不同血糖檢測方式聯合胰島素強化治療降糖效果比較

陳 虹，邱云霞，趙桂東，徐 濤，曲 燕，王 霞

（勝利石油管理局勝利醫院內分泌科，山東 東營 257055）

不同血糖檢測方式聯合胰島素強化治療降糖效果比較

陳 虹，邱云霞，趙桂東，徐 濤，曲 燕，王 霞

（勝利石油管理局勝利醫院內分泌科，山東 東營 257055）

目的 探討糖尿病患者不同血糖檢測聯合不同胰島素強化治療方法的降糖效果，尋找最佳降糖方案。方法 選擇使用胰島素強化治療的糖尿病患者119例，根據血糖監測聯合胰島素強化治療方法將其隨機分為3組。采用實時動態血糖監測系統(CGMS)、胰島素泵持續皮下輸注系統(CSII)及監護(CareLink軟件)聯合治療的39例為3C組；采用CSII強化治療，以用指尖末梢血糖監測的40例為CSII組；采用每天多次胰島素注射(MDI)強化治療，應用CGMS監測血糖的40例為MDI組。觀察各組平均血糖(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、低血糖尤其是無癥狀性低血糖(HUN)的情況及糖化血紅蛋白(HbA1C)的變化。結果 與治療前相比，3組治療后MBG和HbA1C均明顯下降(P＜0．05)；與MDI組相比，3C組及CSII組下降水平更明顯(P＜0．05)，但與3C組相比，CSII組下降水平不明顯(P＞0．05)。3C組MAGE顯著低于CSII組及MDI組(P＜0．01)，而后兩組間MAGE變化不明顯(P＞0．05)；與MDI組相比，3C組出現低血糖的次數顯著減少（P＜0．01）；與CSII組相比，3C組發現低血糖尤其HUN例次顯著增加(P＜0．05)。結論 頻繁指尖血糖監測仍有絕大多數的低血糖未被發現，尤其是HUN；在相同檢測條件下，胰島素泵治療及精細調控情況比分次胰島素注射效果好；動態血糖監測聯合胰島素泵治療，能顯著減少血糖波動，減少低血糖的發生率，為最佳降糖方案。

糖尿病；實時動態血糖監測系統；胰島素泵治療；血糖監護

在糖尿病患者早期治療時，側重于預防慢性高血糖及并發 癥。降低并穩定患者的血糖，可以減少對靶器官的損害，提高臨床治療效率，提高患者生活質量。筆者比較了不同強化降糖方法聯合不同血糖監測方式的降糖效果，旨在為臨床選擇最優的降糖方案提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院內分泌科2013年2月至12月收治的119例胰島素強化治療的糖尿病患者，均符合1999年世界衛生組織的糖尿病診斷標準。其中男73例，女46例，排除嚴重感染、嚴重肝腎疾病、心功能不全及有糖尿病急性并發癥患者。將119例患者隨機分為3組，其中3C組39例，男23例，女16例，平均年齡（53．55±8．67）歲；CSII組 40例，男 25例，女 15例，平均年齡（51．22±8．90）歲；MDI組 40例，男 27例，女 13例，平均年齡（50．52±9．47）歲。3組患者一般資料見表1，比較無統計學差異(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較(±s)

表1 3組患者一般資料比較(±s)

注：BMI為體重指數。

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1．2 方法

胰島素選用門冬氨酸胰島素(商品名諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國藥準字 J20100124)，起始劑量體重(kg)×0．5 U／d。將患者50%的全天使用胰島素總量作為基礎量，再按照患者的不同病情，即糖尿病分型、年齡、近期血糖控制情況以及體重等因素，在基礎量上增加10%，且將基礎量÷24作為每 1 h輸注的基礎率，剩余部分作為患者每天3餐前的負荷量。按照1∶1∶1 或4∶3∶3比例在患者3餐之間進行分配，并根據患者餐后 2 h血糖進行適當調整。正常基礎狀態下胰島素的分泌不能按照平均分配基礎率的方式，應按照基礎率再進行有效分段，大部分患者應設置 6段基礎率。凌晨時段的基礎率最低，黎明時最高。準確定位患者的血糖控制目標，實時監測患者的血糖，并且經過血糖監測調整基礎率。根據血糖情況調整胰島素泵基礎率、餐前負荷量。

3C組采用實時動態血糖監測722胰島素泵(CSII)強化治療；CSII組采用CSII強化治療，采用指尖末梢血糖監測（美國羅氏末梢血糖儀）；MDI組采用每天多次胰島素注射(MDI)強化治療，應用動態血糖監測系統（CGMS）監測血糖。MDI組基礎量及餐前量計算同前，餐前量給予諾和銳，3餐前即刻皮下注射，根據餐后2 h血糖進行調整；基礎量予諾和靈N每晚10：00皮下注射1次，根據夜間血糖及空腹血糖調整。CSII組1 d內應監測8次指尖血糖(3餐前、餐后2 h、睡前、凌晨3：00)。3C組與MDI組患者每天應監測4次指尖末梢血糖，并進行有效校正。3組患者均按照血糖監測結果對胰島素劑量進行有效調整。

記錄3組患者在接受治療3 d內的平均血糖(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE，以波動峰值到谷值的方法計算)以及低血糖尤其是無癥狀性低血糖(HUN)的情況，血糖控制達標（空腹血糖控制在4．4～6．1 mmol／L，餐后2 h血糖控制在4．4～8．0 mmol／L）。患者血糖穩定后應實施胰島素治療、口服降糖藥物治療或口服降糖藥與胰島素聯合治療，并進入隨訪階段。觀察治療3個月后空腹靜脈血糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。

1．3 統計學處理

2 結果

2．1 血糖變化情況

治療3 d時各組MBG水平變化見表2。3C組MAGE為(5．91±1．40)mmol／L，顯著低于CSII組的(7．36±1．44)mmol／L 及 MDI組的 (7．33±1．47)mmol／L(P＜0．01)，而后兩組間MAGE變化不明顯(P＞0．05)。

表2 治療3 d時各組患者MBG水平變化(±s，mmol／L)

表2 治療3 d時各組患者MBG水平變化(±s，mmol／L)

注：與本組治療前相比， P＜0．05；與 MDI組相比，＃P＜0．05；與CSII組相比， P＜0．05。

組別3C組(n=39）CSII組(n=40）MDI組(n=40）治療前12．79±3．71 12．50±3．27 12．28±2．66治療后8．02±1．41 8．15±1．52 8．93±1．93下降水平4．77±2．30＃4．35±1．75＃3．35±0．73

2．2 低血糖發生情況

3C組4例出現7次低血糖事件，其中3例出現HUN(7．69%)；MDI組6例出現13次低血糖事件，均出現HUN(15．00%)。HUN血糖值3．0～3．9 mmol／L，以凌晨1：00～3：00最多見，持續時間變異很大，從30～180 min，存在個體差異。與MDI組相比，3C組出現低血糖的次數顯著減少（P＜0．01）。CSII組分別發生2例3 次HUN(5．00%)，與CSII組相比，3C組發生低血糖多4～5倍，且HUN發生得較多(P＜0．05)。

2．3 隨訪3個月HbA1C變化情況

與治療前相比，治療隨訪3個月后各組HbA1C水平較治療前均明顯降低(P＜0．05)；與MDI組相比，3C組與CSII組均顯著降低(P＜0．05)，而3C與CSII兩組間變化不明顯(P＞0．05)，見表3。

表3 各組患者HbA1C水平比較（±s，%）

表3 各組患者HbA1C水平比較（±s，%）

注：與本組治療前相比， P＜0．05；與 MDI組同期相比，＃P＜0．05；與CSII組治療3個月時相比， P＜0．05。

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3 討論

胰島素強化治療能延緩和減少糖尿病的并發癥。美國和加拿大聯合進行的糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）對1 441例1型糖尿病進行了為期6．5年的研究，結果發現，胰島素強化治療組使視網膜病變的危險性下降了76%，病情進展減少了54%，增殖性視網膜病變危險下降了47%，尿蛋白不小于40 mg／d的危險降低了39%，尿蛋白不小于300 mg／d的危險下降了54%，臨床糖尿病神經病變的發生率下降了60%。說明胰島素強化降糖治療能減少糖尿病慢性并發癥的發生，尤其是微血管病變[1-2]。日本學者在2型糖尿病的研究中也發現，與對照組相比，進行胰島素強化治療組血管并發癥明顯下降[3]。DCCT與英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）分別對大樣本的1型和2型糖尿病患者進行為期平均10年的長期隨訪，結果證實，早期降糖達標可使糖尿病患者受益。因此，嚴格血糖控制是延緩和預防慢性并發癥最關鍵和最有效的措施。

患者血糖會隨著胰島素抵抗和胰島β細胞功能的受損程度而不斷增高，且波動程度增大。研究顯示[4-5]，患者的血糖水平不穩定引發糖尿病慢性并發癥危險性會逐漸超過血糖絕對水平，所以選擇平穩安全的降糖藥物、最佳的胰島素輸注方式及最佳的血糖監測，顯得尤為重要。

CSII可有效模擬生理性胰島素分泌模式，減少患者肝糖的輸出量，不斷增加外周組織對葡萄糖的攝取量與有效利用度，有效改善患者第一時相胰島素分泌，逐漸縮短對高血糖的控制時間，提高對高糖毒性的清理速度。治療時，患者在同一部位使用同一個注射泵，可提高吸收的準確性，增強穩定性，減少胰島素在皮下沉積而引發并發癥，減少了患者運動后胰島素吸收的危險。本研究顯示，患者在接受胰島素強化治療后的 MBG以及 HbA1C水平下降顯著，且與 MDI組患者相比，3C組和 CSII組患者的水平降低更顯著（P＜0．05）。這表明短期胰島素泵強化治療控制血糖的有效性高于多次胰島素皮下注射，與 Pańkowska等[6]研究的結論一致。由于實施MDI療法的患者在餐前及基礎胰島素用量較大，且機體內部的胰島素水平差異較大，導致血糖波動幅度較大、低血糖發生較多，且持續時間長對糖尿病慢性并發癥的防治帶來不利影響。CSII是臨床胰島素強化治療的有效手段。

胰島素強化治療有效降低了患者低血糖的發生率。由于糖尿病患者存在胰島素分泌障礙，升降糖調節機制以及中樞神經介導的交感神經系統對低血糖反應存在缺陷[7]，因此這類患者極易發生危害性更為嚴重的HUN。一次嚴重性的醫源性低血糖而引發的心血管事件，將會消除維持血糖正常值中的作用[8]。及時發現并糾正低血糖，是治療老年糖尿病患者的關鍵。本研究結果顯示，與CSII組相比，3C組及MDI組發現低血糖尤其是HUN的次數明顯增多(P＜0．05)，這表明頻繁指尖血糖監測可能使大部分的低血糖未被發現，特別是 HUN。與 CSII組相比，3C組MBG及HbA1C水平雖無差異(P＞0．05)，但MAGE顯著降低（P＜0．01），說明CGMS可及時發現血糖異常波動。因此，CGMS持續監測血糖變化，可及時監控血糖漂移的幅度及低血糖發生(尤其HUN)的頻率及持續的時間，為使用胰島素泵的患者細致地劃分基礎率和餐前大劑量，制訂個體化治療方案提供依據，彌補單純依靠指尖血糖和HbA1C無法提供全部信息、無法區分主要的和細小的血糖波動等的缺陷。CGMS的監測結果和傳統血糖監測具有密切關系，且保持良好相關性[9-10]。CGMS可作為監測血糖的有效方法。與MDI組相比，3C組出現低血糖的次數顯著減少（P＜0．01），說明在相同條件情況下，胰島素泵根據CGMS檢測效果精細調節胰島素的劑量，能顯著減少血糖波動，減少低血糖的發生率比分次胰島素注射效果好。

綜上所述，CSII能夠精確調整胰島素的劑量，CGMS監測血糖的波動及低血糖的發生，尤其是發現HUN，避免了傳統血糖監測以點蓋面的局限性。CSII，CGMS，CareLink軟件聯合應用，根據CGMS的檢測情況，可及時精細調整胰島素用量，擬訂合理的個體化的胰島素泵治療方案，在最短的時間使24 h血糖達到良好控制，降低強化降糖治療的風險即低血糖的發生，避免腦組織不可逆的損傷，從而安全有效控制患者血糖，降低并發癥的發生率[11-12]。。因此，CSII，CGMS，CareLink軟件聯合為最佳的糖尿病治療方案。

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Observation of Glucose-Lowering Effect by Using Different Blood Glucose M onitoring Combined with Intensive Insulin Therapies in Diabetic Patients

Chen Hong,Qiu Yunxia,Zhao Guidong,Xu Tao,Qu Yan,Wang Xia
(Department of Endocrinology,Shengli Hospital,Dongying,Shandong,China 257055)

Objective To compare the hypoglycemic effect of different blood glucose monitoring combined with different intensive insulin therapies for seeking the optimal glucose-lowering scheme by observing the glucose-lowering effect using different blood glucose detection combined with different intensive insulin therapies in the diabetic patients．M ethods 119 diabetic patients with intensive insulin therapy were selected and randomly divided into three groups according to the blood glucose monitoring combined with the intensive insulin therapeutical method．39 cases receiving the combined therapy of the real time continuous glucose monitoring system(CGMS, Guardian＠RT),pump continuous subcutaneous insulin infusion system (CSII)and monitoring(CareLink software)as the 3C group, 40 cases treated by the CSII intensive treatment and fingertips peripheral blood glucose monitoring as the CSII group and 40 cases by using the intensive therapy of several times of insulin injection per day(MDI)and monitoring blood glucose levels by CGMS as the MDI group．The mean blood glucose(MBG),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),hypoglycemia especially asymptomatic hypoglycemia(HUN)and glycated hemoglobin(HbA1C)changes in each group were observed．Results Compared with before treatment, MBG and HbA1Cafter treatment were significantly decreased(P＜0．05),and compared with the MDI group,the descent levels in the 3C group and the CSII group were more obvious(P＜0．05),but compared with the 3C group,the descent level in the CSII group were not obvious(P＞0．05);MAGE in the 3C group was significantly lower than that in the CSII group and MDI group(P＜0．01),but the MAGE change between the CSII group and MDI group was not significantly(P＞0．05);compared with the MDI group,the times of hypoglycemia occurrence in the 3C group was significantly reduced(P＜0．01),compared with the CSII group,hypoglycemia especially HUN in the 3C group was significantly increased(P＜0．05)．Conclusion The vast majority of hypoglycemia,especially HUN,have not been found in frequent fingertips blood glucose monitoring;in the same detection situation,the insulin pump therapy and the fine regulation situation have better effect than the multiple insulin injections;the dynamic glucose monitoring combined with the insulin pump therapy could significantly reduce the blood glucose fluctuations and the occurrence rate of hypoglycemia,which may be the best scheme for reducing blood sugar．

diabetes mellitus;real time continuous glucose monitoring system;insulin pump therapy;monitoring

R969.4；R977.1+5

A

1006-4931(2015)05-0022-03

陳虹，女，大學本科，主治醫師，主要研究方向為糖尿病及其并發癥的診療，（電話）0546-8811109。

2014-09-16；

2014-11-17)

山東省東營市科技局科技項目，項目編號：20140137。