疼痛管理對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)的影響

賀　葵, 申利英, 郭雪梅

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科, 四川 瀘州, 646000)

疼痛管理對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)的影響

賀葵, 申利英, 郭雪梅

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科, 四川 瀘州, 646000)

摘要:目的探討規(guī)范化疼痛管理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后患者康復(fù)的效果。方法將80例全膝關(guān)節(jié)置換患者隨機分為對照組和干預(yù)組各40例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用規(guī)范化疼痛管理，比較2組全膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)效果。結(jié)果干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h及出院時疼痛評分顯著低于對照組(P<0.01); 術(shù)后24 h睡眠時間顯著長于對照組(P<0.01); 首次下地時間、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°所需時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.01)。結(jié)論對全膝關(guān)節(jié)置換患者實施疼痛管理，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 疼痛管理; 鎮(zhèn)痛; 護(hù)理

Influence of pain management on the postoperative

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病的一種常用外科重建手術(shù)，可顯著矯正關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)活動能力。但患者術(shù)后極易發(fā)生中重度疼痛[1], 嚴(yán)重限制了患者術(shù)后主動、被動活動、功能鍛煉，延遲行走和出院時間[2], 影響手術(shù)治療效果。為減輕患者術(shù)后疼痛，保證手術(shù)治療效果，本研究采用以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，探討采取規(guī)范化疼痛管理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年7月—2013年12月于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例為研究對象。其中男31例，女49例；年齡42～80歲，平均(59.46±13.47)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；無慢性疼痛病史、精神病史、藥物過敏史及嚴(yán)重心肺疾病史的患者。隨機分為對照組和干預(yù)組各40例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

對照組按全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行術(shù)前健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵維持48 h, 持續(xù)冰敷72 h; 術(shù)后48 h口服塞來昔布200 mg，2次/d，連續(xù)5 d。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予規(guī)范化疼痛管理，具體如下。

1.2.1疼痛教育[3]: 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教，講解疼痛概念及引起疼痛的原因，使患者明確認(rèn)識疼痛；介紹疼痛的危害，改變患者對疼痛的錯誤認(rèn)知，使患者及家屬盡快建立無痛的理念；指導(dǎo)患者自評疼痛并及時告知醫(yī)護(hù)人員；講解鎮(zhèn)痛藥物的作用，用藥途徑及對機體的影響。

1.2.2疼痛評估：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行定時評估和實時評估。每日9:00和15:00進(jìn)行定時評估[4-5]，記錄疼痛發(fā)生時間、部位、類型、性質(zhì)、程度、對患者睡眠影響以及鎮(zhèn)痛措施和效果。患者將疼痛主訴告知醫(yī)護(hù)人員后，護(hù)士立即對患者進(jìn)行實時評估并記錄，若疼痛評分≥4分，需報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理，并進(jìn)行疼痛交班，直至控制疼痛評分<4分。

1.2.3實施鎮(zhèn)痛方案：采用超前多模式[6]及個體化鎮(zhèn)痛方案[7]: ① 術(shù)前3 d給予塞來昔布200 mg口服，2次/d，直至術(shù)后14 d; ② 術(shù)中在膝關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、嗎啡10 mg用生理鹽水配置成60 mL混合鎮(zhèn)痛藥物，于后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌遠(yuǎn)端及髕韌帶多點注射；術(shù)畢切口淺部注射羅哌卡因50 mg+生理鹽水20 mL[8]; ③ 術(shù)后回到病房即給予帕瑞昔布40 mg肌肉注射, 2次/d, 持續(xù)3 d; 使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h; 持續(xù)冰敷72 h; 責(zé)任護(hù)士在疼痛控制過程中觀察鎮(zhèn)痛效果是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)，即疼痛評分<5, 24 h需要臨時補充藥物≤3次。如未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士向管床醫(yī)生報告，醫(yī)護(hù)共同分析原因，重新制定個體化鎮(zhèn)痛方案。

1.3　觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度采用數(shù)字等級評價量表(NRS)對患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h及出院時的疼痛程度進(jìn)行評分[9], 其中0分為無痛; 1～3分: 輕度疼痛; 4～6分: 中度疼痛; 7～10分：重度疼痛。記錄包括術(shù)后24 h睡眠時間、首次下地時間、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°所需時間、住院時間等術(shù)后恢復(fù)情況。

2結(jié)果

2.1　2組患者疼痛評分比較

入院時，2組患者疼痛評分無顯著差異(P>0.05), 干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h、出院時疼痛評分明顯低于對照組(P<0.01), 見表1。

2.2　2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組患者術(shù)后干預(yù)組患者術(shù)后24 h睡眠時間顯著長于對照組，首次下地時間、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°時間、出院時間顯著低于對照組(P<0.01), 見表2。

±s)　分

與對照組比較，**P<0.01。

±s)　分

與對照組比較，**P<0.01。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的疼痛易引起患者明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)瘢痕愈合發(fā)生率，阻礙患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響手術(shù)效果。Petersen[10]認(rèn)為，緩解疼痛的關(guān)鍵是建立有效疼痛管理模式。超前鎮(zhèn)痛即在疼痛發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用及感受傷害傳入，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、延長鎮(zhèn)痛時間和減少止痛藥需求量的目的[11], 在給藥方式上，由按時給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榘磿r給藥及按需給藥。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同或相加作用，降低單一藥物的用量和不良反應(yīng)發(fā)生率，可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

張春玲等[12]報道，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式。傳統(tǒng)思想認(rèn)為，術(shù)后疼痛屬正常現(xiàn)象，不可避免，而大部分鎮(zhèn)痛藥都有副作用，故患者只有在疼痛劇烈至無法忍受時才可接受鎮(zhèn)痛藥物。因此，疼痛管理的首要問題是改變患者對疼痛的錯誤認(rèn)知，建立無痛理念，提高用藥的依從性。術(shù)后疼痛程度因人而異，而患者對疼痛的表述能力差別較大，如何準(zhǔn)確及時獲取患者的疼痛信息并簡明地做記錄是疼痛管理的關(guān)鍵。

本研究中干預(yù)組采用以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，及時了解患者對疼痛的感受，客觀認(rèn)識疼痛后，及時采取鎮(zhèn)痛措施。結(jié)果顯示，在有效鎮(zhèn)痛的前提下，干預(yù)組術(shù)后24 h、48 h、72 h、出院時疼痛評分明顯低于對照組，術(shù)后24 h睡眠時間顯著長于對照組，首次下地時間、膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°所需時間、住院時間均顯著短于對照組。表明以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理能夠有效減輕術(shù)后疼痛，保證術(shù)后早期功能鍛煉的順利進(jìn)行，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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pain and rehabilitation of patients undergoing

total knee arthroplasty

HE Kui, SHEN Liying, GUO Xuemei

(DepartmentofBoneandJointSurgery,TheFirstHospitalofLuzhouMedicalCollege,

Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of specific pain management on the rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). MethodsA total of 80 patients undergoing TKA was randomly divided into control group treated with routine nursing and intervention group added with specific pain management on basis of routine nursing, 40 cases in each group. Rehabilitative efficacy after TKA between two groups was compared. ResultsIntervention group was obviously lower in the pain scores 24, 48 and 72 h after operation and when discharged (P<0.01), longer in sleep time (P<0.01) and shorter in the initial ambulation time, time for knee flexion≥90° and hospital stays (P<0.01) than control group. ConclusionThe specific pain management can effectively reduce the postoperative pain and improve the rehabilitation of knee function of patients undergoing TKA.

KEYWORDS:total knee arthroplasty; pain management; analgesia; nursing

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11321990)

收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 441.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)06-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201506045