超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護理對預(yù)防骨科下肢手術(shù)后深靜脈血栓的療效評估

李菊仙，高偉仙，沈霞勤

（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng) 314500）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是骨科下肢手術(shù)后常見并發(fā)癥，是臨床常見的疾病，其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢［1］。超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的鎮(zhèn)痛方法，指術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過減少損傷性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的所有措施，一直持續(xù)到外周炎癥組織的損傷性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的水平以下為止［2］。2014年4月至2015年1月，本院骨科采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護理預(yù)防骨科下肢手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡25～80歲，股骨骨折、脛骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折行切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；術(shù)前凝血功能正常，術(shù)前無下肢血管疾病及靜脈血栓，能夠耐受手術(shù)的患者；心腦血管疾病、高血壓、糖尿病得到很好控制，患者知情同意。排除標準：術(shù)前合并下肢深靜脈血栓或其他下肢血管疾病患者；此次之前連續(xù)使用肝素、低分子肝素、抗凝劑和抗血小板藥物患者；合并有嚴重心、肝、腎損害而影響用藥患者；術(shù)前血液流變學或出凝血時間檢查明顯異常患者；血小板計數(shù)＜10×109／L；過敏體質(zhì)，對氯諾昔康及非甾體類抗炎藥（如乙酞水楊酸）過敏者；大量出血，指能夠改變患者治療過程和結(jié)果的出血；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；合并腦血管瘤，既往3周內(nèi)發(fā)生了腦血管意外、活動性胃十二指腸潰瘍、細菌性心內(nèi)膜炎等有出血傾向的患者；女性患者妊娠、哺乳期，重癥感染和惡性腫瘤者。符合納入和排除標準患者60例，按隨機數(shù)字表分為A、B 兩組，每組30例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 A 組 予常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)。術(shù)前做好宣教，詳細向患者講解DVT 在下肢手術(shù)后發(fā)生的可能性、危害性和預(yù)防措施，告知患者盡可能床上活動的重要性。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)下肢骨折情況進行雙下肢肌肉等長收縮指導(dǎo)；踝關(guān)節(jié)有骨折的患者指導(dǎo)足趾屈伸功能鍛煉，無踝關(guān)節(jié)骨折患者進行踝泵功能鍛煉每天3次（早、中、晚），每次10～30組，鍛煉時間根據(jù)患者的具體情況循序漸進，從10min到30min，術(shù)后1d即可開始雙下肢肌肉等長收縮及雙下肢踝泵功能鍛煉，逐步過度到雙下肢直腿抬高訓(xùn)練。同時術(shù)前1d給予等滲鹽水（NS）250ml靜脈滴注每天1次至術(shù)后3d，共5d。

1.2.1.2 B組 予超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。術(shù)前宣教及康復(fù)護理同A 組。術(shù)前1d予NS 250ml＋氯諾昔康16mg 靜脈滴注，每天1次至術(shù)后3d，共5d。

1.2.2 評價指標及方法 在術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d清晨抽取兩組患者空腹靜脈血檢查D－二聚體、纖維蛋白原（Fib），同時在上述時間點對兩組患者進行VAS 評分及觀察下肢腫脹情況，并在術(shù)后7d行下肢血管B超檢查觀察是否有血栓形成，并記錄結(jié)果。Fib正常參考值：2～4g／L，DVT 時Fib＞4g／L。D－二聚體正常參考值：400μg／L，當＞400μg／L 是陽性；幾乎所有的DVT 患者D－二聚體呈陽性，血漿D—二聚體陰性可以基本排除DVT 可能。VAS：在紙上劃一條10cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，≥4分要進行干預(yù)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用x2檢驗和重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

入組研究的60 例均獲得有效數(shù)據(jù)，無脫落。兩組患者不同時間點Fib、D－二聚體、VAS 測評情況見表2、表3、表4。術(shù)后7d下肢血管B 超檢查A 組有1例血栓形成，B組無血栓形成。

表2 兩組患者不同時間點的Fib值的比較 g／L

表3 兩組患者不同時間點的D－二聚體值比較 μg／L

表4 兩組患者不同時間點的VAS評分比較 分

3 討 論

3.1 骨科下肢手術(shù)后發(fā)生DVT 的機制及危害 DVT 是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT 三大病因為血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷。有研究認為［3］，DVT 與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥在血栓的發(fā)生和發(fā)展中的作用得到日益重視，炎癥細胞因子作為炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵性物質(zhì)對于血栓形成影響至關(guān)重要。近年來隨著對該病的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)DVT 是骨科下肢手術(shù)（包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等下肢手術(shù)）后常見并發(fā)癥，是臨床常見的疾病，如不及時治療可產(chǎn)生肺栓塞等嚴重后果，其病死率也在逐年上升。

3.2 開展超前鎮(zhèn)痛的意義 超前鎮(zhèn)痛的概念首先由Crile在20 世紀初通過臨床觀察提出，后經(jīng)Woolf及Wall重提并發(fā)展。對于抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是使用最廣泛的藥物之一。NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）而抑制中樞和外周的前列腺素（PGE）生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，同時具有較好的止痛效果，有利于術(shù)后的康復(fù)。氯諾昔康是一種新型的NSAIDs，對炎癥細胞因子具有一定的作用，可減少外周至中樞傳入的傷害性感受，進而防止外周和中樞敏感化的發(fā)生，同時具有中樞鎮(zhèn)痛作用，因此本研究選用氯諾昔康作為本次研究的使用藥物［3－4］干預(yù)術(shù)后DVT 發(fā)生。

3.3 超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護理干預(yù)DVT 的效果分析 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7d下肢血管B超檢查A 組有1例患者血栓形成、B 組無血栓形成，同時表2、表3結(jié)果顯示B 組術(shù)后1d及3d 的Fib值和D－二聚體值低于A 組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義，表4顯示，B 組術(shù)后1d、3d及7d 的VAS評分低于A 組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計意義。說明超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護理能較好地降低患者術(shù)后Fib值和D－二聚體值，同時也能較好地緩解患者術(shù)后疼痛，對骨科下肢術(shù)后深靜脈血栓具有一定的預(yù)防作用。目前臨床上預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的方法較多，有物理預(yù)防、藥物預(yù)防、康復(fù)預(yù)防［5－7］，術(shù)后患者由于疼痛，心理產(chǎn)生一定的畏懼，單純的使用物理及康復(fù)護理會加重患者疼痛，進一步產(chǎn)生康復(fù)抗拒心理，而超前鎮(zhèn)痛中氯諾昔康為一種NSAIDs，可抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，提高了患者依從性，從而促進患者進行有效的雙下肢踝泵功能鍛煉，有利于雙下肢靜脈回流，減少雙下肢由于下肢術(shù)后的血流緩滯，有利于下肢腫脹的消退，可以進一步減少DVT 的形成。雖然在術(shù)后7d兩組在D－二聚體和Fib監(jiān)測數(shù)值上無統(tǒng)計學意義，可能與氯諾昔康僅使用至術(shù)后3d有關(guān)，但在數(shù)值上超前鎮(zhèn)痛組要低于常規(guī)治療組，說明超前鎮(zhèn)痛可以通過抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，提高術(shù)后康復(fù)護理的依從性，進一步改善患者術(shù)后血液的高凝狀態(tài)，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

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