壓瘡防治管理團隊的構建與效果評價

壓瘡防治管理團隊的構建與效果評價

浙江省教育廳課題，編號：20130287

汪四花，王華芬，許彩云，孫紅玲，方良玉

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：目的探討壓瘡防治管理團隊構建及其在院內壓瘡預防與護理中的效果。方法通過構建壓瘡防治管理團隊，明確管理架構和職責，制定壓瘡評估流程和審核制度、確立壓瘡/高危壓瘡患者評估與指導的管理路徑，開展理論知識和操作實踐培訓，落實無縫隙的壓瘡防治監控管理，建立壓瘡/高危壓瘡檔案等。結果實施5年后，高風險患者壓瘡發生率下降為1.53%，帶入壓瘡治愈率為91.42%，院內壓瘡治愈率為92.77%，24 h壓瘡上報率為88.71%。結論壓瘡防治管理團隊的建立與實施管理，提升了壓瘡護理質量。

關鍵詞：壓瘡；質量管理；團隊；評價doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.030

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處[1]。隨著社會人口的老齡化，壓瘡問題凸現，給患者帶來痛苦和經濟負擔，甚至危及生命，已引起高度重視。在等級醫院評審和醫院管理年檢查中，已將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一[2]。有關壓瘡的研究報道日益增多，壓瘡的管理方法各有特色。本院護理部在2009年8月構建了壓瘡防治管理團隊，全面實施壓瘡質量監控管理，經過5年的實施，取得了良好的效果。現報告如下。

1方法

1.1壓瘡防治管理團隊的構建

1.1.1壓瘡防治管理團隊的架構在護理部的領導下建立壓瘡防治管理團隊，設組長1名，由危急重癥片科護士長擔任，專職專科護士3名，核心組成員14名，病區壓瘡專科護士67名。

1.1.2壓瘡防治管理團隊成員資質要求

1.1.2.1專職專科護士要達到本院護士N3或以上晉級標準，專科工作5年以上，通過專科系統化培訓，獲得國際造口治療師的資格證書。

1.1.2.2核心組成員由神經內科、神經外科、骨科、ICU、重癥病區等壓瘡高風險病區的護士長組成，臨床經驗豐富，管理和協調能力強。

1.1.2.3病區壓瘡專科護士根據本人意愿且熱衷壓瘡護理工作，有一定的工作經驗和組織管理能力，達到本院護士N2及以上的晉級標準，大專及以上學歷等，各科采用自薦或推薦的方式篩選出人員上報護理部，護理部通過考核確認。

1.1.3壓瘡防治管理團隊各級人員職責組長：負責小組工作的安排和落實，負責壓瘡患者質量監控，組織成員進行疑難病歷的討論，及時與護理部溝通。專職專科護士：負責病區壓瘡專科護士的知識培訓，每周對所有在院的壓瘡患者進行回訪，進行壓瘡或高風險患者的資料收集、統計，并每月將數據匯報給護理部。核心組成員：主要負責壓瘡或高風險患者的質量監控管理，定期參與質量檢查和質量管理會議，參與疑難問題或重大決策問題的討論。病區壓瘡專科護士：負責所在病區壓瘡/高風險患者的監控管理，定期參加小組培訓活動，負責將培訓內容反饋給本病區護士。

1.2壓瘡防治管理方法

1.2.1制定制度

1.2.1.1壓瘡的評估與審核流程壓瘡防治管理團隊制定壓瘡評估及審核流程。由責任護士每天采用Braden量表[3]對每例患者(包括新入院和轉科者)進行壓瘡危險因素評估，如果Braden評分≤12分或屬壓瘡患者，病區壓瘡專科護士網上填寫《壓瘡/高危壓瘡申報表》并上報到壓瘡防治管理核心小組，核心小組成員接收《壓瘡/高危壓瘡申報表》后到實地進行審核，每月將材料匯總上報護理部，見圖1。壓瘡患者由專職專科護士在24 h內(節假日順延)進行審核，核查評估的準確性及護理措施落實有效性，并將審核結果和建議填寫在電子審核單上，病區壓瘡專科護士根據反饋的建議落實或改進護理措施，見圖2。

圖1　壓瘡/高危壓瘡患者的評估流程和審核流程

圖2　壓瘡患者的審核流程

1.2.1.2壓瘡的會診制度病區護士在遇到疑難的壓瘡或壓瘡高風險患者時，可以通過發送會診單尋求到專職專科護士的支援，專職專科護士在接收到會診單后在24 h內給予評估、指導及處理，病區根據會診意見落實有效的措施，見圖3。

圖3　壓瘡或壓瘡高風險患者會診路徑

1.2.1.3獎罰制度獎罰措施的宗旨是鼓勵各臨床科室及時上報壓瘡情況，以便壓瘡管理團隊及時掌握院內壓瘡信息，實施監控管理。主要措施：凡申報高危壓瘡/Ⅱ期以內壓瘡，經過壓瘡質控核心成員動態監控，沒有因護理措施落實不當而發生Ⅱ期以內壓瘡，予以免責，如果因護理措施落實不到位，導致患者發生了Ⅱ期及以上壓瘡者作為缺陷處理；凡是隱瞞不報，不論壓瘡的分期，經護理質量安全管理委員會討論，均作為Ⅲ類護理缺陷處理，并與科室和護士長的績效考核掛鉤。

1.2.2護理人員壓瘡知識培訓

1.2.2.1系統化理論知識培訓護士在壓瘡的預防中起著第一道防線的作用[4]。針對我國臨床護士缺乏準確識別壓瘡和壓瘡知識陳舊的現狀[5]，制定系統化的培訓內容，包括：2007年美國壓瘡專家咨詢組(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)更新的定義和分期、壓瘡的評判方法、壓瘡風險因素的評估及應用、壓瘡的發生原因、壓瘡的防護方法、壓瘡的處理技術、濕性愈合理論、新型創口敷料的選擇與應用、創面床準備[6]在壓瘡中的應用、失禁的管理、失禁相關性皮炎的護理等。對病區壓瘡專科護士2009年至2011年每2月組織培訓1次，2013年至2014年每季度1次。授課老師有院內的造口治療師及國內外壓瘡護理專家及創口護理專家。每次培訓的內容由各病區壓瘡專科護士負責對本病區護士進行傳達，起到培訓以點帶面的作用。如有壓瘡團隊成員變更，由專職專科護士對其進行系統性的崗前培訓教育和考核。

1.2.2.2定期組織壓瘡沙龍活動沙龍活動每季度組織1次，內容有個案討論分析、臨床經驗分享和壓瘡知識趣味競賽。個案討論分析針對案例問題進行分組討論，然后每組選派1名代表匯報討論結果，以達到資源和知識共享。臨床經驗分享選擇有代表性的病區專科護士介紹壓瘡管理的整個過程，包括評估、創口處理以及管理過程的體會和心得等，以體現壓瘡管理的成就感。知識趣味竟賽內容集壓瘡知識、各項制度及趣味為一體，采用分組競賽的形式，強化和鞏固壓瘡的防控知識和各項制度，增強團隊凝集力，對優勝者賦予獎勵，激發工作熱情。

1.2.2.3實踐培訓利用臨床技能中心的模型，制作不同分期的壓瘡和以工作坊的形式進行操作培訓。主要是強化壓瘡分期的評估、創口的處理及敷料選擇等知識的應用；由專職專科護士對每個病區壓瘡專科護士進行一對一帶教，實施專科臨床實踐技能培訓，每次培訓1周，以提高病區壓瘡專科護士的實際操作能力。

1.2.3壓瘡防治質量監控

1.2.3.1分樓層專人負責質量監控每一核心組成員都有固定的樓層分管，信息中心根據每人所管的樓層設定查閱信息權限，便于實時監控管理。要求每天查閱所管轄的病區有無《壓瘡/高危壓瘡申報表》上報，接受信息后48 h內到達該科室完成首次審核。

1.2.3.2風險評估及審核責任護士按壓瘡的評估流程和審核制度完成評估和申報，病情變化時隨時評估，壓瘡患者/壓瘡高風險患者的責任護士每天評估風險因素和記錄預防措施落實情況。對Braden評分≤12分或帶入壓瘡患者，核心組成員在48 h內做首次審核。專職專科護士和組長每周定時對全院的壓瘡患者進行逐個核查與指導，動態監控壓瘡患者的情況，同時抽查壓瘡高風險患者措施落實情況，將核查結果錄入《壓瘡/高危壓瘡申報表》的審核欄內，并填寫壓瘡/高危壓瘡患者監控登記表(見表1)，記錄壓瘡進展情況，實施無縫隙的壓瘡監控管理。

表1　壓瘡/高危壓瘡患者監控登記表

1.2.3.3常態和最佳狀態下的質量檢查制定壓瘡護理質量評價標準表(見表2)。常態檢查是在病區不知情的情況下進行的質量檢查，由檢查者根據自己工作的安排在季度內完成檢查，主要目的是了解常態下的壓瘡防控的落實情況，引導各病區壓瘡管理工作保持持續性和常態化，摒棄應急檢查產生的短期效果。最佳狀態的檢查，即由護理部發通知，各檢查組在規定時間對全院各病區進行質量檢查，其目的是了解在充分準備的前提下與常態下壓瘡防控措施落實的差異性。如果兩者之間的結果有顯著性差異，壓瘡防治管理團隊要進行原因分析，修訂制度和措施，期望達到的質量目標是常態化檢查結果接近或等同最佳狀態的檢查結果。

表2　壓瘡護理質量評價標準表

1.2.3.4定期召開核心組成員會議核心組每季度例會1次，會議主要內容有總結分析本季度壓瘡質量監控情況，反饋并分析本季度壓瘡質量檢查結果，討論各核心組成員在壓瘡防治管理過程中發現的問題和提出建議等。會議主要內容以會議紀要附質量監控內容，如本季度全院壓瘡高風險例數及發生壓瘡數、帶入壓瘡例數及愈合率、院內新發生壓瘡數、原因分析及具體的科室，以及該季度壓瘡檢查主要存在的問題一并上報護理部。護理部核查上報的內容，并將主要問題通過護士長會議反饋給護士長，問題比較突出的科室做質量改進。

1.2.4建立壓瘡/壓瘡高危患者的檔案為利于質量管理過程的數據分析，便于進行持續質量改進，建立壓瘡/壓瘡高危患者檔案，患者壓瘡愈合或出院、壓瘡高危患者出院時對壓瘡的轉歸情況或壓瘡高危患者的皮膚管理情況均進行審核并錄入審核結果，資料以不同顏色分類歸檔，紅色代表院內新發生的壓瘡，藍色代表帶入壓瘡，白色代表高危壓瘡。每月由專職專科護士進行歸類統計并上報護理部。

2效果評價

2.1評價內容統計2009年9月至2014年8月各統計年度內高危壓瘡患者壓瘡發生率、壓瘡治療率(帶入壓瘡愈合率、院內壓瘡治愈率)及院內壓瘡上報率。

2.2結果

2.2.1各統計年度高危患者壓瘡發生率見表3。

表3　各統計年度高危患者壓瘡發生率

2.2.2壓瘡治愈率帶入壓瘡愈合率及院內壓瘡治愈率見表4。

表4　各統計年度壓瘡治愈率

2.2.324 h內院內壓瘡上報率各統計年度24 h內院內壓瘡上報率見圖4。

圖4　24 h內院內壓瘡上報率

3體會

3.1構建壓瘡防治管理團隊可促進壓瘡管理制度及流程的完善管理團隊組建后制定并完善了壓瘡管理制度，實現了對壓瘡或壓瘡高風險患者的層層管理，環環控制，提高了24 h內院內壓瘡上報率和壓瘡治愈率。尤其是獎罰制度的建立，打消了以往發生壓瘡受處罰的顧慮，提高了上報的主動性和積極性。獎罰制度中還規定如發生壓瘡而隱瞞不報以Ⅲ類護理缺陷論處，這有利于規避和制止發生壓瘡不報的行為。另外，病區壓瘡上報率是病區壓瘡專科護士年終考核的指標之一，這也促進各病區壓瘡及時上報。

3.2構建壓瘡防治管理團隊有利于降低壓瘡發生率壓瘡在特殊人群中有其發生的必然性，但絕大部分是可以預防的。壓瘡的防治需要建立作為先行的管理團隊來推進工作的開展[7]。首先規定應用統一的Braden壓瘡風險評估量表，篩選出高危患者并實施重點的監控管理。其次，建立了規范、方便的評估、上報、審核電子化流程，方便臨床護士對壓瘡防控措施的落實，同時使團隊核心成員能及時便捷掌握高危壓瘡和壓瘡情況，便于質量管理和監控。常態和最佳狀態下的質量檢查真正落實了無縫隙的質量監控管理，促使壓瘡管理行為常態化。定期召開核心組成員會議和壓瘡/高危壓瘡檔案的建立則有利于壓瘡監控管理持續質量的改進。制度是保障，管理是過程，措施是良藥，三者結合使壓瘡發生率逐步下降。本院組建壓瘡管理團隊并實施壓瘡管理5年來，壓瘡高風險患者壓瘡發生率由2.8%(2009年9月至2010年8月)下降為1.53%(2013年9月至2014年8月)

3.3構建壓瘡防治管理團隊有助于提高壓瘡的治愈率實施以點帶面的培訓方式，有助于逐層落實培訓項目。定期的理論知識培訓豐富了臨床護士壓瘡防控的專科知識，臨床案例的討論分析能幫助臨床護士提升解決、處理壓瘡的能力，臨床實踐技能培訓和工作坊的實踐培訓提高了護士處理創口的動手能力。會診制度確保臨床護士遇到難題或困難可以隨時獲得專職專科護士的指導，種種措施，幫助護士提高處理壓瘡的能力，從而提高壓瘡的治愈率，數據顯示，帶入壓瘡愈合率2009年9月至2010年8月為43.19%，2013年9月至2014年8月為91.42%；院內壓瘡治愈率2009年9月至2010年8月為58.33%，2013年9月至2014年8月為92.77%。

參考文獻：

[1] 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南[M].南京:東南大學出版社,2009:8-14.

[2] 肖愛華,丁力.壓瘡護理小組在低年資護士壓瘡預防能力培訓中的作用[J].護士進修雜志,2009.24(18):1670-1671.

[3] 潘夏蓁，林碎釵，姜麗萍.Braden量表在足部壓瘡風險預測中的診斷價值分析[J].護理與康復,2011,10(7):569-573.

[4] 張瑩瑩,許勤,李華珠,等.護士的壓瘡知識及其培訓效果的研究進展[J].護理學雜志,2009,24(18):92-94.

[5] 蔣琪霞,劉云,祁靜,等.12所綜合性醫院護士識別壓瘡分期準確率情況分析[J].護理研究,2014,28(3B):914-916.

[6] 夏金萍，許彩云，王華芬.創面床準備理論在1例化膿性闌尾炎穿孔術后切口感染中的應用[J].護理與康復,2012,11(12):1185-1187.

[7] 胡宏鴦,馮金娥,葉志弘.皮膚管理和壓瘡監控系統的建立和應用[J].中華護理雜志,2006,41(2):175-177.

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)09-0879-05

通信作者：王華芬，浙江大學醫學院附屬第二醫院

收稿日期：2015-04-09

作者簡介：汪四花(1962-)，女，本科，主任護師，科護士長.