左室質量指數與擴張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關性研究

陳謙謙，孫　輝，孔慶峰，魏子秀，徐勤成

左室質量指數與擴張型心肌病心臟再同步治療后室性心律失常的相關性研究

陳謙謙，孫輝，孔慶峰，魏子秀，徐勤成

摘要：目的 探討左室質量指數(LVMI)與擴張型心肌病(DCM)病人心臟再同步化治療(CRT)后發生室性快速性心律失常的關系。方法 36 例行CRT的DCM病人，術前行超聲心動圖檢查并計算LVMI；術后隨訪1年，起搏器程控儀分析隨訪期間持續性室性心動過速(VT)、心室顫動(VF)的發生次數。結果 共完成隨訪34例，其中無事件組23例(67.65%)，VT/VF組11例(32.35%)；兩組左室射血分數(LVEF)、左房最大內經(LAD)。E峰與A峰比值(E/A)差異無統計學意義(P>0.05)，VT/VF組左室舒張末期內徑(LVEDD)、LVMI顯著高于無事件組，差異有統計學意義(P<0.05)，LVMI與VT/VF的發生次數呈顯著正相關(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD與VT/VF的發生次數無顯著相關性(r=0.043，P>0.05)。結論 LVMI是DCM病人CRT后發生室性快速性心律失常的強有力的預測因子。

關鍵詞：擴張型心肌病；超聲心動描計術；左室質量指數；心臟再同步化治療；室性心律失常

擴張型心肌病(DCM)自然病程呈進行性加重，晚期DCM多表現為頑固性心力衰竭，對于心功能Ⅲ級～Ⅳ級的DCM病人，1年生存率僅58%[1]，主要死因為泵衰竭及惡性室性心律失常。心臟再同步化治療(CRT)作為DCM晚期病人非藥物治療的方法已經得到多項大型臨床試驗的證實。CRT可顯著改善慢性心力衰竭病人的心功能、降低再住院率和死亡率[2-3]。但CRT治療有效的DCM病人，仍有相當比例死于室性快速性心律失常。研究顯示，DCM病人左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)明顯增加，LVMI與DCM病人預后有明顯相關性[4]，但LVMI究竟通過哪些次級終點影響DCM病人預后目前未見報道。本研究旨在探討LVMI與CRT術后發生室性快速型心律失常之間的關系。

作者單位：濟寧醫學院附屬濟寧市第一人民醫院(山東濟寧272000)

1資料與方法

1.1研究對象連續入選2009年3月—2012年6月在濟寧市第一人民醫院心內科住院擬行CRT/CRT-D植入術的36例DCM病人，所有病人均為CRT適應證：最佳藥物治療基礎上心功能Ⅲ級～Ⅳ級(NYHA心功能分級)，左室射血分數(LVEF)≤35%，左室舒張末期內徑(LVEDD)≥55 mm，體表心電圖QRS時限≥120 ms，竇性節律。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器與超聲心動圖測量術前對所選病人進行超聲心動圖 (Philips Sonos 5500型儀，探頭頻率2.0 MHz～4.0 MHz)檢查。在二維超聲模式下胸骨旁左室長軸切面測量LVEDD、舒張末期室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)，在左室收縮末期測得左房最大內徑(LAD)、LVEF，計算LVMI=1.04×[(LVEDd+LVPWTd+IVSTd)3-LVEDd]2-13.6/體表面積(㎡)[5]。

1.2.2心律失常分析所有病人術后嚴格按照心力衰竭指南給予相應藥物治療，主要包括：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、阿司匹林、抗心律失常藥。術后規律隨訪，定期起搏器優化，選取術后1年為此次研究終點，36例病人中共34例進行了隨訪(1例術后9個月猝死，1例因在外地而失訪)。病人每次來院隨訪時，均經Medtronic起搏器程控儀分析室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)、心室顫動(ventricular fibrillation，VF)發生次數，至隨訪結束時計算術后1年內總的VT/VF發生次數。VT定義為持續30 s以上連續性室性期前收縮(RR間期在300 ms～400 ms)，需要抗心動過速起搏或者電除顫，VF定義為RR間期<320 ms需要電除顫終止的室性心律失常。

2結果

2.1基本資料比較至隨訪結束，將CRT/CRT-D未記錄到VT或VF的病人定義為無事件組，其中無事件組23例(67.65%)，VT/VF組11例(32.35%)。兩組病人年齡、性別及紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級差異無統計學意義(P>0.05)，術后主要治療藥物方面差異也無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組基線資料及術后主要治療藥物使用情況

2.2無事件組與VT/VF組超聲心動圖各指標比較無事件組與VT/VF組相比較，LVEDD、LVMI差異有統計學意義(P<0.05)，兩組LVEF、LAD、左室舒張早期快速充盈的充盈峰(E)/舒張晚期充盈的充盈峰(A)差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　無事件組和VT/VF組超聲心動圖各指標比較(±s)

2.3LVMI、LVEDD與室性心律失常發生次數相關性分析對VT/VF組LVEDD、LVMI與VT/VF的發生次數進行相關性分析，結果顯示LVMI與VT/VF的發生次數呈顯著正相關(r=0.890，P<0.01)，而LVEDD與VT/VF的發生次數無顯著相關性(r=0.043，P>0.05)。

3討論

擴張型心肌病病人由于廣泛或局限性心肌細胞的壞死、凋亡以及纖維組織的浸潤，導致心腔逐漸擴大、室壁變薄、心肌收縮和舒張功能的進行性下降。由于心腔擴大，傳導系統通路延長，致使心肌細胞間電信號傳導減慢，加之各部分傳導系統的纖維化程度及受損程度不同，導致心電信號傳導速度快慢不一[6]，心電圖上表現為QRS波群增寬，超聲心動圖上表現為左右心室的收縮不同步、二尖瓣反流，心肌收縮功能惡化。CRT的治療原理即是在左、右心室心外膜植入電極，通過起搏器發出脈沖信號，使左、右心室收縮再同步，以提高DCM病人的左心收縮功能，但由于心肌細胞及傳導束病變產生傳導阻滯，動作電位時限延長產生早后除極，這些因素極易誘發折返性室性心動過速甚至心室顫動[6]，這也是DCM病人CRT后死亡的主要原因。本研究發現，LVEDD與DCM病人CRT術后室性心律失常的發生顯著相關，主要是因為心室腔越大，心肌細胞間偶聯及傳導系統病變程度就越嚴重，從而越容易形成室性心律失常的電解剖基礎。雖然有研究發現LVEF與DCM病人死亡風險明顯相關，但本研究并沒有發現LVEF與DCM病人CRT后室性心律失常明顯相關，可能的原因是LVEF與DCM病人因泵衰竭死亡相關性更大。研究發現，DCM病人左房容積增加[7]、E/A升高，但本研究并沒有發現這些指標與室性心律失常的發生相關，主要原因是心房病變并不直接影響室性心律失常發生的電解剖基礎。

擴張型心肌病心室重塑除了表現為左室擴張，室壁變薄，還表現為心室形態、質量的變化，正常人的左室腔呈圓錐形，但DCM病人左室腔逐漸球形化，LVMI的計算就是假設左心室為橢圓體，二維超聲下測量LVEDd、LVPWTd、IVST，通過特定的公式計算出LVMI，它比LVEDd更為客觀地反映左室重塑程度，是判斷左心功能最敏感的指標[8]，而且LVMI的測定不需要特殊的超聲器材，計算過程簡單，本研究進一步證實，與LVEDD相比，LVMI與DCM病人CRT后發生室性快速性心律失常有更強的相關性，而室性快速性心律失常是DCM病人死亡的主要原因之一。

綜上所述，通過超聲心動圖計算LVMI簡便可行，LVMI與DCM病人CRT后室性快速性心律失常的發生顯著相關，因此從一定意義上講LVMI是DCM病人心臟性猝死的強有力的預測指標，可作為DCM病人CRT前評估及CRT后隨訪的重要測量指標。本研究存在一些局限性，所選病人均為擴張型心肌病CRT/CRT-D術后心功能狀態較為平穩的病人，且標本量相對較小，隨訪時間較短，所得出的結論可能有一定的片面性，LVMI、LVEF、LVEDd、E/A、LAD等超聲心動圖測量值對于DCM病人CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因死亡率等是否有預測意義仍需更大樣本及更長時間的隨訪。

參考文獻：

[1]Ge SJ，Pu SY.Factors predicting mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Chinese Journal of Internal Medicine，1992，31(11)：698-700.

[2]Rivero-Ayerza M，Theuns DA，Garcia-Garcia HM，et al.Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death： a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Heart J，2006，27(22)：2682-2688.

[3]Lam SK，Owen A.Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction：bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ，2007，335(7626)：925.

[4]楊學新，周忠全，周林，等.擴張型心肌病120例左室質量與生存率分析[J].長江大學學報(自然科學版)，2007，2(4)：123-124.

[5]劉國仗，劉力生，龔蘭生.臨床高血壓病學[M].天津：天津科學技術出版社，1990：99-110.

[6]Akar FG，Tomaselli GF.Conduction abnormalities in nonischemic dilated cardiomyopathy：basic mechanisms and arrhythmic consequences[J].Trends in Cardiovascular Medicine，2005，15(7)：259-264.

[7] 李麗，郝力丹，郭瑞強，等.實時三維超聲心動圖對擴張型心肌病患者左房容積和功能的研究[J].臨床超聲醫學雜志，2010(12)：793-796.

[8]韓宏麗，徐延，張春穎.左心重量與左心衰竭關系的分析[J].中國醫學影像技術，2000，16(2)：119-120.

(本文編輯郭懷印)

·征訂啟事·

《中西醫結合心腦血管病雜志》2016年征訂啟事

《中西醫結合心腦血管病雜志》由中國中西醫結合學會與山西醫科大學第一醫院共同主辦，中國科學院院士、中國中西醫結合學會原會長陳可冀院士任總編，是中國中西醫結合學會、中華醫學會心血管及神經科專業委員會知名專家任編委的國家級期刊，是國內唯一一種中西醫結合心腦血管疾病學術刊物。

本刊將貫徹理論與實踐、普及與提高相結合的辦刊方針，點面結合，全面反映我國神經科、心血管科中醫、西醫、中西醫結合領域臨床與科研工作的重大進展和國際最新動態，為廣大從事中西醫工作的醫務人員提供學術交流的園地，促進國內外同行間的學術交流與合作，推動心腦血管疾病基礎研究與臨床研究的發展。

本刊欄目設置：述評、論壇、專題報告、臨床醫學論著、基礎醫學論著/研究、綜述與進展、心血管病臨床觀察/研究、神經科疾病臨床觀察/研究、理論探索、經驗交流等。

本刊為半月刊，國際標準大16開，每期112頁，每期定價10.00元，全年定價240.00元，國內外公開發行，國內統一刊號CN14-1312/R，國際刊號ISSN 1672-1349，國內郵發代號22-75，全國各地郵局訂閱，若脫訂者，可直接向編輯部辦理郵購。

地址：山西省太原市解放南路85號

中西醫結合心腦血管病雜志編輯部

郵編：030001

電話：(0351)4032852(傳真)；(0351)4639124

E-mail：zxyjhxnxgbzz@vip.163.com

網址：http：//www.suo1.cn

歡迎訂閱、歡迎投稿、歡迎刊登廣告！

《中西醫結合心腦血管病雜志》編輯部

2015年7月20日

(收稿日期：2015-06-19)

通訊作者：孫輝，E-mail：sunhui109@163.com

中圖分類號：R541.7R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．026

文章編號：1672-1349(2015)18-2106-03