婦科腹腔鏡手術后患者拔除導尿管時機的探討

婦科腹腔鏡手術后患者拔除導尿管時機的探討

馮國芳1，馮素文1，金梅2，孫笑笑2，徐林軍2

(1.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州310006；2.杭州市婦產科醫院，浙江杭州310008 )

摘要：目的探討婦科腹腔鏡手術后患者拔除導尿管的時機。方法按隨機數字表將125例婦科腹腔鏡手術患者分成2組，觀察組65例在手術結束后麻醉消退前拔除導尿管，對照組60例按術后護理常規于術后24 h拔除導尿管。比較兩組患者術后排尿情況、術后第1次下床活動時間及患者舒適度。結果觀察組發生術后排尿困難2例(3.1%)，對照組8例(13.3%)；觀察組并發尿路刺激癥狀3例(4.6%)，對照組15例(25.0%)；觀察組術后首次下床時間(4.53±0.75)h，對照組(26.24±1.34)h，患者舒適度觀察組無不適53例(81.5%)，對照組無不適11例(18.3%)，兩組觀察指標比較均有統計學意義。結論對婦科腹腔鏡手術患者在手術結束后麻醉消退前拔除導尿管有利于減少排尿困難的發生，降低尿路感染風險，提高患者舒適度。

關鍵詞：婦科；腹腔鏡；術后；留置導尿；拔管時間doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.019

目前，婦科腹腔鏡手術在臨床上越來越多地替代了開腹手術，但留置導尿仍是腹腔鏡手術的術前必備，故導尿管護理是圍手術期護理重點之一。國內對術前插導尿管時間的選擇比較一致，即麻醉起效后、手術開始前[1-2]。而對術后拔除導尿管時機沒有統一的見解。2014年11月至2015年3月，杭州市婦產科醫院婦科選擇在手術結束后、麻醉消退前，為患者拔除導尿管，患者術后的排尿情況、舒適度方面均取得了較好的效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：在婦科擇期行腹腔鏡手術的患者，年齡<60歲，無基礎性及泌尿系疾病，采用全身麻醉，患者知情同意，自愿參加本研究；排除手術時間超過2 h，術中出血量≥500 ml者,手術術式與泌尿系統有關者，術中發生泌尿系損傷者。符合納入標準的患者125例，按隨機數字表分為觀察組和對照組。觀察組65例，年齡22～58歲，平均(33.4±6.8)歲；文化程度：大專及以上44例，中學19例，小學及以下2例；卵巢囊腫剝除術17例，子宮體部肌瘤挖除術11例，異位妊娠6例，輸卵管再通3例，不孕癥腹腔鏡探查24例，盆腔黏連松解術4例。對照組60例，年齡21～59歲，平均(33.0±7.4)歲；文化程度：大專及以上41例，中學17例，小學及以下2例；卵巢囊腫剝除術18例，子宮體部肌瘤挖除術9例，異位妊娠5例，輸卵管再通3例，不孕癥腹腔鏡探查21例，盆腔黏連松解術4例。兩組患者年齡、文化程度、術式等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組患者均在麻醉起效后，手術開始前按操作規范留置導尿管[3]，導尿管材質及型號相同，術后均使用鎮痛泵48 h。觀察組在手術結束后、麻醉消退前，拔除導尿管；對照組按術后護理常規，行留置導尿管護理，于術后24 h拔除導尿管。

1.3評價指標與方法

1.3.1尿路感染拔除導尿管后首次排尿留中段尿做細菌培養，檢測結果革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml，確定是留置導尿管相關尿路感染。

1.3.2排尿情況觀察患者拔除導尿管后首次排尿情況。順利排尿：自覺有尿意且能自行排尿，無需誘導，排尿順暢；誘導排尿：即有尿意時不能自行排尿，需要熱敷或按摩下腹部、溫水沖洗外陰、聽流水聲等方式誘導下才能排尿；留置導尿：經過誘導仍不能排尿，需導尿者。誘導排尿和留置導尿都計為排尿困難。患者出現尿頻、尿急、尿痛癥狀為并發尿路刺激癥狀。

1.3.3術后下床活動情況記錄從術后入麻醉復蘇室開始，到術后第1次下床活動的時間。

1.3.4患者舒適度采用自行設計的調查問卷了解患者舒適度(氣腹所致的不適除外)。患者舒適度分為嚴重不適、中度不適、輕度不適、無不適，4個等級。

1.4統計學方法用SPSS 20.0軟件分析數據，兩樣本均數的比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗、Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者拔除導尿管后首次排尿情況及尿路感染發生情況比較見表1。

表1　兩組患者拔除導尿管后首次排尿情況及尿路感染發生情況比較例(%)

注：1)Fisher檢驗

2.2兩組患者術后首次下床時間比較見表2。

表2　兩組患者術后首次下床時間比較h

2.3兩組患者舒適度比較見表3。

表3　兩組患者舒適度比較例(%)

3討論

3.1術后及時拔除導尿管可降低尿路感染的潛在風險美國醫療機構流行病學會(SHEA)發布的導尿管相關泌尿道感染(CAUTI)的預防策略(2014更新版)[4]中指出，減少不必要的導尿和最大程度縮短導尿管留置時間是預防CAUTI的主要策略。婦科腹腔鏡手術由于手術時間較短，出血量較少，手術期間沒有大量輸液和利尿，及時地拔除導尿管不僅不影響患者治療，而且有利于術后的恢復。本研究數據顯示，觀察組沒有患者發生尿路感染，對照組發生1例，差異沒有統計學意義，但觀察組在手術結束后、麻醉消退前及時地拔除了導尿管，最大程度縮短了留置導尿管的時間，與對照組術后24 h方拔除導尿管相比，降低了CAUTI的潛在風險。

3.2術后及時拔除導尿管降低排尿異常發生率因腹腔鏡的麻醉方式為全麻，與椎管內麻醉相比，對排尿反射相對影響較小。而導尿管對人體是異物，當其插入尿道并留置在膀胱、尿道內，隨著留置時間的延長，膀胱尿道的刺激癥狀勢必會增加，同時術后留置導尿管持續開放，使正常排尿反射受到抑制，拔管后會導致排尿異常發生。本研究結果顯示，對照組患者排尿困難發生率為13.3%，尿路刺激癥發生率為25.0%，均高于觀察組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明術后及時拔除導尿管可降低患者排尿異常的發生。

3.3術后及時拔除導尿管可提高患者舒適度因尿道有豐富的神經支配，副交感和交感神經分布于整個尿道，留置導尿患者均有不同程度的不適及疼痛感[5]，是影響術后患者舒適度的主要原因之一。觀察組患者在手術結束后、麻醉消退前即拔除了導尿管，未感覺到由留置導尿管的刺激所引起的不適感。數據顯示觀察組患者無不適例數高于對照組，差異有統計學意義。

3.4術后及時拔除導尿管促進患者盡早下床活動婦科手術后患者肢體活動明顯減少，失去肌泵的作用，血流緩慢，容易使靜脈血流淤滯在髂股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內，導致下肢深靜脈血栓(DVT)形成[6],及早下床活動有利于下肢DVT的預防。同時術后及時拔除了導尿管，方便患者下床活動及鍛煉，促使腸蠕動，有利于腸道功能的恢復。數據顯示，觀察組患者首次下床時間明顯早于對照組，說明在手術結束后、麻醉消退前及時拔除導尿管可使患者盡早下床活動，促進早日康復。

參考文獻：

[1] 文小銀,曹典姣.婦科手術病人麻醉前后留置導尿的比較[J].實用預防醫學,2010,17(6):1148-1149.

[2] 項春英.婦科病人術前插導尿管時機的轉變[J].安徽醫學,2008,29(4):469-470.

[3] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2014:300-304.

[4] Lo E,Nicolle LE,Coffin SE,et al.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals:2014 update[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2014，35(5):464-479.

[5] 張蓉,孫慧連,徐凌燕,等.剖宮產術后不同時間拔除導尿管對產婦的影響[J].護理與康復,2015,14(1):30-32.

[6] 胡蝶,馮素文.婦產科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].護理與康復,2014,13(4):331-333.

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0854-02

通信作者：馮素文，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

收稿日期：2015-05-06

作者簡介：馮國芳(1977—)，女，本科，碩士在讀，副主任護師，現工作單位杭州市婦產科醫院．