損傷控制外科技術對嚴重腹部創傷急救患者應激反應及治療效果的影響

損傷控制外科技術對嚴重腹部創傷急救患者應激反應及治療效果的影響

王振華

(重慶市武隆縣人民醫院 急診科, 重慶 武隆, 448500)

關鍵詞:損傷控制性外科技術; 腹部創傷; 創傷嚴重度評分; 應激反應

每年全世界因嚴重創傷致死者高達350萬[1], 且多為青壯年。嚴重腹部創傷患者可因強烈刺激導致促腎上腺皮質激素和糖皮質激素大量分泌，引起機體pH降低、休克性低體溫等一系列應激反應[2]。1993年Rotondo等[3]提出損傷控制外科(DCS)技術，極大地提高了嚴重創傷患者的救治水平，并從理論到實踐上得到了極大的發展，目前DCS已成為創傷外科急救的主要策略和方法。本文主要探討損傷控制外科技術對嚴重腹部創傷急救患者應激反應及治療效果的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2009年6月—2013年12月本院急救中心收治的176例嚴重腹部創傷患者，男101例，女75例；年齡17～64歲，平均(35.1±4.76)歲。腹部閉合性損傷113例，開放性損傷63例。致傷原因：交通傷99例，高空墜落傷54例，其他傷23例。其中41例患者合并胸、腦、脊柱及四肢骨折等創傷。

1.2　納入標準及排除標準

納入標準: ① 單一因素造成，腹部2個及以上解剖部位的復合性損傷; ② 酸中毒: pH<7.3; ③ 體溫不升: T<35 ℃; ④ 循環不穩和凝血障礙; ⑤ ISS評分≥16分; ⑥ 輸血量在10個單位以上[4]。排除標準: ① 受傷后已經過治療的患者; ② 受傷前有腹部基礎病史者; ③ 不愿接受本次研究者。

1.3　DCS實施方法

所有患者均按照DCS標準程序[5]進行治療: ① 進行急救處理，開放性腹部創傷迅速清創、止血處理，并應用有效抗生素控制感染。同時抽取外周血檢查血常規、血清pH等生化指標，監測體溫、脈搏、血壓等基本生命體征; ② 進行初始簡化快速手術(fast surgery)，手術實施15 min內依據綜合指標評估ISS評分，決定輸血、輸液量，進一步清創、控制出血和感染后臨時關閉腹腔，控制致死性三聯征(體溫不升、酸中毒、凝血功能障礙)進一步發展; ③ 簡化快速手術后快速送入ICU進行復蘇治療，采取機械通氣、液體復蘇、補充電解質、糾正酸中毒等措施維持患者基本生命體征，待病情穩定后對腹部損傷臟器進行確定性修復，即實施確定性手術(definite operation)。

1.4　觀察指標

① 創傷嚴重度評分(ISS)和預后的關系：將入選患者分為ISS評分(16～24)分、(25～34)分、≥35分3個組，對比3組患者并發癥發生率和死亡率; ② 生理指標：ICU復蘇期前后監測患者的體溫、凝血酶原時間(PT)，功能和pH值變化; ③ 應激反應：ICU復蘇期前后分別測定患者急性生理學評分(APS)、慢性健康狀況評分(CPS)及APACHEⅡ評分，分值越低，患者應激反應越輕。

2結果

2.1　ISS評分與治療效果

176例患者中，發生并發癥65例，死亡28例，經DCS治療痊愈出院148例。ISS評分值越高，嚴重腹部創傷患者病情越嚴重，死亡率越高。見表1。

表1　DCS患者ISS評分與治療效果的關系比較[n(%)]

2.2　ISS評分與治療過程

ISS評分越高，合并損傷部位數(處)越多，確定性手術時間越長，治療過程中輸血量越大,3組比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2　不同ISS評分DCS患者治療過程比較

與ISS 16～24分組比較, *P<0.05，**P<0.01; 與ISS 25～34分組比較，##P<0.01。

2.3　ICU復蘇前后生理指標

嚴重腹部創傷患者經DCS急救、ICU復蘇治療后，體溫、pH值均明顯升高，PT值顯著降低，復蘇前后比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3　DCS患者ICU復蘇前后生理指標評分比較

與ICU復蘇后比較，*P<0.05。

2.4　ICU復蘇前后應激反應

ICU復蘇后，患者APS評分、APACHEⅡ總分等均顯著下降(P<0.05), CPS評分無變化，見表4。

表4　DCS患者ICU復蘇前后應激反應評分比較　分

與ICU復蘇后比較，**P<0.01。

3討論

嚴重腹部創傷患者死亡率較高，交通事故、高空墜落是其發病主要因素，且多合并重型腦挫裂傷、腦疝，肝、脾破裂、脊柱、肋骨骨折等，嚴重出血、合并凝血功能障礙、腦疝形成、開放創傷感染性休克及多器官功能衰竭(MOF)是發生死亡的主要原因[7]。黃小蘭等[8]指出，嚴重腹部創傷患者可發生一系列應激反應，因創傷發生內環境紊亂、生理功能障礙，嚴重者出現低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，即創傷三聯癥。嚴重腹部創傷，尤其是開放性創傷必須經外科手術處理，但“創傷三聯癥”可導致患者死亡。因此，有學者提出在創傷后首先救護生命、控制病理性改變，待生理指標穩定后再行確定性手術，此即DCS技術理念。

術前應嚴格把握嚴重腹部創傷患者DCS適應證，依據體溫、血清pH、有無合并損傷、失血量等進行綜合評估，其中損傷嚴重度評分(ISS)是一個重要的評估指標[9]。ISS反映患者損傷嚴重程度，ISS評分越高，創傷越嚴重，凝血功能障礙程度、并發癥發生率越高，治療中所需輸液、輸血量越大、確定性手術時間相對延長，因而預后差，死亡率高。本研究結果顯示，ISS≥35分患者并發癥發生率和死亡率高達84.84%和60.61%。臨床可據此為參考，ISS評分后及時足量給予輸血、補液、抗感染治療，促進患者恢復生命體征，及早完成確定性手術。

嚴格按程序實施損傷控制性外科技術。嚴重腹部創傷患者的DCS救治程序包括三個階段：首先是快速手術，一般采取AL，及早處理腹腔臟器損傷，控制出血、臨時關閉腹腔、防止污染、控制感染，為后期確定性治療打下基礎；減輕患者全身創傷反應，避免誘發多器官功能衰竭MOF。快速手術后及時送患者至ICU監護和復蘇[10]。復蘇的目的主要是阻斷“創傷三聯征”：即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。劉慶文等[11]強調，通過機械通氣、補液、補充電解質、恢復體溫等措施降可改善血流動力學和各項生理學指標，促進呼吸和循環功能恢復與穩定。本研究中，嚴重腹部創傷DCS患者經ICU復蘇后，體溫>35 ℃、pH>7.3、PT<16 s，APS評分、APACHEⅡ總分均顯著下降。提示損傷控制外科技術可有效降低嚴重腹部創傷急救患者應激反應，有利于確定性手術及時開展。

參考文獻

[1]李亦軍, 張仲明, 李卓, 等. 損害控制性手術理念在嚴重創傷救治中的應用[J]. 創傷外科雜志, 2012, 14(4): 344.

[2]車瀟, 田浩, 伍敏, 等.損傷控制性外科在合并腹部創傷的嚴重多發傷中的臨床應用[J]. 現代醫院, 2014, 14(03): 12.

[3]Rotondo M F, Schwab C W, McGonigal M D, et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma, 1993, 35(3): 375.

[4]Hwabelire J O, Imam Am, Jin G, et al. Differential effects of fresh frozen plasma and normal saline on secondary brain damage in a large animal model of polytrauma, hemorrhage and traumatic brain injury[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(6): 968.

[5]陳仿, 陳寧波. 損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析[J].中國現代醫學雜志, 2010, 20(15): 2376.

[6]盧昕, 張磊, 熊俊, 等. 損傷控制性手術原則在嚴重肝外傷治療中的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 21(1): 13.

[7]Kutlu OC, Garcia S, Dissanaike S. The successful use of simple tube duodenostomy in large duodenal perforations from varied etiologies[J].Int J Surg Case Rep, 2013,4(3):279.

[8]黃小蘭, 陳仿. 損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的應用及護理[J]. 臨床合理用藥雜志, 2011, 04(05): 26.

[9]Wu K, Meng JS, Baihetiva A, et al. Clinical efficacy and relative factors of dendritic cell-based tumor vaccination for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2013, 19(6): 545.

[10]謝玉宏. 損傷控制性外科理論在合并腹部創傷的嚴重多發傷的應用分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(5): 45.

[11]劉慶文, 周賓徑, 秦宏興, 等. 損傷控制外科理念在嚴重腹部創傷中的應用價值[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(07): 506.

收稿日期:2015-03-22

中圖分類號:R 572

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201519039