梨狀肌綜合征相關研究進展

程 旭，馮文嶺

(河北醫科大學附屬第三醫院，河北 石家莊 050051)

綜 述

梨狀肌綜合征相關研究進展

程 旭，馮文嶺

(河北醫科大學附屬第三醫院，河北 石家莊 050051)

梨狀肌綜合征；髖關節疼痛；臀部疼痛

梨狀肌綜合征(PMS)是以髖關節和臀部疼痛為特征的神經肌肉病變。該綜合征在臨床上經常被忽視，因為可能會出現相似的腰部神經根病、原發性骶骨功能障礙或無名的功能障礙。識別PMS需要對梨狀肌的結構與功能、梨狀肌與坐骨神經之間的關系進行了解，筆者對PMS的病因、臨床表現、診斷試驗及治療及其相關研究做一系統性回顧。

1 歷史性回顧

在1928年，Yeoman第一次提出坐骨神經痛主要原因是梨狀肌[1]。他認為，因為它的解剖靠近坐骨神經和骶髂關節，與骶髂關節相關的梨狀肌纖維化可能導致坐骨神經痛。在1943年，Mixter等[2]第一次指出椎間盤的破裂是導致許多神經根疼痛案例的主要原因。在這個報道之后，坐骨神經痛的其他原因沒有提出。1937年，Freiberg[3]提出從梨狀肌壓迫引起的坐骨神經疼痛具有的特征：①Lasegue征陽性，②在坐骨切跡的壓痛，③在牽引下其癥狀的緩解。他還描述了緩解坐骨神經痛，包括松解梨狀肌的過程。1947年，Robinson[4]提出梨狀肌綜合征的術語，并提出了6項梨狀肌綜合征的基本特征：①骶髂關節和臀部外傷史；②在骶髂關節，坐骨大切跡和梨狀肌處出現疼痛，向下延伸到腿，導致行走困難；③彎腰或伸腰引起急性加重期，通過牽引腿部，并解除癥狀；④很明顯的梭形或香腸狀物質聚集在梨狀肌上面；⑤Lasegue征陽性；⑥臀肌萎縮。

2 梨狀肌的解剖

梨狀肌是一個扁椎體的形狀。起自于第2—4骶椎的前側面，坐骨大切跡的上緣，有時在骶結節韌帶的前方。經坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉子上緣。在這個區域的解剖存在許多變異，96%的坐骨神經沿梨狀肌的下緣出坐骨大孔。22%的坐骨神經穿過梨狀肌?；騼蓚€可誘發PMS。坐骨神經可完全通過肌腹，神經可能分開，隨著一個分支(通常是腓總神經)穿透肌肉和其他的分支(通常是脛神經)沿肌肉的上方或下方穿出[5-9，12-13]。坐骨神經出坐骨大孔，沿著梨狀肌的上表面穿出，這種情況很少[11-12]。梨狀肌一些癥狀的發生是由于局部炎癥和小血管和神經壓迫肌肉引起的阻塞，包括陰部神經和血管，并從梨狀肌的下緣穿出[8-10]。這些包括陰部神經和部分脛神經從梨狀肌肌腹的上緣、下緣，或從梨狀肌肌腹的中間穿出。有趣的是，最近的一項Meta分析顯示無論坐骨神經與梨狀肌的解剖位置如何變化，并沒有增加梨狀肌綜合征的風險[14]。

3 病 因

PMS主要有2種類型：梨狀肌綜合征的主要(解剖)原因，如梨狀肌分裂、坐骨神經分裂或異常的坐骨神經的路徑[15-17]。次要的PMS發生的直接原因：重傷、微創、大量缺血效應和局部的缺血[11，18-21]。在梨狀肌綜合征患者中，小于15%的病例有主要原因[11，22]。最常見PMS是損傷至臀部，導致軟組織炎癥，肌肉痙攣，或兩者均有，以及神經卡壓引起的[11，15-16，18，20]。微創可能由于梨狀肌過度應用引起的，如長途步行或跑步或通過直接壓迫。這類直接壓迫的例子為“錢包神經炎”(坐在堅硬的表面導致重復性損傷)。

4 臨床診斷

PMS最常見的癥狀為：患者坐姿超過15～20 min后疼痛加重。許多患者表現為梨狀肌的疼痛，尤其是肌肉在骶骨附著點和股骨大轉子的內側，這可能是突然或逐漸發病，與梨狀肌痙攣或坐骨神經受壓迫有關。有數據顯示：臀部疼痛和腰背痛的估計值范圍分別在50%～95%，14%～63%。性交困難在所有病例之間報告的差異最大(13%～100%)，提示對性生活困難的估計并不可靠；在上述的研究報道可以看出臀部的疼痛要比腰背痛更常見[23]。

PMS的患者可能還會表現出行走困難及同側小腿內旋時出現疼痛，如發生在盤腿坐著或步行時[11，15-16，18-20，23-24]。梨狀肌及骶神經功能障礙的痙攣(如扭轉)對骶結節韌帶造成應力，這種應力可能導致陰部神經壓迫或對(無名)骨增加機械應力，可能引起腹股溝及盆腔疼痛[19，21，26]。壓縮的坐骨神經的分支(腓總神經)，在大腿后側引起的疼痛或感覺異常[11，15-16，18-20，24]。PMS可能導致頸、胸和腰骶部疼痛，以及胃腸道紊亂和頭痛[16，21]。PMS相關的臨床癥狀直接或間接地促進肌肉痙攣，導致神經壓迫，或兩者均存在。在梨狀肌觸診，特別是肌肉在大粗隆的附著部，壓痛是常見的?；颊咭部稍邝诀年P節、坐骨大切跡、梨狀肌的區域觸診時出現壓痛，包括疼痛可放射至膝關節[11，15-16，18-20，24]。

梨狀肌收縮造成一些患者臀部聚集明顯的“香腸”狀物質[4，19，26]。 梨狀肌的收縮會引起同側(患側)髖部的外旋。當一個梨狀肌綜合征患者呈仰臥位時放松，同側(患側)足外旋，作為梨狀肌陽性特點的體征[11，16，19-20]。(患側)足向中線方向移動，導致疼痛[4，18，26]。許多PMS的患者也有主要的陽性體征包括：Lasègue、Freiberg、Pace(在本文下一節描述)，這些患者可能表現出止痛步態[29]。

骶叢神經支配闊筋膜張肌、臀小肌、臀大肌、大收肌、股方肌和閉孔外肌，梨狀肌也受到刺激。由解剖異?；蚵猿掷m時間引起的PMS，可能會發生同側的肌無力[6，10-11，15，19-22，25]。在這種情況下，運動范圍的評估可能顯示同側髖關節內旋范圍減少。骶骨的旋轉往往造成同側下肢的短縮[19，26-28]。身體的功能代償性失調可能進一步導致子宮頸、胸、背部疼痛[19，25-27]。Tepoorten[25]報道：PMS患者的T10、T11椎體運動范圍下降，T3和T4組織結構變化，對側C2疼痛和運動范圍降低，和同側后枕骨-寰椎的損傷(病變)。

5 診斷實驗

一些臨床試驗有助于PMS的診斷，雖然PMS沒有一個特定的檢查。前面提到的，Lasègue實驗、Freiberg實驗、Pace實驗對于PMS來說都是有用的。Lasègue實驗是在梨狀肌及其肌腱上施加壓力時局部產生疼痛，特別是當屈髖屈膝90°時，梨狀肌被伸長[28]。Freiberg實驗是被動內旋髖關節時疼痛明顯[28]。Pace試驗顯示FAIR(屈曲，內收，內旋)實驗，包括坐骨神經癥狀的出現[28]。FAIR實驗患者側臥位，患側在上，髖關節屈曲60°，當髖關節穩定時，膝關節彎曲的60°～90°，當髖關節內旋時，檢查者將髖關節內收和內旋，在膝關節處向下施加壓力。Fishman等[29]發現FAIR實驗的敏感性和特異性分別為0.881和0.832。另外，患者可以采取仰臥位或坐姿，將膝關節和髖關節屈曲，髖關節向內旋轉，讓患者嘗試外旋和外展臀部以抵抗檢查者。如果有坐骨神經癥狀，FAIR實驗為陽性[10-11，28-31]。Beatty實驗是診斷梨狀肌綜合征的另一項實驗[32]。健側在上，提起并抱膝關節的上方，離開檢查臺約4英寸。如果有坐骨神經癥狀，Beatty實驗為陽性。

Hopayian等[23]報道這幾項實驗的頻率是相近的，Freiberg實驗范圍為32%(所有的研究)到63%(研究報告)，Pace試驗范圍從30%(證實)到74%(報告)。強直性外旋，Pace和Beatty實驗陽性很少的，未報告的案例比例高，估計是不可靠的。外部(坐骨大切跡)觸診是常見的，估計值的范圍是59%(證實)到92%(證實和報告)。內部的觸診是經常不報道的，估計值的范圍是24%(證實了研究)到83%(報告)，在骨科或神經系統的實踐中很少進行檢查。

神經生理測試也可以應用在PMS的診斷。肌電圖(EMG)對PMS和腰椎間盤突出癥的區分是有益的[15，18，30，33]。在鑒別診斷中，神經肌電圖(ENMG)的電信號能實現坐骨神經損傷和L5、S1神經根損傷的可視化。棘間神經沖擊會導致梨狀肌近端肌肉的肌電圖異常。PMS患者梨狀肌近端肌肉的肌電圖結果是正常的，遠端的肌電圖結果可能異常。肌電圖檢查，包括活動的演習，如公平的測試，可能有更大的敏感性和特異性。在PMS的診斷中，FAIR實驗比其他可用的實驗，可能有更多的敏感性和特異性[34]。

影像學檢測對PMS的診斷是有限的。雖然磁共振成像和計算機斷層掃描可顯示的肥大的梨狀肌，在排除椎體和椎間盤的病理疾病情況，這些成像技術的檢查是最有用的[10，15，35-37]。有文獻提出了超聲引導注射技術，在超聲下提供梨狀肌直接可視化，對醫生沒有輻射的風險[6-7]。

6 鑒別診斷

PMS與其他疾病有相似之處。它存在相同的條件或考慮不同的診斷，完成患者的神經病史和體格檢查以做出正確的診斷，病史和體格檢查應該包括和臀部、腸、膀胱變化的任何的損傷。體格檢查應包括：骨科檢查注意腰椎和骶椎，脊柱，骨盆，腿的不等長[25-27]。包括上述提及的診斷試驗[28-29，32]、肌腱反射、強度和感覺檢測[15，18，30，333]。

結合病史和體格檢查以及臨床和放射學測試可以用來排除腰骶神經根病、椎間盤退變性疾病、壓縮骨折、椎管狹窄。神經根病通常伴有近端和遠端肌肉無力和萎縮。相比之下，PMS患者通常只在肌肉的遠端出現萎縮或無力[29，31]。有骶髂關節炎、骶髂關節功能障礙、骶骨和髖骨身體功能障礙應被視為PMS的原因或影響，可以用骨科檢查和影像學檢查確定[10，15，21-22，25-26]。

調查下肢不等長(區分)生理或解剖之間的原因[16，20，27]。應考慮髖關節疾病(包括關節炎、滑囊炎)以及骨折的鑒別診斷。計算斷層掃描、磁共振成像、超聲技術可以用來排除消化道或盆腔相關的疼痛，如結腸癌、子宮內膜異位癥以及間質性膀胱炎[11，19，22，28，38]。

閉孔內肌可以使髖部外旋，已被認為PMS作為坐骨神經炎的原因之一。在一項研究中有6例患者疑似PMS，觀察到術中閉孔內肌張力增加、充血、肥厚[39]。此外，在術中做Lasègue實驗觀察對坐骨神經的沖擊[39]。閉孔內肌在梨狀肌和坐骨神經的內側，與梨狀肌平行[6]。梨狀肌與閉孔內肌的解剖途徑、功能相似，治療PMS的最有效方法同樣會影響閉孔內肌。

7 治 療

在體格檢查時，醫生應對PMS保持高度懷疑。早期保守治療是最有效的治療方法。Fishman等[39]在報道中指出，超過79%的PMS患者使用非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑、冰或休息后，癥狀減輕。

梨狀肌伸長和內收肌外展的加強也包括在此類患者的治療計劃內[39]。手法可以結合肌肉伸展，Gebauer的噴霧和拉伸技術，軟組織，肌肉，肌肉的能量，和推力技術，以解決PMS患者身體功能失調[16，18-19，22]。如果患者通過人工處理沒有做出適當的反應，然后用針灸、鹽酸利多卡因，(疼痛)觸發點注射類固醇，或肉毒毒素(BTX)可以考慮[10，22，28，40]。如果所有的藥物和人工藥物治療失敗，最終的治療方法是手術減壓[9，15-16，22]。

7.1藥物治療 非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚考慮藥物的選擇，表現如腰痛，包括PMS[41]?；颊呤褂肗SAID，與那些使用安慰劑做對照，1周后癥狀緩解[42]。肌肉松弛劑是治療PMS患者用藥的另一種常見藥物。使用肌松藥與安慰劑作比較，前者肌肉松弛達五倍，14 d癥狀得到改善[43]。常見肌松藥的不良反應為口干、嗜睡、頭暈。很少有研究探討麻醉性鎮痛藥治療慢性肌肉骨骼疼痛，然而，一些患者慢性疼痛從這些藥物明顯受益[44-45]。毒品對控制嚴重或微弱的疼痛發作是有幫助的，但是他們應該被認為是一個短期的治療。便秘、胃腸不適是鎮靜麻醉藥物常見的不良反應。局部類固醇注射能產生抗炎效應。對于慢性肌肉的疼痛，類固醇藥物的療效是不確定的。對選擇性的患者注射類固醇的治療證明是有幫助的。感染是最常見的并發癥。PMS其他潛在的治療方法包括增生療法(硬化，韌帶重建治療)。這種治療包括一個刺激性的溶液注入至韌帶或肌腱起點或止點，削弱或破壞的結締組織[46]。對于該治療方法的療效研究很少有發表。感染是增生療法最常見的并發癥。

7.2整骨手法治療 整骨手法治療的目標(OMT)為使PMS患者恢復正常的運動范圍和減輕痛苦。這些目標可以通過降低梨狀肌的痙攣達到。間接整骨手法技術已被用來治療PMS。先確定三個壓痛點的位置，分別為骶骨、梨狀肌和轉子的后內側。通常要求患者身體的一側俯臥于檢查臺上，并靠近檢查臺的邊緣，整骨醫生將患者的患肢放置于桌子的一側，先將髖關節外展、外旋時，然后患肢的髖關節和膝關節再進行屈曲。通過對股骨的長軸(膝蓋到坐骨切跡處)施壓。完成位置釋放時，施加壓力能減少患者的治療時間，可以從90 s減少至3～5 s[18]。直接OMT技術可采用主動或被動的方法進行。直接OMT在PMS的治療是最有用的，技術包括肌肉能量、發音、高速/低振幅[18]。肌肉能量技術可應用于梨狀肌痙攣，以及對骶骨和骨盆相關的功能失調。肌肉能量的技術沒有絕對的禁忌證。為了讓此技術更加有效，患者必須了解肌肉力量的需要量和正確的方向[18]。關節的OMT技術，通過重復進退限制性障礙的方式，減少或增加運動范圍。骨性關節炎的存在限制該技術的應用，該技術間接適用于關節的疼痛[47]，是關節治療的一種特殊的治療形式，當患者放松時，放在關節寬松的位置處，并遠離限制性的障礙。然后，一個拱形的運動，在功能障礙處施壓和向制約障礙處移動，沒有絕對的禁忌證[48]。高速/低振幅法是糾正PMS患者的方法，與骨盆、骶骨體功能失調密切相關。使用時應注意那些有骨質疏松癥的患者[18]。

7.3物理治療 PMS患者可接受物理治療，包括各種運動鍛煉和拉伸技術。建議患者在辦公室第1次做這些練習，那里的醫生可以觀察和糾正患者的動作，如果演示過度復雜使患者的理解或患者做這些練習有困難，醫生可以推薦患者找物理治療師協助完成。如果患者能夠在家進行所需的練習，應該每天在短時間重復，每個動作只持續幾分鐘。在專業物理療法的持續時間通常在每周2次或3次治療，通?；颊擢氉栽诩彝瓿刹僮鱗50]。物理治療的最終目標是消除癥狀，通過系統的程序設計，提高了周圍的肌肉和關節的運動范圍，以及增加這些肌肉群的力量支撐。特別是加強髖關節內收肌已證明對治療PMS是有益的[18]。一些研究報道[21，49-51]，物理治療方式(如熱治療、冷凍治療、BTX-A注射、超聲)帶來了額外的好處。應用物理治療或家庭治療之前，熱或冷療法通常是最有效的，因為它可以減輕應用于梨狀肌的收縮相關的不適[21，49，51]。有報道稱經CT引導下BTX-A注射治療16例患者的回顧性分析：16例患者在4個月期間注射BTX-A，有62.5%患者的疼痛下降≥50%，12例患者在1個月期間注射BTX-A，63%患者的疼痛下降至100%，5例患者持續30個月注射BTX-A，其療效局部有效，并指出在2～4個月內注射BTA的療效顯著[52]。Lang報道20例患者用5 000 IU的肉毒桿菌毒素B的治療, 95%的患者能相當好地改善疼痛[53]。電離子透入療法，電流穿過皮膚，使用超聲波能量以驅動皮膚內分子的藥物運輸，一直主張作為輔助物理治療，對于PMS的治療并沒有廣泛應用[54]。

7.4手術治療 其他治療措施未能解決情況下作為最后手段，外科手術已經偶爾使用。在這些情況下，手術的目的是減少梨狀肌任何收縮，此外，探查坐骨切跡來確保纖維帶是否壓迫坐骨神經。內鏡控制下切除梨狀肌，在臀中肌、臀小肌局部麻醉后，屈髖30°～60°大轉子的后緣做2 cm切口，用10 mL注射器和關節鏡(直徑4 mm)以30°斜視采用特制刮刀將部分肌肉切除[55]。防止重復創傷(微創)手術可有效降低PMS患者的風險。

8 結 論

PMS是一個復雜的疾病，有些問題尚存在一些爭議，對于這個疾病的理解需要進一步加強。PMS的發病初期表現時間的長短是未知的，需要進一步研究。影像學檢查和神經電試驗主要是用來縮小PMS鑒別診斷，排除其他病理條件。完整的診斷方法涉及到需要完善神經系統病史和患者的體格檢查，包括骨科結構檢查，PMS的病理特點。整骨手法治療可以作為這些患者的非藥物治療。可單獨使用的非藥物療法與非手術治療的藥物療法相結合，更有效地治療PMS。

[1] Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases[J]. Lancet,1928,2:1119-1122

[2] Mixter WJ,Barr J. Rupture of the intervetebral disc[J]. N Engl J Med,1934,211:210-215

[3] Freiberg AH. Sciatic pain and its relief by operations on the muscle and fascia[J]. Arch Surg,1937,34:337-350

[4] Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain[J]. Am J Surg,1947,73:355-358

[5] Beaton LE,Anson BJ. The sciatic nerve and the piriformis muscle: their interrelation a possible cause of coccygodynia[J]. J Bone Joint Surg Am，1938，20:686-688

[6] Williams PL,Warwick R. Gray’s Anatomy[M]. 36th ed. Philadelphia: WB Saunders Co，1980

[7] Hollinshead HW. Buttock, hip joint and thigh[M]//Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs. Vol 3. 2nd ed. NewYork:Hoeber Medical Division, Harper and Row，1969:663-666

[8] Beason LE,Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle[J]. Anat Record，1937，70:1-5

[9] Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome[J]. Acta Anat (Basel)，1979，105:181-187

[10] Benzon HT,Katz JA,Benzon HA,et al. Piriformis syndrome: anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature[J]. Anesthesiology，2003，98:1442-1448

[11] Foster MR. Piriformis syndrome[J]. Orthopedics，2002，25:821-825

[12] Bergman RA,Afifi AK,Miyauchi R. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation. 1995-2008. Anatomy Atlases Web site[WEB]. http://www.anatomyatlases.org/Anatomy HP.shtml.Accessed September 9, 2008

[13] Freiberg AH,Vinke TH. Sciatica and the sacro-iliac joint[J]. J Bone Joint Surg Am，1934，16:126-136

[14] Smoll RN. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequences: a review[J]. Clin Anat，2010，23:8-17

[15] Benson ER,Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome:diagnosis and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am，1999，81:941-949

[16] TePoorten BA. The piriformis muscle[J]. J Am Osteopath Assoc，1969，69:150-160

[17] Beauchesne RP,Schutzer SF. Myositis ossificans of the piriformis muscle: an unusual cause of piriformis syndrome:a case report[J]. J Bone Joint Surg Am，1997，79:906-910

[18] Di-Giovanna EL,Schiowitz S,Dowling DJ,et al. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment[M]. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2005

[19] Chaitow L. Soft Tissue Manipulation: A Practitioner’s Guide to the Diagnosis and Treatment of Soft-Tissue Dysfunction and Reflex Activity[M]. 3rd ed. Rochester Vt: Healing Arts Press，1988

[20] Retzlaff EW,Berry AH,Haight AS,et al. The piriformis muscle syndrome[M]. J Am Osteopath Assoc，1974，73:799-807

[21] Steiner C,Staubs C,Ganon M,et al. Piriformis syndrome: pathogenesis, diagnosis, and treatment[J]. J Am Osteopath Assoc，1987，87:318-323

[22] Papadopoulos EC,Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature[J]. Orthop Clin North Am，2004，35:65-71

[23] Hopayian K,Song F,Riera R,et al.The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review[J]. Eur Spine J，2010，19(12):2095-2109

[24] Hughes SS,Goldstein MN,Hicks DG,et al. Extrapelvic compression of the sciatic nerve. An unusual cause of pain about the hip: report of five cases[J]. J Bone Joint Surg Am，1992，74:1553-1559

[25] TePoorten BA. The piriformis muscle[J]. J Am Osteopath Assoc，1969，69:150-160

[26] Retzlaff EW,Berry AH,Haight AS,et al. The piriformis muscle syndrome[J]. J Am Osteopath Assoc，1974，73:799-807

[27] Grant JH. Leg length inequality in piriformis syndrome[J]. J Am Osteopath Assoc，1987，87:456

[28] Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment[M]. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders Co，1997

[29] Fishman LM,Dombi GW,Michaelsen C,et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome-a 10-year study[J]. Arch Phys Med Rehabil，2002，83:295-301

[30] Pace JB,Nagle D. Piriformis syndrome[J]. West J Med，1976，124:435-439

[31] Fishman LM,Zybert PA. Electrophysiologic evidence of piriformis syn-drome[J]. Arch Phys Med Rehabil，1992，73:359-364

[32] Beatty RA. The piriformis muscle syndrome:a simple diagnostic maneuver[J]. Neurosurgery，1994，34:512-514

[33] Solheim LF,Siewers P,Paus B. The piriformis muscle syndrome. Sciatic nerve entrapment treated with section of the piriformis muscle[J]. Acta Orthop Scand，1981，52:73-75

[34] Fishman LM,Schaefer MP. The piriformis syndrome is underdiagnosed[J]. Muscle Nerve，2003，28:646-649

[35] McCrory P,Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock[J]. Sports Med，1999，27:261-274

[36] Hochman MG,Zilberfarb JL. Nerves in a pinch: imaging of nerve com-pression syndromes[J]. Radiol Clin North Am，2004，42:221-245

[37] Read MT. The “piriformis syndrome”-myth or reality?[J]. Br J Sports Med,2002,36:76

[38] Prather H. Sacroiliac joint pain: practical management[J]. Clin J Sport Med,2003,13:252-255

[39] Meknas K,Christensen A,Johansen O. The internal obturator muscle may cause sciatic pain[J]. Pain,2003,104:375-380

[40] De Andres J,Cerda-Olmedo G,Valia JC,et al. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain[J]. Clin J Pain,2003,19:269-275

[41] Harwood MI,Smith BJ. Low back pain:a primary care approach[J]. Clin Fam Pract,2005,7:56-59

[42] van Tulder MW,Scholten RJ,Koes BW,et al. Nonsteroidal anti-inflam-matory drugs for low back pain:a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group[J]. Spine,2000,25:2501-2513

[43] Browning R,Jackson JL,O’Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis[J]. Arch Intern Med,2001,161:1613-1620

[44] Schnitzer RJ,Gray WL,Paster RZ,et al. Efficacy of tramadol in treat-ment of chronic low back pain[J]. J Rheumatol,2000,27:772-778

[45] Biasi G,Manca S,Manganelli S,et al. Tramadol in the fibromyalgia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo[J]. Int J Clin Pharmacol Res,1998,18:13-19

[46] Yelland MJ,Mar C,Pirozzo S,et al. Prolotherapy injections for chronic low-back pain[J]. Cochrane Database Syst Rev,2004(2):CD004059

馮文嶺，E-mail：quandongwei@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.042

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