CARTO系統指導下153例房顫導管消融術短期療效及安全性分析

劉廣安, 劉　峰, 陳潤祥, 吳晶晶, 游斌權, 程　海, 王炳銀

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院, 江蘇 蘇州, 215021)

CARTO系統指導下153例房顫導管消融術短期療效及安全性分析

劉廣安, 劉峰, 陳潤祥, 吳晶晶, 游斌權, 程海, 王炳銀

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院, 江蘇 蘇州, 215021)

摘要:目的以Carto三維標測系統指導下環肺靜脈電隔離為基礎聯合其他消融術式觀察并分析術后90 d的成功率、復發率、安全性及復發相關危險因素。方法 選自上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院心內科2006—2014年153例房顫導管消融術患者，依據術前診斷分為陣發房顫組(98例)和持續房顫組(55例)，所有患者均完成環肺靜脈電隔離并達到完全阻滯，必要時聯合其他消融術式，連續跟蹤隨訪90天，以心電圖(ECG)、經胸心臟超聲(TTE)及動態心電圖(Holter)等檢查結果分析成功率、復發率、安全性及復發相關危險因素。結果153例患者術后即刻成功率100%, 術后90天維持竇性節律115例，總體成功率75.2%, 復發率24.8%。其中陣發房顫組98例術后90天仍維持竇律者77例，成功率達78.6%, 復發率21.4%; 持續房顫組有55例，術后90天仍為竇律者38例，成功率為69.1%, 復發率30.9%。陣發房顫組成功率高于持續房顫組，具有統計學差異(P<0.05)。陣發房顫組TTE提示左心房內徑(LAD)無明顯變化(P>0.05), 持續房顫組LAD有減小趨勢，無統計學差異(P>0.05), 其中維持竇律者術前LAD (44.27±3.49) mm比術后LAD(40.16±3.05) mm有所減小，具統計學差異(P<0.05)。兩組患者左室射血分數在手術前后均無明顯變化。應用Cox單因素回歸分析顯示年齡、持續性房顫、術前LAD增大是術后房顫復發的危險因素?？傮w并發癥發生率為5.9%, 其中嚴重并發癥(心包壓塞)1例，發生率為0.7%, 其他并發癥(如穿刺點血腫、圍術期感染)共8例(5.2%), 無心房食管瘺及死亡。結論Carto指導下房顫導管消融術短期療效明確且安全性良好。

關鍵詞:心房顫動; 導管消融術; 成功率; 復發; 安全性

流行病學調查[1]顯示，房顫發生率隨著年齡增長而增高。中國房顫總患病率為0.77%[2], 估算國內房顫人數800萬。據Framingham研究[3]發現，非瓣膜病房顫引起腦栓塞危險是非房顫人群的5.6倍，而瓣膜病房顫則高達17.6倍，房顫的治療顯得意義重大。房顫的導管消融治療是目前有效治愈房顫的方法之一，也是近年來醫學界研究的熱點。隨著人們對房顫發病機制認識的不斷深入，標測技術和房顫導管消融技術不斷創新發展，適應證日益拓寬。上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院自2006年起開展CARTO三維標測系統指導下房顫導管消融治療，其中初次消融完成153例。本文對這些病例的臨床資料進行總結分析，探討CARTO系統指導下導管消融術短期療效和安全性。

1資料與方法

1.1　一般資料

2006年4月—2014年6月上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院住院并初次接受房顫導管消融治療的患者共153例，男96例，女57例，年齡26～80歲，平均(62.14±4.71)歲。術前診斷陣發性房顫98例，持續性房顫55例。病程3～120月，平均24.18月。153例患者中合并高血壓者122例，合并冠心病者5例，合并糖尿病者3例。所有患者均為初次行房顫導管消融治療，均除外甲狀腺功能亢進及瓣膜病。房顫分類標準[4]如下：陣發性房顫：房顫時間≤7 d，一般<48 h, 多有自限性；持續性房顫: 7 d<房顫時間≤1年，一般無自行復律的可能，藥物復律成功率不高，多需電復律；長程持續性房顫：持續時間大于1年；永久性房顫：持續時間>1年且沒有轉為竇性節律的可能或者不能持久。

1.2　方法

1.2.1術前準備:詳細采集病史及查體；收集患者既往房顫發作時心電圖(ECG)、竇性心律時ECG及動態心電圖(Holter)檢查結果；經胸心臟超聲(TTE)檢查：評估左心房內徑(LAD; 胸骨旁左室長軸切面)、左室射血分數(LVEF)及心臟解剖結構有無異常。于術前48 h內行經食管超聲心動圖(TEE)或肺靜脈CT造影(CTA)了解肺靜脈及左房的解剖結構，明確有無肺靜脈及左房結構異常，并排除左心耳血栓。完善相關實驗室檢查: ① 血、尿、糞常規、肝腎功能、心肌酶、電解質、甲狀腺功能; ② 凝血指標：國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB); ③ 乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體及抗-HIV等。所有患者均于術前簽署手術同意書。術前6 h禁食水。

1.2.2術前用藥: ① 抗凝治療。華法林：原服用華法林者，服至術前5 d停用，并于術前1 d或當日再復查INR, 應<1.5; 低分子肝素：術前3 d開始皮下注射低分子肝素替代華法林，每次100 IU/kg, 1次/12 h，術前12 h停用。手術前1 d或當日再復查INR，應<1.5; ② 抗心律失常藥物的治療。停用除胺碘酮之外的抗心律失常藥物至少5個半衰期; ③ 其他藥物。鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、抗血小板藥物等可繼續應用。

1.2.3手術方式:電生理檢查及射頻消融過程：穿刺左鎖骨下靜脈，置入冠狀靜脈竇電極導管，穿刺右側股靜脈，送入Swartz鞘管及房間隔穿刺針，穿刺房間隔成功后，經鞘管注射普通肝素100 IU/kg抗凝，手術過程中按1 000 IU/h補充肝素。于左前斜45°、右前斜30°依次對左、右肺靜脈進行選擇性造影，顯示肺靜脈開口、走行及直徑，然后經鞘管將冷鹽水灌注導管置入左心房，在CARTO系統指導下構建左心房和肺靜脈電解剖結構模型，確定左右肺靜脈口，消融模式為預設上限溫度43 ℃, 消融能量30～35 W, 消融時冷鹽水流量17 mL/min。在肺靜脈前庭部行環肺靜脈線性消融，術后以Lasso環狀標測電極驗證肺靜脈電位是否完全隔離，如存在GAP(局部電位存在并提前)，則在GAP區域鞏固放電30s或使其電位振幅降低70%, 術后靜脈推注ATP 20 mg重復上述驗證過程，以保證肺靜脈完全電隔離。給予靜脈點滴異丙腎上腺素后行心房分級Burst刺激，可誘發典型二尖瓣或三尖瓣房撲或左房大折返性房速的患者，輔以二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左房頂部線性消融。對于持續性房顫患者，常規行環肺靜脈電隔離及三條線性消融。消融完成仍未恢復竇性心律者考慮行復雜碎裂電位(CAFEs)、冠狀靜脈竇內及腔靜脈消融，消融過程中成功轉復竇性節律者可終止手術，未轉復者可給予同步直流電復律(200～300 J)恢復竇性心律。復律后再次驗證肺靜脈是否完全電隔離，各條消融經線是否完全阻滯。術中持續靜脈泵入芬太尼0.1 mg/h緩解術中疼痛。

1.2.4術后處理:術后進入CCU監護病房，床旁即刻、次日及出院前記錄12導聯心電圖。監護生命體征，觀察患者是否出現心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，癥狀出現時，進行心臟聽診，有無心音遙遠或新的雜音出現，觀察有無奇脈等，立即進行床旁心電圖檢查并記錄結果。股靜脈穿刺部位加壓包扎止血6～8 h, 穿刺側下肢制動6～8 h, 觀察穿刺局部有無滲血、出血、血腫，下肢有無水腫，并鼓勵患者于術后12 h開始床上活動，防止下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。術后6～8 h開始給予低分子肝素皮下注射，每次100 IU/kg, 1次/12 h, 3 d。術后次日開始口服華法林鈉片2.5～3 mg, 1次/d, 根據INR調整用量，維持INR在2.0～3.0。本中心也應用新型口服抗凝藥(達比加群酯)作為術后抗凝治療方案，術后次日開始口服, 110 mg或150 mg, 2次/d, 術后常規口服胺碘酮0.2 g, 3次/d, 連服1周；減量為0.2 g, 2次/d, 連服1周；再減量為0.2 g, 1次/d, 連服3個月后可停藥；或普羅帕酮150 mg, 3次/d, 連服3個月可停藥。如有房顫或房撲發作可靜脈推注普羅帕酮或胺碘酮，必要時同步直流電復律。

1.2.5隨訪:術后第1個月每周進行復診，進行心電圖及凝血功能檢查；術后1、3個月行ECG及Holter檢查，檢測無癥狀性房性心律失常；術后3個月行TTE檢查，評估LAD及 LVEF變化。復發標準：消融術后3個月發生的房顫、房撲、房速，如果持續時間>30 s, 均視為復發。

2結果

153例房顫患者均成功施行了以環肺靜脈電隔離為基礎聯合其他消融術式。所有患者術后即刻均恢復竇性心律，術后即刻成功率為100%。隨訪90 d顯示，維持竇性節律者共115例，總體成功率75.2%，復發率24.8%。其中陣發房顫組98例術后90 d仍維持竇律者77例，成功率達到78.6%, 復發率21.4%; 55例持續房顫組患者，術后90 d仍為竇律者38例，成功率69.1%, 復發率30.1%。陣發房顫組成功率高于持續房顫組，差異有統計學意義(P<0.05)。

總體并發癥為5.9%, 其中嚴重并發癥發生率為0.7%, 常見并發癥為5.2%。嚴重并發癥定義為心包填塞、食管心房瘺、肺靜脈狹窄、心臟穿孔，冠狀動脈閉塞等。153例患者中有1例(0.7%)術中發生心包填塞，出現血壓下降，意識喪失，緊急心包穿刺并自體血液回輸150 mL, 意識恢復，血壓穩定，觀察30 min無繼續心包積液，終止手術。無死亡病例(0%)，無食管心房瘺發生(0%)，所有患者均未出現因肺靜脈狹窄而導致的勞力性呼吸困難和咳嗽等表現。常見并發癥共有8例, 1例(0.7%)術后24 h行頭顱MRI提示新發缺血性卒中，但無肢體活動及言語障礙。2例(1.3%)術后24 h內出現發熱，血白細胞計數升高等圍手術期感染征象，應用抗生素后痊愈。5例(3.7%)患者出現穿刺點血腫。其他并發癥如心臟穿孔、消化道出血、膈神經損傷、急性冠狀動脈閉塞,動靜脈瘺及穿刺點大出血等并發癥均未出現。

對比153例患者術前及術后90 d的LAD及LVEF值，總體上手術前后LAD及LVEF無明顯變化(P>0.05), 見表1。

分類nLAD/mm手術前手術后90dLVEF/%手術前手術后90d手術成功11540.19±3.8938.78±2.6758.6±4.3559.8±3.48術后復發3843.24±4.1341.16±2.9655.3±3.6756.3±5.39

亞組分析，陣發房顫組手術前后LAD及LVEF亦無顯著差異，持續房顫組LAD術后90 d有減小趨勢，但無顯著差異，其中維持竇律者LAD值較術前有所減小，差異具有統計學意義(P<0.05), 但LVEF值手術前后無明顯變化。見表2。

±s)

持續性房顫組中術后90 d仍維持竇律者左心房內徑較術前明顯減少, *P<0.05。

以隨訪90 d作為時間節點選取性別、年齡、病程、伴隨基礎疾病、LAD值、房顫類型等變量對復發影響因素進行COX單因素回歸分析(表3)，采用逐步向前回歸，最終有3個變量(房顫類型，術前LAD值)進入方程，結果見表4。

表3　隨訪90 d影響復發的Cox單因素回歸分析

表4　隨訪90 d后復發相關的Cox多因素回歸分析

3討論

早期房顫導管消融術的成功率不盡如人意，近期成功率僅56%[5]，隨著房顫發生及維持機制的研究不斷深入，成功率也逐漸提高，適應證也不斷拓寬，Nademanec等[6]報道慢性房顫導管消融隨訪1年后的成功率達到87.5%, Esther等[7]報道35例持續性房顫采用環肺靜脈隔離+碎裂電位組合術式消融，術中房顫消融終止23例(66%)，平均隨訪(19±12)個月, 26例患者維持竇性心律，成功率為74%。而陣發性房顫導管消融術的遠期成功率更佳，近年發表在新英格蘭雜志的一項研究[8]表明(MANTRA-PAF)，陣發性房顫在兩種治療策略即抗心律失常藥物與導管消融術，隨訪2年后導管消融組有85%免于房顫復發，而藥物治療組為71%，更重要的是，藥物治療組有36%的患者轉為消融術治療，而消融術組僅9%的患者轉為抗心律失常藥物治療。

本研究153例房顫導管消融術患者，隨訪90 d顯示，陣發性房顫的成功率為78.6%, 持續性房顫的成功率僅為69.1%, 低于國際平均水平。分析原因主要是手術經驗缺乏所致，對于肺靜脈及左心房解剖結構的掌握和導管操作的熟練程度可能是完成導管消融術關鍵因素，另外，心臟結構的解剖變異、術后驗證嚴謹性、不同部位消融能量的選擇、消融時間長短等因素也影響手術的成功率，隨著經驗的不斷累積，相信成功率會不斷提高。由于房顫導管消融術比較復雜，對于心臟解剖結構掌握程度要求高，其總體并發癥在6%左右[9], 其中嚴重并發癥包括心臟壓塞，食管心房瘺、癥狀性肺靜脈狹窄、心臟穿孔，冠狀動脈閉塞等發生率小于1%，一般并發癥包括穿刺點血腫，圍術期感染，無癥狀性腦梗，消化道出血、膈神經損傷、冠狀動脈損傷,動靜脈瘺及穿刺點大出血等，發生率0～5%[10-12]。本中心完成的153例導管消融術無死亡患者，嚴重并發癥僅1例，出現心臟壓塞，發生率為0.7%, 全部并發癥發生率為5.9%, 與總體發生率持平，提示在房顫導管消融術過程中安全性良好。在房顫發生和維持過程中，心房喪失正常舒縮功能，其血流動力學改變導致左心室舒張末期心房輔助泵血功能消失，心排出量可減少20%～25%[13]，對于心肌泵血能力貯備良好的患者不會出現心功能不全臨床表現，但對于心肌泵血能力下降或已經出現心功能不全患者則會導致心功能惡化，甚至誘發急性心功能不全，危及生命。

房顫導管消融術作為非藥物治療房顫的方法之一，消除心房顫動，維持竇性節律，從生理學機制上改善心房顫動對心功能下降的影響, 2008年發表的PABA-CHF試驗[14], 比較了合并心力衰竭的房顫患者行導管消融與房室結消融加雙心室起搏的療效，結果顯示房顫導管消融組LVEF明顯優于房室結消融加雙室起搏組。本研究對153例患者手術前后LAD及LVEF值進行分析，無論陣發房顫組還是持續房顫組LVEF值在手術前后均無顯著差異(P>0.05)，原因可能是入選房顫伴有心功能不全患者比例不足。在持續性房顫組，維持竇性節律者LAD值術后有所減小，差異有統計學意義，這種現象說明房顫發生及維持過程中伴隨的著電學和機械重構。早在1995年Wijffels等[15]研究證實，房顫發生后即開始出現電學和機械重構，電重構主要包括心房有效不應期和動作電位時限縮短、動作電位傳導速度減慢、不應期離散度增加等電生理特征的改變。機械重構主要表現為心房肌細胞超微結構的改變，包括心房肌細胞退行性變，內質網的局部聚集、線粒體堆積、閏盤非特化區增寬以及糖原顆粒替代肌原纖維，心房肌間質也有明顯的變化，可導致間質纖維增生，心房增大，間質纖維化使電傳導不均一，有助于房顫的維持。Reant等[16]發現，孤立性房顫患者射頻消融治療1年后左房縮小，提示房顫終止能夠改善心房機械重構，本研究結果亦證明這一觀點，對于未能維持竇律者LAD值無顯著差異，可能原因是由于觀察時間短和病例數量限制，隨著觀察時間延長和病例數量不斷累積，將一進步得到驗證。影響房顫導管消融術后復發的因素原因眾多，本研究以隨訪90 d作為時間節點選取性別、年齡、病程、伴隨基礎疾病、房顫的類型和術前LAD等對復發影響因素進行COX多因素回歸分析，采用逐步向前回歸，最終有2個變量進入方程，即房顫的類型和術前LAD是其消融術后復發的危險因素。結果表明，持續性房顫復發概率高，術前LAD越大，復發概率也越高。

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Short-term efficacy and safety of CARTO-guided ablation

in treatment of 153 patients with atrial fibrillation

LIU Guangan, LIU Fei, CHEN Runxiang, YOU Binquan, CHENG Hai,

WU Jingjing, WANG Bingyin

(SuzhouKowloonHospitalofSchoolofMedicineShanghaiJiaoTongUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215021)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the efficacy and safety of the procedures dominated by circumferential pulmonary vein ablation(CPVI) combined with other catheter ablation approaches for 153 cases with atrial fibrillation(AF) who guided by CARTO system, meanwhile to analyze the risk factors of recurrence. MethodsA total of 153 AF patients admitted in our department from 2006 to 2014 were recruited in this study. All the patients were divided into paroxysmal AF group and pesistant AF group on the basis of preoperative diagnosis. Each patient achieved CPVI but combined other ablation approaches necessarily requesting the complete isolation. During a continuous follow-up by 90 days, the rate of success and recurrence, the incidence of complications and recurrence-related risk factors were analyzed by estimated with Electrocardiogram(ECG), transthoracic echocardiography(TTE) and Holter. ResultsThe success rate of 153 patients achieved 100% after the procedure immediately, 115 patients remained sinus rythem (RM) 90 days after ablation. Total success rate was 75.2% and recurrence rate was 24.8%. Furthermore in paroxysmal AF group, 77 cases remained RM indicated 78.6% for success rate and the recurrence rate was 21.4%, but the number of patients who remained RM was only 38 in persistent AF group which success rate was 69.1% and reccurence rate was 30.9%. The success rate in paroxysmal AF group was significantly higher than the other group (P<0.05). By follow-up 90 days the left atrial diameter (LAD) did not change in paroxysmal AF group by TEE examination (P>0.05). Also, no significant change in LAD was observed in persistent AF group (P>0.05) but trended smaller. However, the mean LAD before and after treatment in persistent AF group who maintained RM was (44.27±3.49) mm and (40.16±3.05) mm (P<0.05). The left ventricular ejection fraction in the both groups indicated no significant change pre and post operation. Age, persistent AF and LAD extended were the reccurence risk factor by Recurrence-related Cox multivariate regression analysis after 90 days follow-up visit. The total rate of complications was 5.9%. One case (0.7%) suffered from cardiac tamponade, which was defined terrible complication. There were 8 cases (5.2%) suffered nomal complications included hematoma by puncture,infection related operation etc. No one got atrial-esophageal fistulas and death. ConclusionCARTO-guided catheter ablation of AF is efficient and safe in short-term.

KEYWORDS:atrial fibrillation; catheter ablation; success rate; recurrence; safety

收稿日期:2014-12-19

中圖分類號:R 541.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-012-06

DOI:10.7619/jcmp.201509004