妊娠合并巨大胎盤絨毛膜血管瘤1例

妊娠合并巨大胎盤絨毛膜血管瘤1例

屈艷芳,谷瀟逸，劉倩倩，柳楊，滕紅*

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

1臨床資料

患者王某，住院號：00795986,23歲，1胎0產，末次月經2013年06月12日，預產期2014年03月19日。停經早期自測尿妊娠試驗(+)，隨后于當地醫院行超聲診斷為“宮內妊娠” 。2014-01-10日孕檢時查彩超(如圖1和2)：胎位：頭位，胎心:142次/分，胎動：可及；BPD:7.3 cm，HC:27.2 cm，AC:25.7 cm，FL:5.5 cm；胎盤:前壁I級，下部見低回聲，大小約8.7 cm×6.4 cm,界限尚清，CDFI其內可見血流信號；羊水：AFI=12.3 cm，臍動脈S/D:3.0。胎兒描述未見明顯異常，孕婦情況：雙附件區未及明顯包塊。超聲提示：宮內單活胎，胎盤內異常回聲，血管瘤可能，胎兒超聲孕齡約29周4天，請結合臨床。患者未治療，告知定期孕檢。2014-02-11日無明顯誘因出現陰道流血癥狀，急診入長春某醫院，行彩超檢查回示：宮內單胎：胎位：頭位；胎心：131次/分；雙頂徑：8.6 cm；HC：29.7 cm，AC：30.0 cm，股骨長：6.0 cm；胎盤：位于子宮前壁I級；臍動脈S/D：1.87；胎盤胎兒面略偏左側緣可見范圍約11.7 cm×9.3 cm低回聲區，內見細密點狀強回聲及粗大的分隔.超聲提示：宮內單活胎，胎盤腫物，請結合臨床。并給予口服保胎藥物對癥治療，具體藥物名稱及計量不詳。于2014-02-11日晚間出現不規律腹痛癥狀，2014-02-12凌晨急診入院，體溫36.3℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mmHg。孕婦情況：宮高30 cm，腹圍96 cm，胎心142次/分，無明顯變異，胎動未及，胎位：LOA。骨盆外側量：髂棘間徑：23 cm，髂嵴間徑：26 cm，骶恥外徑：18 cm，坐骨結節間徑：9 cm，恥骨弓角度：900。內診：宮頸管未消退，宮口未開，胎頭高浮，胎膜未破。02月11日外院超聲：宮內單胎：胎位：頭位；胎心：131次/分；雙頂徑：8.6 cm；HC：29.7 cm，AC：30.0 cm，股骨長：6.0 cm；胎盤：位于子宮前壁Ⅰ級；臍動脈S/D：1.87；胎盤胎兒面略偏左側緣可見范圍約11.7 cm×9.3 cm低回聲區，內見細密點狀強回聲及粗大的分隔.超聲提示：宮內單活胎，胎盤腫物，請結合臨床。胎心監護NST評分：3分。血常規：紅細胞計數：3.43×10^12/L,血紅蛋白：119g/L,紅細胞壓積：34%。診斷：1胎0產 孕35周 縱產式 LOA 先兆早產 胎盤腫物。結合患者情況應行剖宮產術終止妊娠，于2014年2月12日行急診剖宮產，新生兒出生后一分鐘Apgar評分3分，出生后五分鐘Apgar評分5分。由新生兒科搶救插管后，轉入新生兒科治療。胎兒娩出后宮壁注射催產素20u后，胎盤娩出，檢查胎盤，質地糟脆，其內可見一12 cm×8 cm大小腎形髓樣腫物，突出于胎盤母面，有完整包膜包膜完整，表面光滑，可見豐富血管，質軟，呈分葉狀，有溝回樣改變(如圖3和4)。術中出血約1 000 ml，術后給予輸入紅懸和血漿等對癥治療。術后病理回示：胎盤：絨毛局部有纖維素樣壞死，有鈣化，局部見絨毛膜血管瘤(直徑約1 cm)，臍帶間質內有粘液變，(胎盤內腫物)絨毛膜血管瘤，局部有粘液變及鈣化。免疫組化染色結果：CK(AE1/AE3)(局灶+)、SMA(+)、Desmin(-)、Ki(陽性率10%)、CD34(+)(如圖5和6)。于2月18日復查血HCG 101.96mIU/ml。血常規:白細胞計數：8.1×10^9/L，中性粒百分比：71.8%。 紅細胞計數：3.81×10^12/L,血紅蛋白：121 g/L,紅細胞壓積：37.84%，現患者無明顯不適,監測血HCG 正常，血常規正常。已痊愈,目前仍在隨訪中。

2討論

胎盤絨毛膜血管瘤系發生于絨毛血管的腫瘤，可能系早期胎盤的原始形成血管組織發育異常所致，屬于少見的胎盤病變，但又是胎盤原發性血管瘤中最常見的良性腫瘤。需要依據超聲檢查及術后病理確診，因此容易漏診及誤診[1]。胎盤絨毛膜血管瘤可出現壞死、鈣化及粘液變等繼發性改變。較大胎盤絨毛血管瘤可改變胎盤血流，破壞正常血液供應，因胎盤與母體之間血氣交換有效面積減少，導致胎兒血液供應降低、可導致胎兒生長受阻、早產、貧血等。直徑≧5 cm者可引起壓迫癥狀，胎兒生長受限和羊水過多，胎盤血管瘤破裂出血可致胎死宮內、產前以及產后出血等。故多數學者認為直徑》5 cm血管瘤一經診斷應考慮終止妊娠，根據腫瘤體積大小以及有無并發癥選擇分娩方式，腫瘤大或合并并發癥可選擇剖宮產，腫瘤小或無并發癥可選擇經陰道分娩?；颊吣[瘤體積較大、陰道出血、胎心監護NST評分：3分，于2014年2月12日急診剖宮產終止妊娠，新生兒送入新生兒科繼續治療。胎兒出生后急查血常規：Hb:83 g/L，存在明顯貧血，給予對癥治療，患兒于2014年2月24日康復出院[2]。因胎盤絨毛膜血管瘤可伴有不同程度滋養細胞增生，患者產后監測血HCG、術后病理未見異常，同時胎兒預后良好產后應追蹤血HCG，注意陰道出血以及早發現是否伴有滋養細胞增生[3]。此病歷也提示我們彩色多普勒超聲是胎盤絨毛膜血管瘤唯一有效的產前檢出手段，超聲常見聲像特點為胎盤實質內圓形或橢圓形實性回聲低于胎盤的中低回聲，CDFI可探到大小不等的血流信號，特殊類型聲像特點為胎盤實質內圓形或橢圓形實性回聲低于胎盤的中低等回聲，CDFI僅探到一條粗大的血流信號[4]。瘤體大小影響圍產兒結局，一旦超聲檢查發現胎盤絨毛膜血管瘤，必須定期追蹤復查彩超。在妊娠過程中應持續觀察瘤體大小以及胚胎發育狀況。綜合考慮是否終止妊娠。

圖3腫瘤突出于胎盤母面，有完整包膜 圖4胎盤內腫物：絨毛膜血管瘤

圖5胎盤絨毛膜血管瘤病理圖6胎盤絨毛膜血管瘤免疫組化染色

參考文獻：

[1]杜趁香,王愛紅.巨大胎盤絨毛膜血管瘤自然分娩一例及臨床分析[J].現代婦產科進展,2013,22(8):684.

[2]熊雅波.胎盤絨毛膜血管瘤8例臨床病理分析[J].現代實用醫學,2013,25(2):206.

[3]胎盤絨毛膜血管瘤10例臨床病理學分析[J].診斷病理學雜志,2013,20(2);70.

[4]李菁華.胎盤絨毛膜血管瘤超聲征象對比研究[J].首都醫科大學學報,2012,33(1):27.

收稿日期：(2014-03-25)

文章編號：1007-4287(2015)01-0146-03

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