切開復位內固定術治療Pilon骨折的手術時機選擇

黃小俊

四川省廣元市第一人民醫院骨科　628017

論著

切開復位內固定術治療Pilon骨折的手術時機選擇

黃小俊

四川省廣元市第一人民醫院骨科628017

Pilon骨折是臨床上常見的骨折類型，它涉及負重關節面和干骺端的脛骨遠端骨折，可使干骺端產生不同程度的壓縮，導致脛骨遠端關節面骨折[1]。其原發性關節軟骨損傷、高度的不穩定及關節面不平整等特點也增加了治療的難度，常導致不良預后，致殘率高[2]。臨床研究發現，Pilon骨折的手術時機選擇對手術成功、改善預后具有關鍵作用[3~5]。本研究將2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者隨機分為A、B兩組，通過比較，探討切開復位內固定術治療Pilon骨折的手術時機選擇，探尋最佳手術時間段，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者分為A、B組，A組27例，B組28例。A組中男16例，女11例；年齡19~59歲，平均年齡(36.45±5.39)歲；開放性骨折2例，閉合性骨折25例。致傷原因方面：交通事故傷8例，高處墜落傷9例，重物壓傷7例，摔倒扭傷3例。根據Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。B組中男17例，女11例；年齡20~62歲，平均年齡(37.34±5.13)歲；開放性骨折3例，閉合性骨折25例。致傷原因方面：交通事故10例，高處墜落8例，重壓扭傷6例，摔倒扭傷4例，根據Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。所有患者均確診為Pilon骨折，術后均行X線攝片及CT檢查顯示患者脛骨遠端干骺端呈粉碎骨折，并波及脛距關節面，有的還伴有腓骨骨折。肉眼可見小腿遠端與踝關節處明顯腫脹、畸形，存在壓痛。兩組在性別、年齡、致傷原因及類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法A組：對本組開放性骨折者及時行常規清創，合并腓骨骨折則先行腓骨復位固定。然后取脛骨下段內側切口進行骨折整復。閉合性骨折于傷后3~7d，踝關節周圍腫脹還未消退時進行切開復位內固定術。B組開放性骨折與A組方法一致，閉合骨折則于7~21d后待局部腫脹明顯消除后再行切開復位內固定術。兩組Ⅱ型、Ⅲ型患者均進行植骨，術后應用石膏托外固定，并給予抗生素避免感染，早期均進行踝關節功能鍛煉。

1.3臨床觀察觀察兩組患者術后是否有切口裂開、傷口感染、內固定物外露、骨髓炎等現象，統計骨折愈合時間(患者去拐行走時間超過3min，X線顯示有連續性骨痂通過骨折線，骨折線模糊)，并進行術后踝關節功能的評價。

1.4評價標準踝關節功能評價標準：依據Bourne對骨折愈合進行評價，優：75%踝關節運動恢復，愈合完全，步態正常；良：50%踝關節運動恢復，雙踝無內外方向移位，無距骨拖尾，大骨塊發生后移2~5mm。行走時較痛，不妨礙生活與工作。差：踝關節運動恢復少于50%，足踝畸形，腫脹明顯，存在外踝后移或后踝移位超過5mm。

1.5統計學分析使用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者骨折愈合情況經對兩組患者術后隨訪發現，A組患者愈合平均時間為(18.7±3.1)周。術后出現切口裂開和淺表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例。B組患者平均骨折愈合時間為(15.4±2.4)周，只有2例患者發生淺表性感染。兩組患者在骨折愈合時間與傷口愈合情況方面差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　兩組患者骨折傷口愈合情況〔n(%)〕

2.2兩組術后踝關節功能評估情況統計兩組進行踝關節功能評價結果后發現，B組術后踝關節功能恢復情況優于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　兩組術后踝關節功能評估情況〔n(%)〕

3討論

Pilon骨折屬高能量的骨折，常伴隨骨折周圍軟組織的嚴重損傷。臨床上常采用切開復位內固定術對其進行治療，但目前對于Pilon骨折手術時機的選擇還存在爭議[4~8]。本研究結果顯示：于傷后3~7d給予切開復位內固定術的A組，愈合平均時間為(18.7±3.1)周；并發癥方面為切口裂開和淺表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例，踝關節功能評價方面11例優，9例良，7例差。延期于傷后7~21d再進行切開復位內固定術的B組平均骨折愈合時間為(15.4±2.4)周；只有2例患者發生淺表性感染；踝關節功能評價16例優，9例良，3例差。B組骨折愈合時間顯著短于A組，并發癥發生率明顯低于A組，踝關節功能恢復狀況也優于A組。這就表明，分步延期進行切開復位內固定術可一定程度減少術后愈合時間，減少并發癥發生率，有利于促進踝關節功能的恢復。

Pilon骨折的治療應充分考慮和估計骨折周圍軟組織的損傷程度，而軟組織損傷的臨床表現多存在滯后性。若在未對損傷軟組織有充分認識的前提下過早進行手術，就可能對軟組織造成再次損傷，不利于骨折愈合[9，10]。在臨床治療Pilon骨折時必須兼顧骨折周圍軟組織損傷情況，不宜盲目提早手術，應待軟組織腫脹后得到明顯消退時才再能擇期手術。但手術時間不宜超過傷后3周，否則容易導致肉芽組織增生、血腫機化，增加手術難度，引起復位困難[11，12]。

總之，Pilon骨折手術時機的選擇對手術效果具有關鍵的影響，分步延期手術可以縮短骨折愈合進程，改善愈合效果，促進踝關節功能的進一步康復，應加強在臨床中的應用力度。

參考文獻

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討切開復位內固定術治療Pilon骨折的手術時機選擇，尋找最佳手術時間。方法：選擇2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者作為研究對象，將其分為A組27例和B組28例，A組患者于傷后3~7d給予切開復位內固定術，B組分步延期，在傷后7~21d待軟組織腫脹消退后再進行切開復位內固定術。觀察兩組創面與骨折的愈合狀況，并對踝關節功能進行評估。結果：A組愈合平均時間為(18.7±3.1)周，并發癥方面為切口裂開和淺表感染各3例；固定物外露和骨髓炎各1例；踝關節功能評價方面11例優，9例良，7例差。B組平均骨折愈合時間為(15.4±2.4)周；只有2例患者發生淺表感染；踝關節功能評價16例優，9例良，3例差。兩組患者在骨折愈合時間、傷口愈合情況和踝關節功能恢復情況方面差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：Pilon骨折手術時機的選擇對手術效果具有關鍵的影響，分步延期手術可以縮短骨折愈合進程，改善愈合效果，促進踝關節功能的進一步康復，應加強臨床中的推廣力度。

關鍵詞Pilon骨折切開復位內固定術手術時機

The Operation Timing of Treating Pilon’s Bone Fracture by Method of Open Reduction and Internal Fixation

HUANG Xiaojun.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople’sHospitalofGuangyuanCity,SichuanProvince628017

ABSTRACTObjective:To discuss the operation timing of treating pilon’s bone fracture by the method of open reduction and internal fixation,finding out the best timing.Methods:We chose 55 patients as the object who got pilon’s bone fracture since May 2008 to June 2012. Then they were divided into 28 cases (group A) and 27 cases (group B).Patients in group A treated by method of open reduction and internal fixation in 3 to 7 days after they got the illness;patients in group B treated by method of open reduction and internal fixation in 7 to 21 days after they got the illness and the swell of soft tissues had faded away. Then observing the face of the wound and the healing of fracture and evaluating the ankle function.Results:In the group A, the patients average healing time was(18.7±3.1) weeks. 3 patients got complications of incision dehiscence and 3 patients got complications of superficial infection.There was 1 patient who got fixtures exposed and 1 patient who got osteomyelitis.In the ankle function evaluation，there were 11 patients who were excellent,9 patients who were good and 7 patients who were bad.In the group B,the patients average healing time was(15.4±2.4) weeks. Only 2 patients got complications of superficial infection.In the ankle function evaluation,there were 16 patients who were excellent, 9 patients who were good and 3 patients who were bad.Conclusion:The Pilon fracture surgery timing has a critical influence on operation effects. The fractional delay surgery can shorten fracture healing process, improve the healing effects, promote the further recovery of ankle joint function. So we should strengthen the promotion of fractional delay surgery in clinical application.

KEY WORDSPilon’s bone fracture,Open reduction and internal fixation,Operation timing

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)01-0013-03