瑞芬太尼復合咪達唑侖用于原發性高血壓乳腺腫物切除術40例臨床研究

齊愛玲，李月鵬，孟凡浩，張永昌，劉洪濤，張玲玲，張 敏

（1．河北省霸州市第二醫院麻醉科，河北 廊坊 065701； 2．中國石油天然氣集團公司中心醫院麻醉科，河北 廊坊 065000）

瑞芬太尼復合咪達唑侖用于原發性高血壓乳腺腫物切除術40例臨床研究

齊愛玲1，李月鵬2，孟凡浩2，張永昌2，劉洪濤2，張玲玲2，張 敏2

（1．河北省霸州市第二醫院麻醉科，河北 廊坊 065701； 2．中國石油天然氣集團公司中心醫院麻醉科，河北 廊坊 065000）

目的 探討瑞芬太尼復合咪達唑侖用于原發性高血壓患者行乳腺腫物切除術中的麻醉效果及安全性。方法 采用隨機數字表法將醫院2011年5月至2013年12月收治的80例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級乳腺腫物切除術患者分為試驗組和對照組，各40例。試驗組采用瑞芬太尼復合咪達唑侖進行靜脈麻醉，對照組采用氯胺酮復合咪達唑侖進行靜脈麻醉，比較兩組患者入手術室3 min（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后5 min（T3）、手術開始后 10 min（T4）、離開手術室前（T5）5個時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、OAA／S鎮靜評分及不良反應發生率差異。結果 各時刻SpO2組間及組內比較均無顯著變化。與T1時刻比較，試驗組患者T2的SBP，DBP，HR顯著下降（P＜0．05）；T3，T4比T1無顯著性差異；對照組SBP，DBP，HR在T2及T5時無顯著變化（P＞0．05），但在T3及T4時明顯升高。組間比較，在T2，T3，T4時，對照組的SBP，DBP，HR顯著高于試驗組（P＜0．05）。兩組的呼吸抑制、術后訴疼痛、惡心嘔吐發生率差異不顯著（P＞0．05）；試驗組的高血壓發生率為2．50%，術后煩躁發生率為2．50%，均顯著低于對照組的15．00%及20．00%。結論 與傳統的氯胺酮復合咪達唑侖比較，瑞芬太尼復合咪達唑侖用于原發性高血壓行乳腺腫物切除術患者術中麻醉，術中高血壓出現少，同時術后蘇醒迅速，煩躁的發生率較低，具有更好的麻醉效果。

咪達唑侖；瑞芬太尼；氯胺酮；乳腺腫物切除術；原發性高血壓

乳腺手術是治療乳腺腫物的方式之一，部分患者伴有原發性高血壓，這增加了手術操作難度，提高了麻醉質量要求[1]。臨床手術需要作用較強的鎮靜麻醉藥物，抑制患者應激反應、穩定血流動力學，以保障乳腺腫物切除術的順利進行，減輕患者緊張情緒，緩解機體疼痛，術后蘇醒迅速，提高手術治療效果，減少術后不良反應[2]。臨床常用咪達唑侖復合氯胺酮行靜脈全身麻醉，氯胺酮常可引起血壓輕度升高、術后蘇醒慢及術后煩躁等。瑞芬太尼為新型超短效阿片類 μ受體激動劑，鎮痛作用強，作用時間短，重復或持續靜脈滴注無蓄積，已廣泛應用于臨床麻醉。本研究中觀察了80例乳腺腫物切除術患者行瑞芬太尼復合咪達唑侖臨床麻醉的療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取醫院腫瘤科及普外科2011年5月至2013年12月收治的80例美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級乳腺腫物切除術患者，納入標準：均經彩超檢查、乳腺導管內鏡檢查確診，需要實施手術切除治療；均伴有原發性高血壓（＞140／90 mmHg）；術前均簽訂知情同意書。排除標準：繼發性高血壓；合并冠心病及心、肝、腎等器官功能嚴重障礙；既往有腦出血或腦梗死病史；乳腺癌晚期，不宜實施切除治療。按照隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，各40例。試驗組患者中，年齡33～65歲，平均（46．4± 9．5）歲；體重 58～75kg，平均（65．7±6．1）kg；術前收縮壓（SBP）為（126．2±9．9）mmHg，舒張壓（DBP）為（83．1±8．8）mmHg；平均手術時間（96．2±18．5）min。對照組患者中，年齡35～65歲，平均（47．3±9．0）歲；體重 56～74 kg，平均（65．2±5．5）kg；術前 SBP為（124．1±9．4）mmHg，DBP為（82．2±8．5）mmHg；平均手術時間（94．5±17．3）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

試驗組患者于手術開始前5～10 min靜脈注射咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，規格為每支2 mL∶2 mg，國藥準字H20067040)0．04 mg／kg，3 min后靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格為每瓶1 mg，國藥準字H20030198）0．5 μg／kg，并應用微量泵持續輸注注射用鹽酸瑞芬太尼注射液0．05 μg／（kg·min）；患者安靜入睡后應用0．5%利多卡因進行局部浸潤麻醉后開始手術，術中依據血壓、心率、OAA／S鎮靜評分調整瑞芬太尼輸注速率，發生心動過緩[心率（HR）低于60次／分]時靜脈注射阿托品0．5 mg，血壓明顯下降[平均動脈壓（MAP）低于65 mmHg]時靜脈注射麻黃素10 mg；開始縫皮時停止輸注瑞芬太尼。對照組患者于手術開始前5～10 min靜脈注射咪達唑侖注射液0．04 mg／kg，3 min后靜脈緩慢注射氯胺酮注射液0．4 mg／kg，并以0．03 mg／kg持續泵入，局部麻醉同試驗組。

1．3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者入手術室3 min（T1）、手術開始時(T2)、手術開始后 5 min（T3）、手術開始后10 min（T4）、離開手術室前（T5）5個時間點的血壓（SBP及 DBP）、HR、脈搏血氧飽和度(SpO2)、OAA／S鎮靜評分以及不良反應發生率，患者的自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間。OAA／S鎮靜評分標準：5分為患者處于完全的清醒狀態、呼之即應；4分為患者的反應較為緩慢，對應答較緩慢；3分為患者表現為語言不清，目光呆滯，大聲呼喊有反應；2分為語言不清，對拍打和推動有反應；1分為患者處于昏睡狀態，對輕拍輕推無反應。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。試驗組的呼喚睜眼時間為（1．5±1．6）min，顯著低于對照組的（5．6±2．4）min，差異有統計學意義（t= 8．989 8，P＜0．05）。

3 討論

乳腺良性腫物為臨床多發病與常見病，乳腺腫物切除術是其主要治療方式，部分患者常伴有原發性高血壓，對術中麻醉要求較高。乳腺腫物切除術具有創傷小、時間短、肌松要求程度低等特點，常可應用靜脈全身麻醉。氯胺酮為靜脈全身麻醉藥物，用于乳腺手術會出現血壓升高、心率增快等并發癥，增加循環波動幅度，不利于患者術后康復[3-4]。本研究中選擇瑞芬太尼復合咪達唑侖用于乳腺腫物切除術中，達到了鎮痛鎮靜充分、患者安靜舒適、呼吸循環抑制不明顯、術后蘇醒迅速等良好的麻醉效果。

表1 兩組患者術中不同時刻的循環波動情況（±s，n=40）

表1 兩組患者術中不同時刻的循環波動情況（±s，n=40）

注：與本組T1比較， P＜0．05；與對照組同時刻比較，＃P＜0．05。

觀察指標SBP （mmHg）DBP （mmHg）HR（次／分）SpO2（%）T5 123．8±9．9 128．7±9．1 80．3±8．2 78．5±6．8 84．2±6．5 73．8±6．3＃98．6±0．8 99．2±0．6組別對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組T1 124．1±9．4 126．2±9．9 82．2±8．5 81．1±8．8 76．6±7．9 77．5±7．4 99．3±0．8 99．4±0．9 T2 125．1±9．1 110．5±9．5＃81．5±7．3 70．4±5．8＃80．2±6．2 71．3±6．7＃98．4±0．6 98．1±0．7 T3 141．6±10．3 129．2±9．8＃86．3±9．2 80．2±6．7＃82．9±7．4 72．5±6．2＃97．6±0．7 98．5±0．8 T4 142．3±10．6 128．5±10．4＃85．1±7．5 79．1±7．0＃84．8±5．9 74．9±6．5＃98．2±0．7 98．9±0．6

表2 兩組患者術后不良反應發生情況比較[例（%），n=40]

瑞芬太尼屬芬太尼類中的μ型阿片受體激動劑，用藥1 min后可達到血-腦平衡，可快速溶解于患者的組織及血液中，起效較快，易于控制[5]。瑞芬太尼主要經血液與組織中非特異性膽堿酯酶水解代謝，消除半衰期為3～10 min，且消除不受肝腎功能的影響[6]；因此即使發生輕微呼吸循環抑制，停藥后可很快恢復；鎮痛作用強，強度與芬太尼相似，較阿芬太尼強16～70倍。Servin等[7]對比了瑞芬太尼和異丙酚用于局部麻醉的輔助鎮靜效果，結果瑞芬太尼的鎮痛效果強于異丙酚，但鎮靜和遺忘作用弱于異丙酚。咪達唑侖是水溶性苯二氮 類藥物，起效快，具有良好的鎮靜、遺忘作用，在較淺的鎮靜深度會發生順行性遺忘效應。本研究結果顯示，與 T1時刻比較，兩組患者 T2，T3，T4，T5時刻 SBP，DBP，HR均呈不同程度的變化，SpO2均呈不同程度的降低，對照組的循環波動程度較試驗組更加顯著（P＜0．05）。這表明瑞芬太尼聯合咪達唑侖麻醉可降低患者應激反應，血流動力學相對穩定，蘇醒迅速，無術后煩躁發生，具有更高的臨床應用價值。

綜上所述，伴原發性高血壓擬行乳腺腫物切除術患者術中使用瑞芬太尼復合咪達唑侖安全、有效，術后蘇醒迅速，無煩躁等不良反應，值得推廣應用。瑞芬太尼屬麻醉性鎮痛藥，也具有減慢心率、降低血壓、呼吸抑制等不良反應，并呈劑量依賴性，其降低血壓和減慢心率是由中樞迷走神經緊張、心血管μ阿片受體興奮和外周神經系統調節引起的[8]。在非氣管插管的麻醉中應用時，應嚴密監護呼吸及循環，及時調節輸注速度，必要時給予糾正治療。

[1]劉喜成，鄭子豪，李亞麗，等．右美托咪定復合芬太尼用于高血壓患者ERCP的臨床觀察[J]．廣東醫學，2014，35(1)：133-135．

[2]繆小勇．徐 葭，曹建平．靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼非插管靜脈麻醉用于乳房腫塊切除的臨床觀察[J]．中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7(16)：157-158．

[3]張義華，王玲玲，劉 穎，等．咪達唑侖復合丙泊酚對全麻高血壓患者的影響[J]．中國中西醫結合外科雜志，2014，1(3)：311-312．

[4]趙海蕊，殷積慧，趙 洋，等．小劑量氯胺酮對老年患者經尿道前列腺切除術術后疼痛及認知功能的影響[J]．中華臨床醫師雜志：電子版，2014，1(1)：54-57．

[5]王鴻珊．瑞芬太尼的藥理學及臨床應用研究[J]．求醫問藥，2013，11 (9)：288-289．

[6]唐文志．瑞芬太尼在乳腺癌手術患者硬膜外麻醉時的輔助應用價值[J]．實用癌癥雜志，2014，1(6)：719-721．

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[8]Shinohara K，AonoHunruh GK．Suppressive effects of remifentanil on hemondynamic in baro-denervated rabbits[J]．Can JAnaesth，2000，47(4)：361-366．

Study on Clinical Application of Remifentanil Combined with M idazolam in Primary Hypertension Patients undergoing Breast Tumor Resection on 40 Cases

Qi Ailing1,Li Yuepeng2,Meng Fanhao2,Zhang Yongchang2,Liu Hongtao2,Zhang Lingling2,Zhang Min2
(1．Department of Anesthesiology,Bazhou Municipal Second Hospital,Langfang,Hebei,China 065701; 2．Department of Anesthesiology,Central Hospital of China Oil and Gas Group Company,Langfang,Hebei,China 065000)

Objective To investigate the anesthesia effect and safety of remifentanil combined with midazolam in primary hypertension patients undergoing breast tumor resection．M ethods According to the random number table method,80 cases of grade ASAⅠ-Ⅱbreast tumor resection in the hospital from May 2011 to December 2013 were divided into the experimental group and the control group with 40 cases each．The experimental group adopted the intravenous anesthesia of remifentanil and midazolam anesthesia,while the control group adopted ketamine combined with midazolam for conducting intravenous anesthesia．The differences in the mean arterial pressure (MAP),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2),OAA／S sedation score and occurrence rate of adverse reactions at 3 min after entering the operation room (T1),operation beginning(T2),at 5 min after operation beginning(T3),10 min after operation beginning(T4),before leaving the operation room(T5)were compared between the two groups．Results SpO2at each time point had no obvious change in inter-group and intra-group．SBP,DBP and HR at T2 in the experimental group were significantly decreased than those at T1(P＜0．05),which at T3,T4 and T5 had no significant differences compared with those at T1;SBP,DBP and HR at T2,T5 had no significant change compared with those at T1(P＞0．05),but which at T3,T4 were obviously increased compared with those at T1．SBP,DBP and HR at T2,T3,T4 in the control group were significantly higher than those in the experimental group(P＜0．05)．The occurrence rates of respiratory depression,postoperative pain,vomiting and nausea had no significant differences between the two groups(P＞0．05)．The occurrence rates of hypertension and postoperative agitation in the experimental group were 2．50% and 2．50% respectively,which were significantly lower than 15．00% and 20．00% in the control group．Conclusion Compared with traditional ketamine combined with midazolam,remifentanil combined with midazolam for the intraoperative anesthesia in primary hypertension patients undergoing breast tumor resection has better anesthesia effect,less intraoperative hypertension,rapid postoperative recovery and lower agitation occurrence rate．

midazolam;remifentanil;ketamine;breast tumor resection;primary hypertension

R96904；R971+.2

A

1006-4931(2015)05-0010-03

齊愛玲（1965-），女，河北霸州市人，大學本科，主治醫師，研究方向為臨床麻醉與疼痛治療，（電子信箱）253552217＠qq．com。

2014-10-11)

河北省廊坊市科學技術局科研項目，項目編號：2011013019。