大面積燒傷患者手術間動態(tài)細菌監(jiān)測及預防對策

大面積燒傷患者手術間動態(tài)細菌監(jiān)測及預防對策

·調查與分析·

大面積燒傷患者由于其創(chuàng)面污染嚴重，手術又要分次適時進行清創(chuàng)、切痂、植皮，是醫(yī)院感染的高危人群，存在不同程度感染現象，有的甚至有綠膿桿菌、厭氧菌感染，由此導致手術間環(huán)境污染在所難免，因此，燒傷手術間與一般手術間術前、術中、術后的處理不能等同。2013年1月至12月，筆者收集60例大面積燒傷手術患者術前、術中、術后手術間的環(huán)境細菌污染方面資料，現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1對象接受手術治療的60例燒傷患者，燒傷面積為30%~95%(平均48%)的深Ⅱ~Ⅲ度燒傷；手術時間1~4 h。專用手術間為十萬級潔凈標準。手術器械及設備包括電刀、手術床及麻醉機。

1.2標本采集

1.2.1手術室空氣及物體表面的標本采集手術間在手術前1 h開啟層流并維持至手術結束后1 h。在手術開始前(患者接入手術室，各種操作麻醉未開始前)、手術開始后1 h、手術開始后2 h、手術結束4個時間段采集空氣和電刀、手術床及麻醉機3類物體表面的樣本作細菌檢測。 空氣細菌懸浮數采用自然沉降法采樣，每個手術間每次用5只90 mm直徑、新鮮配置的營養(yǎng)瓊脂平皿，按東南西北中不同位置分別采樣，敝蓋10 min后覆蓋立即送細菌室培養(yǎng)。物體表面微生物檢測采用涂抹法，各類檢測物體統(tǒng)一取5 cm×5 cm面積，用0.9%無菌氯化鈉溶液浸濕的棉拭子在取樣區(qū)內往返涂抹5次，剪去手接觸部分后，將棉拭子投入10 ml 0.9%無菌氯化鈉溶液中送檢。

1.2.2患者創(chuàng)面標本的采集手術患者在手術前24 h內由病區(qū)護士采集創(chuàng)面標本作病原學檢測，采集前先用0.9%無菌氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面表層污物，再從創(chuàng)口深部取材，細菌室按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》培養(yǎng)細菌和真菌，陽性菌用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀鑒定菌種。

1.3結果判斷每次每個手術間5只空氣標本的培養(yǎng)皿只要有1只培養(yǎng)皿檢測到細菌即判為該手術間陽性，同時計算每平皿平均菌落數，統(tǒng)計不同時間段的陽性間數、菌落均值和區(qū)間分布；物體表面以培養(yǎng)有菌落即判為陽性，并統(tǒng)計陽性次數和陽性率。空氣和物品表面檢出的病原菌依據菌落和革蘭染色特征，同類菌只鑒定1株，同一患者在手術不同時間段檢出的病原菌凡屬相同菌種則按1株計算。

1.4統(tǒng)計學方法采用描述性統(tǒng)計方法。

2結果

2.1手術前后空氣細菌檢測結果60間次手術間的術前空氣培養(yǎng)全部無細菌生長；但手術開始后1 h檢測，有39間次出現菌落，占65.0%(39/60)；手術開始后2 h檢測，剔除手術持續(xù)時間<2 h的17個手術間外，有39間次出現菌落，占90.7%(39/43)；手術結束后檢測，有53間次出現菌落，占88.3%(53/60)。見表1。

表1　燒傷患者手術開始后手術間空氣細菌檢測結果菌落數/平皿

注： 均值表示陽性平皿平均每只平皿的菌落數,區(qū)間值表示每只陽性平皿檢出的最低與最高檢出的菌落數

2.2手術前后物品表面細菌檢測結果手術前手術間的電刀、手術床和麻醉機表面培養(yǎng)全部無細菌生長；手術開始后不同時間3類物品表面細菌檢測結果見表2。

表2　手術開始后不同時間3類物品表面細菌檢測結果

注：手術開始后2 h檢測，剔除手術持續(xù)時間<2 h的17個手術間物品檢測，有43個手術間3類物品進行檢測

2.3病原菌檢出情況

2.3.1手術前患者創(chuàng)面細菌檢出情況60例患者創(chuàng)面標本經培養(yǎng)有37例陽性，陽性檢出率為61.7%，共檢出病原菌9種42株，依次為表皮葡萄球菌12株、金黃色葡萄球菌7株、假絲酵母菌6株、大腸埃希菌6株、鮑氏不動桿菌5株、銅綠假單胞菌2株、腸球菌2株、變形桿菌1株和陰溝腸桿菌1株。

2.3.2空氣中細菌檢出情況1 115只空氣培養(yǎng)皿陽性202只，共檢出病原菌7種52株，分別為表皮葡萄球菌23株、大腸埃希菌13株、假絲酵母菌5株、鮑氏不動桿菌4株、陰溝腸桿菌3株、溶血葡萄球菌3株和變形桿菌1株。

2.3.3物體表面細菌檢出情況223臺次電刀細菌培養(yǎng)陽性25次，223張次手術床細菌培養(yǎng)陽性55次，223臺次麻醉機細菌培養(yǎng)陽性64次，共檢出病原菌7種54株，分別為表皮葡萄球菌22株、大腸埃希菌14株、腐生葡萄球菌7株、陰溝腸桿菌4株、溶血葡萄球菌4株、產堿假單胞菌2株和粘質沙雷菌1株。

3討論

3.1大面積燒傷患者手術間動態(tài)細菌監(jiān)測現況分析大面積燒傷患者手術間動態(tài)細菌監(jiān)測結果顯示，燒傷患者手術前的空氣和電刀、手術床、麻醉機等物品表面均未檢出細菌，說明術前的消毒充分，為手術的順利進行提供良好的環(huán)境衛(wèi)生質量。但隨著手術的進行，空氣和物品表面均不同程度出現細菌污染情況，導致手術間空氣和相關物品的潔凈質量下降。大面積燒傷手術與普通手術層流凈化手術室空氣細菌檢測結果不同。文獻報道[1]，普通手術層流凈化手術室空氣細菌含量在手術準備階段和手術即將結束時呈現兩個高峰，原因在于手術的準備階段和結束階段人員和物品流動頻繁，手術間房門開關次數多，導致室內細菌和塵埃在空氣中浮動，因而細菌數較多，而手術開始后醫(yī)護人員各就各位，人員流動明顯減少，房門徹底關閉，室內逐漸趨于靜止狀態(tài)，細菌數逐漸減少。本文資料顯示，燒傷手術開始后1 h的空氣檢測有65.0%間次出現菌落，手術開始后2 h空氣檢測有90.7%間次(剔除手術時間<2 h的17間次)出現菌落，手術結束后檢測88.3%間次空氣有細菌生長。由此可見大面積燒傷手術室空氣隨著手術時間的延長受細菌沾染的程度也隨之增加。物品表面細菌沾染的情況也雷同，電刀、手術床、麻醉機3類物品表面均有不同數量檢出細菌，手術開始后1 h、手術開始后2 h和手術結束后檢測的陽性率分別為11.7%～18.3%、28.3%～38.3%和35.0%～43.3%，從檢出結果可見，麻醉機表面的細菌檢出率高于其他物品，這可能與麻醉醫(yī)生操作習慣及洗手的依從性有關。從檢出的病原菌種類來看，手術前60例患者的創(chuàng)面標本經培養(yǎng)有37例陽性，涉及病原菌9種42株，而術中空氣中檢出的細菌涉及7種52株，物體表面細菌涉及7種54株，其中金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等在手術環(huán)境中并未或很少檢出，表明手術中操作比較規(guī)范，消毒滅菌的效果較好。空氣和物品表面檢出的病原菌以表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等條件致病菌為主。手術患者進手術室之前，雖已經局部清創(chuàng)消毒，但難免帶入部分病原菌，加上其他部位攜帶的微生物，這是導致此類患者手術給環(huán)境造成污染的主要原因。

3.2大面積燒傷手術期間手術環(huán)境質量下降原因從上述現狀分析中可以看出，導致大面積燒傷患者手術期間環(huán)境質量下降的原因是多方面的，此類手術多屬于污染性手術，手術前雖已使用抗生素，但并不能達到完全無菌狀態(tài)，多數患者仍是帶菌手術；參與手術的醫(yī)務人員較多，尤其是大面積燒傷手術往往有2～3組醫(yī)生同時開臺，一個手術間內僅醫(yī)生就會有6～8人；隨著手術進行，因手術的需要，要不斷地使用翻身床，更換敷料，手術人員走動較頻繁，這些都是造成空氣和物品表面被污染的重要原因。

3.3對 策

3.3.1手術前做好充分準備了解患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)的情況，以便作出相應對策，必要時加大抗生素使用量，做到全復蓋、有效、安全；同時對患者創(chuàng)面進行局部消毒，可殺滅創(chuàng)面及其周圍的大部分病原菌[2]，從而減少帶入手術間的細菌；燒傷患者專科手術間與其他手術間有一個相對隔離區(qū)，并設置一個緩沖間，同時配備專用清潔消毒用具、專用接送車，設燒傷專科護士，制定專門針對燒傷手術患者的消毒規(guī)程。

3.3.2手術中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程控制手術室人員數量，禁止非手術人員入內[3]；進入手術間人員必須更換專用的衣、褲及拖鞋，佩戴好口罩、帽子，醫(yī)務人員盡量減少不必要的走動[4]；充分準備手術必須的器械物品[5]，對人流、物流進行嚴格管理，盡量縮短手術時間，減少開門次數[6]；麻醉機及治療車上常規(guī)擺放速干手消毒液，認真履行洗手原則；手術臺上的污染敷料，切下的組織要及時清除，擺放在專用污物桶內，切勿隨地亂丟，隨意放置。

3.3.3手術后妥善處理患者并對手術環(huán)境消毒滅菌大面積燒傷患者術后復蘇均在本手術間蘇醒，不送術后復蘇室，避免交叉感染；兩臺手術之間保證充足的層流開啟時間，嚴格規(guī)范做好手術間地面及物品表面的清潔與消毒，確保室內空氣、物品的潔凈度；手術結束后手術間內繼續(xù)開啟層流30~60 min，然后對手術室內墻壁、地面、所有物品表面做好終末清潔消毒處理，嚴密防止醫(yī)源性感染。

參考文獻：

[1] 夏瑞蓮,李莉,閆勝娟,等.層流手術室連臺手術空氣細菌檢測情況分析[J].護理學雜志,2010,25(18):85-86.

[2] 司琴,孫衛(wèi).ICU燒傷患者創(chuàng)面局部消毒對感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(24):5586-5587.

[3] 沈郁,錢小毛,馮惠娟,等.潔凈手術室術間空氣細菌密度影響因素的調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(2):297-298.

[4] 盧姍,高建萍.多切口手術患者的圍手術期感染控制及管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(5):1008-1009.

[5] 盛冬娟,宋炯,孫建平.大面積燒傷急診手術巡回護士配合指引表的設計和應用[J].護理與康復,2012,11(5):484-485.

[6] 陶曉燕,馮惠娟,沈郁,等.潔凈手術室無菌臺質量動態(tài)調查及預防措施探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(1):117-118,123.

郭華芹，錢小毛，金偉英，沈波

(紹興第二醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：目的對大面積燒傷手術手術間空氣、物品表面細菌污染情況進行監(jiān)測，為制訂有效的預防措施提供科學依據。方法手術前1 d由病區(qū)護士采集60例患者創(chuàng)面標本作病原學檢測。監(jiān)測60臺手術，在手術開始前、手術開始后1 h、手術開始后2 h、手術結束時分別對手術室空氣及電刀、手術床、麻醉機物體表面進行細菌檢測。空氣細菌懸浮數采用自然沉降法，物體表面微生物檢測采用涂抹法。結果手術前空氣、物品表面均無細菌檢出；空氣培養(yǎng)在手術開始后1 h、2 h和手術結束后檢測，陽性檢出率分別為65.0%、90.7%和88.3%；電刀、手術床和麻醉機3類物體表面在手術開始后1 h至手術結束細菌檢出陽性率分別為11.7%~18.3%、28.3%~38.3%、35.0%~43.3%。術前60例患者的創(chuàng)面標本經培養(yǎng)有37例陽性，涉及病原菌9種42株，術中空氣中檢出的細菌涉及7種52株，物體表面細菌涉及7種54株。結論大面積燒傷手術手術間的空氣、物品表面可隨手術的進行而出現細菌污染，手術前做好充分準備，手術中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術后妥善處理患者并對手術環(huán)境進行消毒滅菌，以提高燒傷手術環(huán)境質量。

關鍵詞：燒傷手術間；細菌；監(jiān)測；預防對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.003

Dynamic bacteria monitoring and preventive strategy on operation room for patients with extensive burns// Guo Huaqin, Jin Weiying, Shen Bo, Qian Xiaomao// The Second Hospital of Shaoxing, Shaoxing, Zhejiang 312000, China

Abstract:ObjectiveTo monitor the bacterial contamination condition in air and objective surface for extensive burn operations to provide evidence for formulating effective preventive measures. MethodCollect wound specimen from 60 patients by ward nurses 1d before operation for pathogenic detection. Monitor 60 operations. Air and surface of electrotome, operation table and anesthesia machine in operation room receive bacterial detection before operation, 1h and 2h after the beginning of operation and the end of operation. Natural precipitation method is used for air bacterial count and coating method is used for microbial detection on objective surface. ResultNo bacteria is detected in air and objective surface before operation. Positive rates of bacteria detection are 65.0%, 90.7% and 88.3% in air 1h, 2h after the beginning of operation and the end of operation respectively. Positive rates of bacteria detection are 11.7%~18.3%, 28.3%~38.3% and 35.0%~43.3% for electrotome, operation table and anesthesia machine from 1h after beginning of operation to the end. 37 from 60 wound specimen are positive in bacteria after culture, involving 42 strains from 9 kinds of pathogen. 52 strains from 7 kinds are detected from air and 54 strains from 7 kinds are detected from objective surface. ConclusionBacterial contamination grows in air and objective surface during extensive burn operations. Making adequate preparation, conducting aseptic technique, making good disposition for patients after operation and sterilizating on the environment can improve environment quality of extensive burn operation.

Key words:operation room for burn; bacteria; monitor; preventive measure

中圖分類號：R472.1

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)10-0909-04

收稿日期：2015-06-12

作者簡介：郭華芹(1971-)，女，本科，副主任護師,副護士長.