不同方法治療糖尿病慢性皮膚潰瘍對比觀察

陳 軍，甘華葵，劉 斌，鄒勇波，謝路生，孫 毅

（內江市第一人民醫院內分泌科，四川641000）

不同方法治療糖尿病慢性皮膚潰瘍對比觀察

陳 軍，甘華葵，劉 斌，鄒勇波，謝路生，孫 毅

（內江市第一人民醫院內分泌科，四川641000）

目的比較自體富血小板凝膠和美寶濕潤燒傷膏（MEBO）聯合胰島素外涂治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的療效。方法將2010年11月至2014年10月收治的45例糖尿病慢性皮膚潰瘍患者隨機分為自體富血小板凝膠治療組和MEBO聯合胰島素外涂治療組，觀察2種方法的療效。結果自體富血小板凝膠治療組患者潰瘍愈合時間6～67 d，平均（20.55±17.78）d;MEBO聯合胰島素外涂治療組患者潰瘍愈合時間9～76 d，平均（31.76±16.74）d。兩組患者潰瘍愈合時間比較，差異有統計學意義（t=2.20，P＜0.05）。自體富血小板凝膠治療組療效[90.91%（20/22）]優于MEBO聯合胰島素外涂治療組[86.96%（20/23）]。兩組患者均未發生明顯局部和全身不良反應，重要器官功能均未受影響，表現出相似的安全性。結論自體富血小板凝膠治療糖尿病慢性皮膚潰瘍療效顯著、安全。

糖尿病； 慢性病； 皮膚潰瘍/治療； 對比研究

近年來，糖尿病發病率不斷攀升，糖尿病足潰瘍和其他部位皮膚潰瘍患者隨糖尿病發病率上升亦有所增加。糖尿病皮膚潰瘍多數為比較頑固的慢性潰瘍，如果治療不及時就會向深部發展，最后導致患者截肢等，嚴重影響患者生活質量[1]。為提高療效、縮短糖尿病患者皮膚潰瘍愈合時間，作者引進了自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）治療技術，在治療糖尿病慢性皮膚潰瘍中發揮了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本科2010年11月至2014年10月收治的糖尿病慢性皮膚潰瘍患者45例，其中男32例，女 13例；年齡 35～86歲，平均（62.37±9.55）歲。1型糖尿病3例，2型糖尿病42例。糖尿病病程3個月至25年，皮膚潰瘍發生時間2周至10個月。

1.1.2 誘因 45例患者皮膚潰瘍的發生均存在不同誘因，如創傷、局部感染、并發癥及處理不當等，其中創傷10例，搔抓3例，燙傷6例，過久壓迫2例，動物咬傷1例，癤腫7例，甲溝炎2例，雞眼3例，糖尿病性大皰4例，外科手術2例，足趾間真菌感染1例，修趾甲2例，足壞疽2例。

1.1.3 潰瘍分布情況 頸部1例，肩背部1例，腹部1例，臀部2例，骶尾部1例，大腿1例，膝下截肢殘端1例，小腿9例，足背9例，足趾8例，趾間3例，截趾跟部2例，足底6例。合并竇道11例，糖尿病足潰瘍28例。

1.2 方法

1.2.1 全身處理及創面局部治療 45例患者均完善三大常規、血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c）、肝腎功能、血脂及心電圖、X線片（膝關節以下潰瘍均行小腿包括足部攝片）、心臟彩超、頸部和下肢血管彩超等檢查，測定踝-臂指數（ankle-arm index，ABI）。明顯合并感染者取創面分泌物進行細菌培養。評估全身和局部情況后給予胰島素控制血糖，積極控制血壓、調脂、抗血小板、改善微循環、營養神經等治療，細菌培養陽性者選用敏感抗菌藥抗感染，對貧血和低清蛋白血癥患者給予相應營養支持。將患者隨機分為兩組，一組給予APG治療（APG治療組，22例），另一組給予美寶濕潤燒傷膏（MEBO）聯合胰島素外涂治療（MEBO聯合胰島素外涂治療組，23例）。45例患者局部傷口均給予常規清創換藥處理。

1.2.2 皮膚潰瘍局部處理方法

1.2.2.1 APG制備及治療 APG治療組患者給予APG治療，APG的制備及治療方法參照文獻[2]。采集患者自身外周靜脈血（要求血小板計數大于100×109L-1）與乙二胺四乙酸二鈉（disodiumethylenediaminetetraaceticacid；edathamil disodium，EDTA-Na2）混合（比例按10 mL血液∶1 mL EDTA-Na2）后離心2次，一次離心取得上清液，上清液再第2次離心分離出白膜層（即富血小板血漿層），棄上清液得富血小板血漿（10 mL血制備1 mL富血小板血漿），制備所得富血小板血漿與凝血酶、鈣劑（凝血酶粉劑2 000 U加入10%葡萄糖酸鈣2 mL）經三通管按10∶1比例混合噴灑于潰瘍表面或注入竇道內，待混合物在創面形成富血小板凝膠后用滅菌凡士林油紗覆蓋，外層再用無菌紗布包扎固定。預先計算所需富血小板血漿量確定采血量，合并竇道者容積采用注射器向其內推注生理鹽水能容納的量作為估測。2～3 d更換敷料，若APG治療2周后潰瘍未完全愈合，可進行第2次治療。治療過程中要求患者體位配合，避免擠壓、碰撞傷口。

1.2.2.2 MEBO聯合胰島素外涂治療 MEBO聯合胰島素外涂治療組患者給予MEBO聯合胰島素外涂治療，對局部傷口清創后吸取普通胰島素8～12 U噴灑于創面，再均勻外涂MEBO，厚1～2 mm，外層給予無菌紗布包扎，每1～2天換藥1次，更換敷料時需先用生理鹽水將紗布浸濕，避免再次造成機械性損傷。合并竇道者換藥時給予充分覆蓋MEBO無菌紗布條安置引流。

1.2.3 療效判定標準 愈合：潰瘍面被新生上皮完全覆蓋；有效：潰瘍面有新鮮肉芽及上皮生長；無效：潰瘍面積擴大、竇道加深或壞疽加重。潰瘍愈合時間系患者接受治療至創面完全愈合所需時間。觀察兩組患者治療期間局部和全身不良反應及重要器官功能。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 45例患者中皮膚潰瘍痊愈40例（88.89%），糖尿病足潰瘍愈合24例[85.71%（24/28）]。未愈5例患者中APG治療組患者2例，1例因經費問題自動出院，放棄治療，但出院時潰瘍面已可見上皮及新鮮肉芽組織生長；1例為大腿深部膿腫伴竇道形成，給予APG治療時因引流不徹底、感染未控制而無效，后轉普外科手術治療后逐漸愈合。MEBO聯合胰島素外涂治療組患者中未愈3例，1例因壞疽范圍擴大轉骨科治療；2例因潰瘍面積大、住院時間長、費用高而自動出院，放棄治療。APG治療組療效[90.91%（20/22）]優于MEBO聯合胰島素外涂治療組[86.96%（20/23）]。

2.2 兩組患者潰瘍愈合時間比較 APG治療組患者潰瘍愈合時間6～67 d，平均（20.55±17.78）d。MEBO聯合胰島素外涂治療組患者潰瘍愈合時間9～79 d，平均（31.76± 16.74）d。APG治療組9例合并竇道患者中經給予一次APG治療竇道封閉8例；1例因給予APG治療時存在膿腫引流不徹底而失敗。MEBO聯合胰島素外涂治療組2例合并竇道患者竇道封閉時間均在2周以上。兩組患者潰瘍愈合時間比較，差異有統計學意義（t=2.20，P＜0.05）。

2.3 不良反應 兩組患者在治療期間均未發生明顯局部和全身不良反應，重要器官功能均未受影響。

3 討 論

臨床常見糖尿病患者皮膚破潰、潰瘍發生，其主要是糖尿病本身引起的一些內在因素（如血管、神經病變）和外在因素（如傷口感染、創傷、壓力）共同導致的糖尿病嚴重并發癥[3]。住院糖尿病患者糖尿病足潰瘍發生率為4.00%～10.00%，糖尿病患者一生中發生足部潰瘍的風險高達25.00%[4]；而糖尿病足潰瘍患者不管截肢與否，病死率為29.00%，Wagner 4級以上合并細菌感染而未給予手術治療的嚴重患者病死率高達54.00%[5]。原因：（1）體內胰島素水平過低致創面組織、細胞代謝異常；（2）免疫功能紊亂，創面局部吞噬細胞、肥大細胞功能失調，致創面微環境中生長因子種類與數量平衡失調；（3）創面局部組織感染及微灌注不良，組織細胞供氧障礙；（4）非酶促糖基化反應等[6]。糖尿病患者皮膚破潰后往往難愈合，形成慢性皮膚潰瘍。

清創換藥、抗感染是治療糖尿病慢性皮膚潰瘍有效的基礎措施，存在下肢動脈硬化閉塞的缺血性足潰瘍采用適當的介入治療通過改善下肢血運對創面愈合具有極大的促進作用[7]，局部傷口處理時合理應用一些新材料、新技術也可加速潰瘍愈合。國內外學者在如何處理糖尿病難治性皮膚潰瘍方面進行了大量研究和探索。近年來發展的APG治療技術能明顯促進創傷和潰瘍組織修復和再生，促進傷口愈合；并在治療難治性糖尿病皮膚潰瘍中取得較好療效[8]。APG用于傷口修復的機制[9]：（1）作為自體血小板濃縮物APG中所含的各種生長因子比例與正常生理濃度相近，各生長因子之間能有最佳的協同作用；（2）APG含有大量的纖維蛋白，為修復細胞提供了良好支架，還可收縮創面；（3）APG用凝血酶凝固成膠狀，敷于傷口，不僅提供了濕潤的環境，有利于傷口愈合、生長，還可以使生長因子長時間局限作用于傷口處，避免了如液態重組生長因子試劑在傷口易流失、易蒸發的缺點；（4）由于白細胞和單核細胞與血小板在血液中的沉降系數相近，所以，經離心法制作的APG中含有較大量白細胞和單核細胞，可更好地起到防止感染的作用。除上述作用外，APG在一定程度上能降低糖尿病難治性皮膚潰瘍肉芽組織中基質金屬蛋白酶含量；同時，提高基質金屬蛋白酶抑制劑含量，具有調節糖尿病慢性潰瘍中蛋白水解酶失衡的作用[2]。APG為第2代血小板衍生制劑，取材方便，制作簡單，因為是患者自體血液，杜絕了血液傳播疾病及免疫排斥問題[10]。APG富含大量生長因子和細胞因子；同時，含有大量纖維蛋白，由此具有較好的潰瘍竇道封閉及創面缺損填補作用。

本研究對糖尿病患者慢性皮膚潰瘍換藥處理中給予MEBO和胰島素，在以往的臨床工作中發現其具有明確的有效性。潰瘍面外敷胰島素可發揮調節局部血糖水平、直接調節潰瘍面血管張力和促進血管壁生長與重塑等作用；MEBO主要有效成分為天然β-谷甾醇、黃芩甙和小檗堿等，具有抗感染、解毒清潔潰瘍面、祛腐生肌等作用[11]。MEBO通過隔離空氣，松弛立毛肌，解除微血管平滑肌痙攣，清除創面氧自由基和酸性代謝產物，避免和緩解創面因物理及化學刺激而產生的疼痛；可為創面營造生理性濕潤環境，在藥物成分的調控下保障殘存皮膚組織中的潛能再生細胞轉化為干細胞，并不斷增殖分化，最終實現創面的生理性愈合；還能通過神經、體液等調節，控制纖維細胞的過度分化增殖，防止膠原蛋白黏多糖的過量合成和過多沉積，從而有效減少瘢痕增生，減輕肌成纖維細胞收縮所致的瘢痕攣縮[12]。

本研究結果顯示，APG在治療糖尿病慢性皮膚潰瘍中顯示出較好的療效，尤其封閉竇道效果顯著，APG治療后在首次和第2次換藥時（3～6 d）即可見肉芽生長、上皮組織爬行，潰瘍面積縮小較快；經2～3次換藥時竇道封閉率為88.89%（8/9）。MEBO聯合胰島素外涂在清除壞死組織、促進相對表淺潰瘍的愈合方面顯示有效，對加速竇道的封閉無明顯療效。兩組患者均未發生明顯局部和全身不良反應，重要器官功能均未受影響，表現出相似的安全性。

總之，通過對兩組療效的觀察，在基礎治療類似情況下，APG治療糖尿病慢性皮膚潰瘍療效明顯優于MEBO聯合胰島素外涂治療，且其在封閉竇道方面作用更為突出。因此，作者認為，APG治療糖尿病慢性皮膚潰瘍安全、有效，不失為治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的有效手段。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.035

：B

：1009-5519（2015）11-1690-03

2015-01-23）

陳軍（1971-），男，四川自貢人，副主任醫師，主要從事內分泌內科臨床工作；E-mail：chenjun1360c@163.com。