很多小兒惡性腫瘤早期臨床表現(xiàn)不典型，確診時往往屬于晚期，如小兒腹腔內惡性腫瘤，發(fā)病早期常無疼痛、腹脹，無明顯局部壓迫癥狀，體表常不能觸及包塊，未能引起足夠重視，待有明顯臨床表現(xiàn)時，往往腫瘤已較大或伴有遠處轉移等，導致此時腫瘤負荷大。

2.2 小兒腫瘤的代謝特點 腫瘤患兒營養(yǎng)不良主要與糖類、脂質、蛋白質的代謝改變，所導致的純能量丟失、低效率的能量代謝有關[4]。腫瘤患兒葡萄糖的獲取主要通過膳食及糖異生，惡性腫瘤內糖類的氧化利用減少，而無氧酵解卻大大增加，導致乳酸大量產生，乳酸在肝臟內經Cori循環(huán)形成葡萄糖，葡萄糖又回到腫瘤再次循環(huán)，這一過程的實質是促進了腫瘤的生長，同時損耗了大量能量，這必然會引起機體對葡萄糖、能量的需求增加；脂肪分解產生甘油、脂肪酸，甘油是糖異生的原料，脂肪酸在營養(yǎng)缺乏時可作為能量產生的酶作用物，上述耗能循環(huán)導致機體對甘油、脂肪酸的需求增加，即脂肪分解增多；體內總脂肪量的減少也可引起惡病質素分泌的增加，腫瘤壞疽的發(fā)生率增大，惡病質素主要由巨噬細胞分泌產生。輸注葡萄糖并不能抑制腫瘤患兒的胰高血糖素分泌，晚期和已發(fā)生遠處轉移的腫瘤患兒中，往往會出現(xiàn)外周胰島素抵抗及葡糖糖不耐受。腫瘤患兒單核細胞分泌干擾素-1（IFN-1）、IFN-6增多，可引起蛋白質分解增多，尤其是血清清蛋白的分解消耗增多，最終導致低蛋白血癥的發(fā)生。腫瘤患兒體內蛋白質的轉換加快，也可能導致其營養(yǎng)不良的發(fā)生。如造成晚期神經母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良的原因是腫瘤分泌血管活性暢肽導致兒茶酚胺分泌過多，引起水瀉伴鉀大量丟失[5]。而晚期腎母細胞瘤的營養(yǎng)不良主要是由于巨大包塊壓迫肺、胃腸道引起腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，導致攝入量不足、丟失量過多。

腫瘤患兒的年齡、體溫、性別、營養(yǎng)狀況及病理狀況，如感染、手術、創(chuàng)傷等均可影響代謝率，尤其是營養(yǎng)狀態(tài)。除一些晚期腫瘤患兒外，小兒一般很少出現(xiàn)靜息能量消耗的增加，靜息能量的消耗與食物攝入量也無明顯關聯(lián)。

2.3 化療對腫瘤患兒的影響 目前國內對小兒腫瘤的治療主要以化療為主，某些小兒實體瘤可視情況行手術切除，很少應用放療。Mejía-Arangure等[6]對105例墨西哥急性淋巴細胞白血病患兒進行調查研究發(fā)現(xiàn)，經多次化療后，高營養(yǎng)風險組與低營養(yǎng)風險組患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率均有增加，且高營養(yǎng)風險組高于低風險組。Delbecque-Boussard等[7]對多例低營養(yǎng)風險急性淋巴細胞白血病患兒進行調查研究發(fā)現(xiàn)，隨著化療次數(shù)的增多，患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率越來越高；且化療強度越大，化療后骨髓抑制越重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。化療導致患兒營養(yǎng)不良的原因主要包括兩方面：一是因為化療不良反應，如鉑類、環(huán)磷酰胺可導致嚴重的胃腸道反應，長春新堿、長春花堿可引起腸梗阻等；二是因為化療藥物對代謝的干擾，化療藥物不同程度地干擾了糖類、蛋白質、脂質代謝[8]。結合眾多研究，腫瘤患兒行化療時，短期內會增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率，營養(yǎng)不良可降低化療耐受性，必須早期給予規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療。

3 腫瘤患兒的營養(yǎng)評估指標

目前常用的營養(yǎng)評估指標有：體質量、身高、BMI、體質量損失率、TSFT、MUAC、上臂肌圍（AMC）、AFA、血清清蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、內臟蛋白、身體含水量、生物電阻抗、骨掃描、血肌酐等。常用的營養(yǎng)不良診斷指標有[9-10]：（1）患兒體質量較病前降低15%以上；（2）身高或體質量之百分位點目前降低2個百分位數(shù)，例如患兒患病前身高位于同齡、同性別兒童中的第75～90百分位點，但目前降低至第25～50百分位點；（3）血紅蛋白低于80 g/L；（4）血清清蛋白低于32 g/L；（5）MUAC、AMC、AFA、TSFT低于同地域、同齡、同性別健康兒童的第5百分位點。

Lemos Pdos等[9]對1 154例血液腫瘤和實體瘤患兒進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，以體質量、身高作為診斷標準，初診時營養(yǎng)不良發(fā)生率約為10.85%；而以TSFT、MUAC、AMC作為診斷標準時，其營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為27.02%、24.74%和13.83%。某些類型的腫瘤可能掩蓋營養(yǎng)不良，將TSFT與MUAC相結合，能更準確地評估腫瘤患兒的營養(yǎng)狀況，避免營養(yǎng)不良的漏診。其還指出，腫瘤初診時進行營養(yǎng)評估，是防止營養(yǎng)狀況惡化的最佳時間。換言之，患兒初診腫瘤時，應根據(jù)其分期、臨床表現(xiàn)、有無局部壓迫、有無遠處轉移等評估患兒有無近期發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，對于已發(fā)生營養(yǎng)不良或近期有高營養(yǎng)風險的患兒，及時、規(guī)范化的營養(yǎng)干預顯得尤為重要。

Sala等[11]研究指出，體質量、身高、BMI 3個指標的特異性不高，尤其是在一些腹腔惡性腫瘤中，包塊巨大，導致體質量測定值偏高；血白蛋白、轉鐵蛋白、內臟蛋白等反應性指標易受發(fā)熱、感染影響[12]；而分別用O18、生物電阻抗測定身體含水量、體脂含量及DXA檢查來評估營養(yǎng)狀態(tài)較為準確，但對技術要求較高，操作繁雜，不易普及；當DXA檢查無法進行時，部分患兒可通過血肌酐來評估營養(yǎng)狀況。TSFT、MUAC在評估腫瘤患兒營養(yǎng)狀態(tài)時，特異性最高，且操作簡單，無創(chuàng)傷，易普及。

當腫瘤患兒長期營養(yǎng)攝入不足或損耗過多時，應進行規(guī)范營養(yǎng)干預，尤其在化療期間，營養(yǎng)干預必須盡早。Sala等[11]在研究中還指出，因營養(yǎng)不良的定義、測定方式、研究人群、地域、治療方案的不同，在進行腫瘤患兒營養(yǎng)評估時，要充分結合地域、人群特異性，對比當?shù)赝g、同性別、健康兒童。

4 營養(yǎng)支持的方法

小兒腫瘤的營養(yǎng)支持方法包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)是指經口或喂養(yǎng)管提供維持人體正常代謝所需的營養(yǎng)物質的一種方法，包括口服法和管飼法，優(yōu)點是費用較低，給藥方便，更能較好地維持腸黏膜的屏障功能、促進腸道蠕動，增加腸血流，使營養(yǎng)物質的吸收、利用更符合生理，但其存在感染、腹瀉[13]、損傷胃腸黏膜等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)指通過靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質，也稱之為全胃腸外營養(yǎng)，包括周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。其并發(fā)癥包括氣胸、血胸、血管神經損傷、臂叢神經損傷、胸導管損傷、感染及血栓性靜脈炎等。

劉長鳳等[14]對同一醫(yī)院38例白血病患兒調查研究發(fā)現(xiàn)，化療前后給予患兒規(guī)范、充足的腸內營養(yǎng)，供給足夠的蛋白質和熱量，可有效減輕化療后胃腸道反應，并使營養(yǎng)不良的發(fā)生率降低。另有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患兒化療過程中，腸外營養(yǎng)：（1）可有效預防低蛋白血癥的發(fā)生，并在低蛋白血癥的治療上發(fā)揮巨大作用；（2）可提高化療耐受性（例如神經母細胞瘤、急性非淋巴細胞白血病、腎母細胞瘤等）；（3）可有效促進營養(yǎng)狀況的改善，提高患兒免疫力，尤其是出現(xiàn)化療后骨髓抑制時，降低機會性感染的發(fā)生率，如卡氏肺孢子蟲感染、肺結核等；（4）可降低蒽環(huán)類藥物的心臟毒性的發(fā)生率和改善預后。但是，對于發(fā)生嚴重骨髓抑制的肉瘤患兒，腸外營養(yǎng)并不能起到較好的效果[15-16]。

腫瘤患兒情況比較特殊，腸內營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)、周圍靜脈營養(yǎng)并無絕對的應用指征，需根據(jù)臨床情況而定。在Jones等[8]進行的回顧性研究中，總結并對比了各種營養(yǎng)支持方法對化療腫瘤患兒的影響，得出以下結論：（1）腸外營養(yǎng)在增加體質量、熱量、血清清蛋白及蛋白質的吸收上優(yōu)于腸內營養(yǎng)；（2）中心靜脈營養(yǎng)在增加能量及蛋白質吸收方面優(yōu)于周圍靜脈聯(lián)合腸內營養(yǎng)；（3）但是周圍靜脈營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)比中心靜脈營養(yǎng)更能有效增加血清清蛋白。腫瘤患兒初診時，需盡快進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，TSFT、MUAC是最佳評估指標，當患兒已存在營養(yǎng)不良或近期有高營養(yǎng)風險時，應首先予以腸內營養(yǎng)[17-19]，因其細菌移位的風險較腸外營養(yǎng)小，且營養(yǎng)物質的攝入、吸收方式更符合生理，更能維持胃腸道的正常結構；研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道功能正常的腫瘤患兒，營養(yǎng)配方中加入精氨酸、谷氨酸、魚油、可吸收性核苷酸等可使腸內營養(yǎng)更有效；而胃腸道功能受損的患兒，腸內營養(yǎng)配方中適合以氨基酸、低聚糖、低脂肪含量三酰甘油作為蛋白質、糖類、脂肪來源；當腸內營養(yǎng)無法為機體代謝提供足量的營養(yǎng)物質或胃腸道功能嚴重受損時，可考慮予以周圍靜脈營養(yǎng)；有文獻報道，當胃腸道功能受損需長期腸外營養(yǎng)超過28 d時，就有中心靜脈營養(yǎng)的指征[20]；Jones等[8]的研究也可以提供一個重要的參考標準。腸內營養(yǎng)、周圍靜脈營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)在腫瘤患兒的整體治療方案中并不是單一的，需聯(lián)合應用才能更好地發(fā)揮效果[21]。

總體來說，腫瘤患兒因營養(yǎng)不良而導致的惡病質是常見的，大部分腫瘤患兒初診時存在輕度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險；化療期間，營養(yǎng)不良的發(fā)生率大大增加。有學者研究指出，惡性腫瘤患兒有20%是死于“饑餓”，即營養(yǎng)不良[22-23]。Tenardi等[24]對139例尤文氏肉瘤和骨肉瘤患兒進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，早期給予營養(yǎng)干預的患兒，化療過程中嚴重營養(yǎng)不良的發(fā)生率降低，而患兒的遠期存活率提高。因此，給予腫瘤患兒規(guī)范、早期的營養(yǎng)支持治療尤為重要，尤其是化療期間，營養(yǎng)支持不僅可以改善營養(yǎng)狀況、預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，還可以提高免疫力，提高化療耐受性，減少化療后骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉、吸收不良、腸梗阻、黏膜炎癥、味覺障礙、器官功能衰竭等并發(fā)癥，提高患兒生活質量，提高遠期生存率[25-27]。

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:A

:1009-5519（2015）14-2146-04

2015-03-11）

郭凱（1989-），男，山東青島人，碩士研究生，主要從事臨床小兒外科臨床工作；E-mail：852402979@qq.com。

呂麟亞（E-mail：1905669939@qq.com）。