根本原因分析在護理用藥差錯中的應用

根本原因分析在護理用藥差錯中的應用

林琦

(紹興第二醫院，浙江紹興312000)

摘要：將根本原因分析法用于護理用藥差錯管理。成立根本原因分析小組，對實施前1年42起用藥差錯進行根本原因分析，找出近端原因，確認根本原因為臨床用藥相關知識較缺乏、工作任務原因、管理制度不完善、醫護及護患溝通不佳，根據原因完善系統流程、加強護理人員用藥知識培訓、合理進行人員分配等改進措施。根本原因分析實施后與實施前相比較，用藥差錯發生率降低、上報率上升，而且患者對護理服務滿意度提高。

關鍵詞：用藥差錯；根本原因分析；質量管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.026

在臨床工作中，護理人員每日需完成藥物配置、輸液、給藥等工作。由于工作量大、事務繁忙，常出現給藥前準備工作不足、工作倦怠感等問題，導致用藥差錯的發生。用藥差錯一般是指由于工作疏忽或不能控制的因素引起非常規性的用藥行為，世界衛生組織(WHO)公布的資料中顯示全球1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是用藥差錯[1]。用藥差錯不僅導致嚴重的財政負擔，對住院患者及其家庭的危害也非常重大[2]。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種回溯性失誤分析工具，對已發生的不良事件進行科學分析并找出系統中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發生的目的，是一種科學管理的方法[3]。本研究應用RCA對本院2012年護理用藥差錯進行分析，并制定相關措施，減少了用藥差錯的發生，現報告如下。

1背景資料

2012年1月至12月，本院共發生護理用藥差錯42起，31起由護士發現，11起由患者及家屬發現，分別為醫囑處理錯誤15起，給藥途徑錯誤4起，口服藥錯發、漏發5起，給藥劑量錯誤6起，靜脈用藥遺漏3起，配藥時漏加、錯加以及溝通問題導致錯誤9起。42起用藥錯誤均未給患者造成嚴重后果。用藥差錯發生24 h內由當事人準備事情經過相關材料，并提交予護理安全小組。

2方法

采用RCA方法，查找相關因素，制定干預措施。RCA共包括四個階段，第一階段：成立RCA小組，第二階段：找出近端原因，第三階段：列出與事件相關的組織及系統原因，第四階段：制定并且執行改進計劃。

2.1成立RCA小組由護理部主任、科護士長4人、病區護士長22人、護理安全組成員12人組成。整理每起用藥差錯發生的時間、地點、當時情形，查找相關病例、物證資料等，請當事人詳細描述發生用藥差錯的過程，重點聚焦在各環節，而不是結果。

2.2找出近端原因更加細化事件的每個細節時點的人、事、物，盡可能使用時間線和流程圖描述，確定發生事件的直接原因，采用魚骨圖找出近端原因，見圖1。

圖1　護理用藥差錯近端原因的魚骨圖

2.3列出事件相關的組織及系統原因

2.3.1事件相關情況分析42起用藥差錯事件當事人，7起為主管護師，11起為護師，16起為護士，2起為進修護士，6起為實習護士。42起用藥差錯事件發生時間，中班14起、晚班9起、夜班7起，余下12起發生在白班的各時間段。

2.3.2系統原因分析確定系統原因即明確了事件的根本原因。根據以下3個問題區分系統原因與非系統原因：當原因不存在時,此問題還會發生嗎；若原因被糾正或排除，此問題會因相同因素而再次發生嗎；原因的糾正或排除將仍會導致類似事件的發生嗎。回答“否”則為系統原因(根本原因),回答“是”則為非系統原因。通過對近端原因分析，有系統原因28起(66.67%)，非系統原因14起(33.33%)。對存在系統原因的28起進行要因分析，其中藥物相關知識因素11起、工作任務因素7起、管理制度因素4起、藥物制度3起、溝通因素2起、環境因素1起。

2.3.2.1臨床用藥相關知識缺乏由魚骨圖分析可知，用藥差錯集中發生于低年資及護生。臨床藥物種類繁多，常出現一藥多規格、不同藥物名稱相似等問題，并且部分藥物采用英文縮寫，這些都是護士尤其低年資護士常見的用藥差錯原因。

2.3.2.2工作任務原因通過分析可知，有30起用藥差錯發生于中班、晚班及夜班，可能與這幾個班次人員較少，事務較為繁忙、沒有充足時間按要求執行三查七對有關。

2.3.2.3其他原因包括管理制度因素、醫囑執行制度、藥物制度、實習生帶教制度等不完善，如管理者并未健全科室定期查對藥物制度，未對實習護士用藥基本知識方面進行培訓；環境管理不完善，如科室藥物未分類管理，使得藥物擺放雜亂；醫護、護護、護患溝通不佳，未進行良好溝通，如護士采用專業術語講解藥品，患者及家屬不理解，護士執行醫生口頭醫囑。

2.4制定并且執行改進計劃

2.4.1建立高效安全的系統流程管理人員轉變傳統觀念，當發生用藥錯誤時，將重點放在查找系統問題上，而不是追究個人責任。采取非懲罰性報告制度，鼓勵科室上報用藥不良事件，以便進行RCA分析，及時對系統中的流程、制度不合適部分作出相應調整。

2.4.2加強護理人員用藥知識培訓加強護理人員用藥安全意識，強化相關制度及法律法規。各科室定期進行科室用藥知識培訓，并且根據護士年資，調整培訓內容。對于年資較低護士，采用導師制教學，固定一名高年資護士指導，系統學習相關知識，從而提高學習效率，盡快適應護士角色。制定科室用藥手冊，重點內容為相似名稱藥物、相似包裝藥物、常用英文縮寫的介紹，并定期添加科室最新藥物介紹。舉行藥物相關知識考試，優秀者給予適當獎勵。

2.4.3合理進行人員分配針對護理人員工作量大，人員相對較少，易出現疲勞、精神壓力大、影響工作質量等問題，采取彈性制排班，根據科室具體情況調整人員，使得人員最優化利用。

2.4.4完善制度和管理各科室護士長組織科室資深護理人員對藥物發放流程進行完善，護士長定期抽查執行情況。與醫生溝通，規范醫囑開寫流程，在開寫完畢后，提醒護士查看醫囑，避免遺漏醫囑，開醫囑時盡量避免縮寫、商品名與化學名混用等。護士嚴格按規定執行醫囑，如有疑問及時與醫生溝通。護士在對患者行用藥宣教中，盡量采用通俗化語言，并確認患者理解后方可離開。護士長安排特定地點放置藥品，各類藥物分類放置，并定期查對藥物有效期、放置是否正確。

3效果評價

3.1評價指標用藥差錯上報率：(用藥差錯上報數/當年用藥差錯發生總數)×100%；用藥差錯發生率：(當年用藥差錯發生總數/當年收治患者數)×100%；患者對護理工作滿意度：(當年滿意的患者數/當年收治患者數)×100%。采用全院通用的護理滿意度問卷對患者進行滿意度調查，包括對護理服務態度、護理服務規范以及護患溝通交流三方面的滿意度，共15條目。每條目包括 “非常滿意”“基本滿意”“較為滿意”“不滿意”4個選項，分別得分為4、3、2、1分，總分60分，得分在48分及以上視為滿意。

3.2結果

3.2.1RCA實施前后用藥差錯發生率及上報率比較見表1。

表1　RCA實施前后護理用藥差錯發生率及上報率比較

3.2.2RCA實施前后患者對護理工作滿意度比較見表2。

表2　RCA實施前后護理服務滿意度比較

4體會

系統原因是導致護理用藥差錯的根本原因。本研究結果顯示，66.67%的用藥差錯歸結于系統原因，與相關報道較為一致[4]。對于用藥差錯的發生，大部分是事件過程中若干因素共同作用而形成的，包括個人因素和系統因素，并非只有個人因素。個人在工作中，難免會由于各種原因發生很難避免的錯誤。低年資護士及實習護士相關知識掌握不全，臨床技能不熟練，安全意識較為淡薄，所以易發生用藥差錯，與沈紅麗等[5]報道一致。在實施RCA前，護理人員及所在科室不愿上報差錯事件，擔心上報后上級領導認為是其自身能力不足，工作不夠專心，并且對科室影響不好。而RCA將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于對個人執行上的檢討。因此，實施RCA后，護士長及發生差錯的護士愿意上報，希望通過上報差錯，與別人進行分享交流，探討根本原因所在，從而從根源解決問題。從表1中可以看出，實施RCA后2013年護理用藥差錯率低于2012年，說明相關措施的制定，從源頭上解決了大部分問題，減少了類似用藥差錯的發生。由表1可知，實施RCA后護理用藥差錯上報率由76.19%提升至88.46%，與喬艷等[6]研究較為一致。在用藥護理過程中，護理人員更加細致的為患者解釋藥物的使用方法，并且盡量使用通俗的語言，護患之間的有效溝通提高了患者對護士的信任度，因此對護理工作的滿意度顯著提高。綜上所述，將RCA應用于臨床護理用藥差錯管理中，降低了用藥差錯的發生，提高了住院患者的安全，從而提高了臨床護理質量。

參考文獻：

[1] Durieux P,Trinquart L,Colombet I,et al.Computerized advice on drug dosage to improve prescribling practice[J].Cochrane Database Syst Rev,2008,16(3):2894.

[2] The Joanna Briggs Institute.減少老年人用藥差錯的策略[J].中華護理雜志,2010,45(11):1053-1055.

[3] 徐偉萍.根本原因分析法在安全護理管理中的應用[J].護士進修雜志,2008,23(5):414-416.

[4] 馮志仙,邵樂文,章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用[J].護理與康復,2013,12(9):885-887．

[5] 沈紅麗,鄭萍.根因分析法在提高科室備用藥品質量管理中的應用[J].護理與康復,2014,13(3):260-262.

[6] 喬艷,紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].護理管理雜志,2010,10(10):747-747．

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)10-0970-03

收稿日期：2015-06-03

作者簡介：林琦(1972-),女,大專,護師.