行生物型全髖置換術的老齡患者圍術期護理

郭 琴，葉向紅（揚州大學附屬泰興人民醫院骨科，江蘇泰興225400）

最新調查顯示，越來越多的老年人容易發生股骨頸骨折、股骨頭壞死。男性骨質疏松常與長期大量飲酒及超負荷體力勞動有關，而女性骨質疏松多由絕經后隨著雌激素水平減少而骨密度降低引起。全髖關節置換術（THR）是應用生物材料制成的人工髖關節假體修復人體病損髖關節，恢復其正常功能的一種手術方法[1-2]。目前，THR手術日益成熟，圍術期護理更人性化，因此，其能有效減少患者痛苦，提高生活質量。本研究回顧性分析了本科2011年6月至2013年6月收治的39例行THR老齡患者的臨床資料，現將圍術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例（40髖），其中男18例（19 髖），年齡 59～88 歲；女 21 例（21 髖），年齡 54～94 歲。股骨頸骨折28例（28髖），股骨頭壞死5例（5髖），骨關節炎5例（6髖），先天性髖關節發育不良1例（1髖）；基礎疾病中伴有高血壓8例，伴有糖尿病5例，伴有呼吸系統疾患13例。隨訪1～4年。患者臨床功能恢復情況采用Harris評分標準來評定[3]。

1.2 治療方法 術前采取有效措施綜合處理原有基礎疾病，使患者身體狀態達到美國麻醉師協會（ASA）評分[4]的1～3分。手術由同一位主刀醫生完成。取側臥位，在硬膜外麻醉下，經改良Hardinge入路常規行股骨頸截骨，清理并磨銼髖臼后置入生物固定型臼杯。用髓腔開口器打開股骨近端髓腔后，依次選用直干式髓腔擴大器和髓腔銼由小至大沿股骨長軸擴髓。并根據最終髓腔銼的規格選擇置入假體的型號，常規選擇假體的型號比最后擴髓的髓腔銼大0.5 mm。術中及術后48～72 h預防性使用抗生素。負壓引流管于術后48～72 h后拔除。

2 結 果

除1例術后發生假體脫位，其余均恢復良好，無泌尿系感染、肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓等并發癥發生。髖關節功能從術前Harris評分平均38分（29～55分）恢復至末次隨訪時的平均91分（86～93分）。

3 討 論

3.1 術前護理

3.1.1 術前全身評估 術前要對患者有一個較為全面的評估。此類患者為老齡患者，各臟器功能都有不同程度的衰退，常伴有內科疾病。所以責任護士要詢問患者有無高血壓、糖尿病等基礎疾病，有無服用特殊藥物的情況，有無過敏史，了解骨折受傷的程度、部位及骨折的性質，肌力情況。高齡女性在絕經后內分泌失調，鈣的流失比較嚴重，護士可以通過雙能X射線骨密度儀（DXA）進行骨密度（BMD）測定來了解患者骨質疏松程度，可以有針對性地進行預防干預[5]。責任護士還應了解術前各項實驗室檢查情況，患者和家屬對人工髖關節置換術知識的認知程度。

3.1.2 術前心理護理 由于患者大部分為老齡患者，骨折的突然發生，讓患者無任何心理準備。患者會存在不同程度的心理問題。如對手術的緊張、恐懼，擔心手術失敗，擔心手術費用昂貴，擔心給子女造成經濟和生活上的負擔，擔心術后效果不理想，還有對家庭的放心不下等。生理學、心理學研究表明，加深對持續的壓力會損害人的保護機制，心情不好，不利于患者的治療和康復[6]。護士應針對這些患者存在的心理問題，針對不同的患者，有個性地與患者及家屬交談，介紹手術的方式及術后的功能鍛煉計劃，講解功能鍛煉的重要性，以取得患者的配合。并介紹一些成功的案例，提高患者對治療的信心。經常與患者交流，減輕其顧慮，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復。

3.1.3 術前大、小便的護理 這些老年患者，特別是女性患者，由于排便姿勢和排便場所的改變，又很在乎給家屬帶來麻煩，患者常會拒絕飲水，以便減少尿量。由于創傷的影響，患者食欲差，腸蠕動減慢，這將加重便秘，并給術后護理及傷口愈合帶來不良影響。因此，責任護士應耐心的解釋，指導患者正確使用女式尿壺，必要時可術前置尿管，同時進行尿道的護理。此外，教會患者在床上練習正確使用便器的方法，防治擦傷皮膚。

3.1.4 術前常規準備工作 術前嚴格無菌備皮，注意防止損傷皮膚，完善各項實驗室檢查，配血備用，并向家屬告知人工關節材料費用。術前禁食12 h，禁飲10h，術前30 min應用抗生素。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴格交接 術后患者回病房前責任護士要做好充分的準備，如調節病室溫、濕度及光線，保持病房安靜、鋪麻醉床以及患肢的產墊等，同時進行心電監護、吸氧。患者回病房后責任護士要和手術護士詳細溝通以了解患者麻醉及手術方法，術中有無輸血、補液（名稱和量）、出血量及尿量等情況，并正確監測患者的生命體征。

3.2.2 患肢護理 搬運患者時，應多人協作，保持髖關節穩定性，同時應用床單等托住整個骨盆及髖部，髖關節及患肢成一條直線，患肢輕度外展位，防治髖關節脫位[7]。術后患患肢呈30°外展中立位，兩腿間置梯形枕，膝下墊小枕頭，穿“丁”字鞋，以防患肢外旋、內收。告知患者及家屬患肢護理目的及注意事項，爭取其配合。通過定期擠壓引流管保持引流管通暢，并記錄引流量。麻醉消失后，責任護士還應指導患者的低坡位翻身（翻身的角度不大于30°）。一般是朝向健肢，避免壓迫患肢，影響血供。翻身的時候下肢彎曲，患肢伸直，兩腿之間墊軟枕，仍然保持患肢的外展位。背部以翻身枕以支撐，減少患者的不適。責任護士還要密切觀察患肢的情況，以了解患肢的動態變化。

3.2.3 生命體佂觀察 由于手術創傷較大，出血多，術后應嚴密觀察患者脈搏、血壓、呼吸、心率的改變，如上述指標有異常變化，應及時告知醫生。還要警惕老年人其他器官發生變化，如腦出血、腦梗死等。此外，疼痛作為第五大生命體征，也是不可忽視的。本科室自從2011年就開展了無痛病房，就是及早的干預患者的疼痛或有可能發生的疼痛（超前鎮痛和三階梯給藥），使患者疼痛減輕或消失。

3.2.4 術后大、小便的護理 對于留置尿管者，應行二重固定，男士的尿管從大腿上方穿過，女士從大腿的下方穿過，并以3M膠布以Ω的方式固定，防止活動時尿管滑脫。同時觀察尿管是否通暢，尿液顏色及尿量，并做好尿道口的護理，定期夾管，能自行排尿后及時拔除尿管。長期臥床的患者，腸蠕動減慢，除了正確的健康飲食外，還可以指導腹部按摩，即用右手的掌心沿著腸道的走向（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸）將大便向直腸方向推，有利于大便的排出。腹部按摩早晚各1次，每次按摩50次，力度適中，以皮膚稍發紅為度，一般在飯后1～2 h進行為佳。

3.3 并發癥的預防護理

3.3.1 防止下肢靜脈血栓形成和康復指導 術后當天麻醉消失后指導患者進行功能鍛煉。首先進行遠端的鍛煉后再行全身運動。遵循個體化原則，在患者活動不感到疲勞為宜，早期術后2 d內由于患者體力較虛弱，所以運動量不能太大，治療主要是保持肌張力和關節穩定性[8]。應該在床上進行股四頭肌舒縮功能訓練及踝關節背伸、跖屈活動。足背的背伸和屈曲以10 s為1個，10個為1組，間歇期最好休息10 min。術后第3天開始可以使用持續被動運動（CPM）機鍛煉。具體方法為：將患肢足和足跟固定在CPM機上，近端固定帶固定，以小腿不旋轉為宜；下肢輕度外展（20°～30°），起始度為 0°，屈膝 20°～30°，1～2 min 完成 1 次屈伸，每次 30～60 min，每天2次，以后逐漸增加。直到1個星期，CPM機最大活動度為90°，可停用CPM機。術后第7天，在醫囑下指導患肢的抬高，但要防止關節的脫位。正確的功能鍛煉還會有效預防深靜脈血栓的發生。護士還可以每天通過測量大腿周徑來判斷患肢的腫脹程度，并認真聽取患者的主訴。在使用低分子鈣等抗凝劑時，要關注患者的出血點的情況。科室引進的空氣壓力治療儀對預防血栓也有很大的幫助。

3.3.2 預防感染及壓瘡 觀察傷口有無局部感染情況，并監測患者體溫變化情況（以晚飯后30 min測量為宜），忌在患側臀部作肌內注射。同時，鼓勵患者多喝水以助排尿，預防泌尿系感染。保持皮膚清潔干燥及床單平整，通過使用氣墊床輔以2 h協助翻身1次以預防壓瘡形成，但翻身時防止壓迫患肢，從而影響血供。鼓勵這些老年患者通過吹氣球、深呼吸來預防墜積性肺炎。通過翻身拍背，鼓勵其咳嗽，必要時給予霧化吸入稀釋痰液從而防止肺部的感染。

3.4 出院宣教

3.4.1 體位指導 術后1個月內以平臥或半臥位為主，屈髖小于90°。同時，遵循“五不”原則：不坐小矮凳（高度低于20 cm）或沙發，不交叉雙腿，不屈膝而坐，不騎自行車，不走陡坡[9]。

3.4.2 功能活動指導 術后3周可用助行器，拐杖等協助行走，使用拐杖應遵循“雙拐-單拐-棄拐”原則。1個月后，患肢可逐步負重[10]。3個月內避免患肢內收外旋，直立時患肢應盡量外展，保持適當的體質量，減少對人工關節造成磨損的活動，禁止做劇烈的跳躍運動。

3.4.3 日常生活指導 加強營養，術后3個月內避免極度下蹲，同時穿褲襪時保持伸髖屈膝位[11]。同時加強運動，增強體質。科室還開展了出院隨訪，以了解這些患者在家的鍛煉情況并再次給予患者相關指導。

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[9]李彥杰，王曉梅，王婷婷.先天性髖關節脫位手術前后的護理及出院指導[J].現代護理，2012，11（7）：396-397.

[10]錢銳，彭力輝，朱道信，等.簡明骨科康復護理指南[M].南昌：江西科技技術出版社，2005：80-81.

[11]侯曉玲，左建容，李鳳蘭.循證護理在人工全髖置換術后并發脫位中的應用[J].華西醫學，2004，19（4）：657-658.