公立醫院改革的利益相關者分析

郭玉枧，吳凱枧，韓修月，史文欣，陳志宏

（1.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2.廣東省中山市第二人民醫院，廣東 中山 528447）

公立醫院改革的利益相關者分析

郭玉枧1，吳凱枧2，韓修月1，史文欣1，陳志宏1

（1.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021；2.廣東省中山市第二人民醫院，廣東 中山 528447）

“看病難，看病貴”現象的原因歸于公立醫院的公益性不夠，過于追求經濟枬益，忽視醫療服務普及的公平性。筆者將公立醫院改革的枬益相關者分為：核心枬益相關者、蟄伏枬益相關者和邊緣枬益相關者。核心枬益相關者：包括政府、醫療機構、醫療保險機構。邊緣枬益相關者：藥品、藥材供應商。蟄伏枬益相關者：包括醫務人員、患者及其家屬、社會其他人員。通過對幾個相關者進行綜合分析，提出充分考慮枬益相關的訴求、加強各枬益機關者之間的充實管樅、構建各枬益機關者參與機制、充分枬用枬益機關者的資源四點建議。

公立醫院；改革；枬益相關者

長久以來，公立醫院的公益性一直都是受到質疑的。現今?看病難 看病貴?現象的原因歸于公立醫院的公益性不夠[1]，過于追求經濟利益，忽視醫療服務普及的公平性。公立醫院改革是解決看病難看病貴的關鍵所在，不解決公立醫院的改革問題，醫改的總體目標就無法實現[2]。大力推進公立醫院改革，牢牢堅持回歸公益性，促進公平性的改革理念[3]，切實解決廣大群眾對醫療服務的訴求，滿足公眾的醫療需求。公立醫院的改革已實行5年，現在進入了攻堅階段，本文對公立醫院改革的利益相關進行分析，以期能從利益相關者的角度探討公立醫院改革的問題。

1 利益相關者分析方法

弗里曼將利益相關者（Stake Holder）定義為：任何能影響組織目標的實現或受這種實現影響的團體和個人[4]。利益相關者理論與方法最初用在企業管理中，近年來運用到衛生政策領域，用來分析和預測衛生政策制定中政府、醫療機構、公眾、藥品生產企業等各方利益主體的行為和利益關系，以期對衛生政策的執行效果進行評價與分析。?利益相關者分析方法?強調對某一項衛生政策的利益相關者進行分析，以全面、客觀地了解利益相關者的權利、立場和認知等方面信息，注重聽取各方意見和建議。在此基礎上制定的衛生政策可減少實施中的阻力，提高其政策可行性。

2 公立醫院改革的利益相關者

公立醫院改革涉及的利益相關者包括政府、醫療機構、醫務人員、患者及其家屬、社會其他人員、醫療保險機構、藥品、藥材供應商。根據西方學者的?多維細分法?和?米切爾評分法?的分析思路，陳宏輝、賈生華從利益相關者的主動性、利益相關者的重要性和利益相關者利益要求的緊急性三個維度上對利益相關者進行分類[5]。本文借鑒他們的分類方法，將公立醫院改革的利益相關者分為：核心利益相關者、蟄伏利益相關者和邊緣利益相關者。

核心利益相關者：包括政府、醫療機構，醫療保險機構。它們是改革不可或缺的群體，與改革具有緊密的利害聯系，甚至可以直接左右改革的進程。

蟄伏利益相關者：包括醫務人員、患者及其家屬、社會其他人員。他們已經與改革形成了密切的關系，實際上他們承擔著一定的改革風險。在改革過程中，公立醫院正常運營時，他們也許對改革并不關心，然而一旦其利益要求沒有得到很好的滿足或是受到損害時，他們可能就會從蟄伏狀態躍升為活躍狀態，其反應可能會非常強烈，從而直接影響改革的推進。

邊緣利益相關者：藥品、藥材供應商。他們往往被動受到改革的影響，在改革中他們的參與程度很低，其實現利益要求的緊迫性也不強。

公立醫院改革中利益相關者的利益、資源、政策認知、立場分析如表1。

表1 公立醫院改革的利益相關者分析

3 公立醫院改革對利益相關者的影響

3.1 政府

由于醫療市場存在的壟斷、外部性和公共產品等市場失靈因素[6]，政府一般都會對衛生領域進行不同程度的干預，其目的在于提高衛生資源的效率，促進公平和穩定。因此政府一直是醫療衛生體制改革、公立醫院改革的主要推動力量，承擔著保障公眾享有公平的、價格合理、高效的醫療服務和監督醫療衛生行業和醫藥市場的責任。政府代表著最廣大的社會群眾的利益，其活動具有公益性。其在醫療衛生領域的首要職責是保障社會公平，維護公立醫院公益性。顯然，在公立醫院改革期間，政府首先要轉變以往觀念，轉變職能。政府職能轉變的核心是權利下放和改革醫院管理體制，增強公立醫院決策權，而不是減輕財政負擔[7]。政府在承擔辦醫職責的同時，要給予醫院一定的自主權，監督醫療機構的醫療行為，做好醫療行業的?守門人?。其次，進一步明確政府與公立醫院的關系，建立政府投資與醫院社會功能相匹配的機制，做好頂層設計，規劃醫療事業的發展方向，要從具體事務性管理轉到行業管理、規劃與監管上來，按照統一、協調、高效的大部門體制改革精神，整合醫療保險、醫療監管和衛生監督、藥品監督等部門，形成?大衛生?管理格局。

3.2 醫療機構

醫療機構是直接為患者提供醫療服務的一方,關系到公立醫院改革的成敗。醫療機構應具有公益性的特點，但現在很多醫院淡化了其公益性的職能，淡化了不以營利為目的的公共產品屬性。大部分公立醫院都掛著?非營利性?醫院的牌子，實際上又都全部按企業化管理模式從事營利性的醫療活動。公立醫院公益性喪失的深層次原因是公立醫院普遍存在的爭相逐利行為。改革的重點應該放在如何消除公立醫院的逐利動機與行為上，剖析和理清公立醫院逐利動機與行為形成的深層次原因，提出有針對性的解決措施，是公立醫院改革必須要解決的問題[8]。公立醫院是改革的最主要參與者，壟斷著大部分醫療資源，是各方利益的交匯點，是公立醫院改革的執行者，其政策立場、參與程度決定了改革的成敗。公立醫院自身投入改革中的積極性較高，但同時要求政府制定合理的補償機制，補償公立醫院因改革造成的損失，提高醫務人員的待遇。在公立醫院的改革進程中，一方面要改革外部政策環境，加強外部監督[9]；另一方面醫療機構要完善內部管理機制、激勵機制、人才引進機制等。醫療機構運行機制的改革，能促進公立醫院實現其公益性，解決看病難看病貴的問題。

3.3 醫療保險機構

醫療保險機構是指在醫療保險活動過程中具體負責承辦醫療保險費用的籌集、管理和支付等醫療保險業務的機構和組織[10]。它既是醫療保險資金流動的控制者，也是醫療保險活動的監督和管理者，在保證基本醫療的前提下，對醫療保險資金的使用進行合理規劃和控制。在現行的醫療保險體制下，醫療保險機構作為醫患關系中的第三方，連接著醫患雙方，具有特殊的地位[11]。在公立醫院改革的過程中，醫療保險機構承擔的主要任務是對籌集來的醫保資金進行合理分配，最大限度的激發醫院改革的興趣。醫療保險是實現政府對公立醫院改革補償的重要保障，將籌集而來資金補償公立醫院因提供免費或較為低廉的醫療衛生服務而造成的損失，這樣能增強醫院改革的動力和決心，才能真正實現公立醫院的公益性。醫療保險機構也要不斷的提高自己的管理水平，促進其管理向科學化、精細化發展?？茖W的管理方法有助于實現公立醫院的改革目標。

3.4 醫務工作者

醫務工作者是公立醫院的重要組成部分，也是公立醫院提供醫療服務的核心人員。醫生作為一種特殊職業，面對的是有思想、有感情的人類，這就要求醫務人員在服務過程中，不僅僅要有精湛的醫療技術，更要有高度的責任感和高尚的醫學道德情操[12]，要積極的參與到公立醫院的改革進程中去。醫療工作者是否積極參與影響著公立醫院改革的成敗。醫務工作者關注的是高回報的受益，包括高收入、醫術精湛、聲譽、給病人治療的自主權以及專業學術追求。由于現今公立醫院的逐利本性，醫務工作者的收入與病人數、藥品使用等因素相關，一旦公立醫院回歸公益性，那么直接受影響的將是醫務工作者的經濟收入。損失的這部分收入由誰來補償是公立醫院改革的難點。如果醫務工作者能維持原來的生活品質，必將積極的加入到改革的行列中來。醫務工作者是公立醫院改革的中堅力量，沒有他們積極參與和實踐，公立醫院改革難以取得成功。因此，在改革的過程中，公立醫院改革要轉換激勵機制[13]，充分考慮醫務工作者的利益，調動起他們參與改革的積極性。公立醫院改革對于醫務工作者來說，需要一個適應的過程，不能一蹴而就。在改革過程中，醫療機構必須解決好構建和諧的改革文化和環境，充分發揮醫務工作者的積極性問題。只有當醫務工作者全身心的投入到改革中來，公立醫院改革才有可能走向成功。

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3.5 患者及其家屬

國家提出深化新醫改要?著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題?[14]?；颊咧苯酉硎芄⑨t院改革帶來的結果，是對公立醫院改革成功與否的檢驗石。費用是患者關注的核心利益，比如：個人支付費用，報銷比例。對于患者來說，最少支付最大效用是基本要求，他們力圖在醫療服務上減少負擔，支付較少的費用享受較為高端的服務?；颊邔⑨t院改革是非?？释?，這也是能切實改善他們生存條件的大事。過重的醫療負擔已經讓無數患者無法享受與其他人平等的醫療服務，已嚴重影響了醫療服務普及的公平性，但是患者動用資源能力較低，參與政策不健全，這在很大程度上影響其表達利益訴求和獲取利益。在公立醫院改革的過程中，要特別關注這一群體，切實解決?看病難，看病貴?的問題。

3.6 社會其他成員

社會其他成員間接的享受了公立醫院改革的成果。因為每個人都有可能成為患者，成為病人。公立醫院改革成功與他們的利益息息相關。社會其他成員對于公立醫院的改革關注度并不算太高，但又渴望公立醫院改革成功直接享受改革的成果。所以社會其他成員對于公立醫院改革出力較少，但公立醫院改革一旦不成功，這個群體將會一躍而起，成為主要的責備力量。在改革的過程中，也需要重視和維護這部分人的利益。社會其他成員動用資源能力很低，較難參與進來，這在很大的程度上影響了其表達利益和獲取利益。公立醫院改革一定要關注這個社會群體。改革過程對他們的影響較小，但他們非常關注改革的結果，因為這切實關系到他們的利益。那么公立醫院改革就只有一種命運，一定要成功，一旦失敗將會給整個社會帶來諸多問題，甚至會影響整個社會的穩定和諧。

3.7 藥品、藥材供應商

藥品、藥材的價格是醫藥費價格虛高的原因之一。破除?以藥養醫?，是公立醫院改革的重點。公立醫院進行改革，首先要改的必將是以前的醫藥采購體制，目前各地政府都在積極探索醫藥采購方式，這將直接影響對供應商們的利益。這一群體對公立醫院改革持反對態度，很有可能成為阻礙公立醫院改革的強大力量，如果沒有很好處理與供應商的關系，將會直接影響公立醫院改革。

4 啟示及建議

4.1 充分考慮利益相關者的訴求

4.2 加強對各個利益相關者間的利益沖突管理

由于公立醫院改革涉及到多方利益，各利益相關者的需要和追求的目標不同，都會站在自己的角度來對公立醫院改革提出利益訴求和期望，希望能夠盡量得到關注和滿足。從長遠發展來看，公立醫院與利益相關者之間的長遠目標與根本利益是一致的，但在一定時期內，公立醫院與利益相關者之間利益訴求是存在差異的，這種差異可能會導致尖銳的利益沖突。如：部分醫生在利益的驅動下會為患者提供價格較高的藥物與檢查，這與患者期望以低成本治愈疾病的期望相矛盾。公立醫院在改革的過程中，要加強利益相關者的利益沖突管理，制定好解決沖突的備案，制定約束醫院行為的規則和規范，同時政府也要制定保障醫院安全的法規；在醫療機構為患者提供便宜低廉醫療服務的同時要提高醫務人員的待遇、維護醫務人員的尊嚴，要兼顧好醫院、患者、醫務人員等各方的利益，從中尋求平衡。

4.3 構建公立醫院各個利益相關者參與機制

公立醫院的改革可以分為內部改革和外部改革。內部改革主要包括醫院內部管理機制、培訓機制、分配機制等；外部改革包括政府補償機制、政策支持等。利益相關者的參與主要表現在對醫院內部改革的成果進行監督，對于外部改革提出意見及監督。利益相關者參與公立醫院改革有利于監督和評價改革成果，糾正改革過程中出現的偏差，構建對公立醫院改革的約束和監督機制。讓其他利益相關者能夠參與進來，真正的將監督權落在實處，能更為客觀的對公立醫院的改革成果做出評價，這樣能更好推動公立醫院改革，使百姓能真切的感受到公立醫院改革帶來的好處。

4.4 充分利用利益相關者的資源

公立醫院改革，必須全面仔細的分析各利益相關方占有的資源及其動用這些資源的能力，原因有二：一是資源的多寡和動用能力的大小是判斷該利益相關方重要性的標準；二是改革是一種斗爭，政策制定者只有了解改革觸及的方方面面，才能做到知己知彼[15]，動用資源的能力大說明其對公立醫院改革的影響大，關系到公立醫院改革的成敗。通過對公立醫院改革的利益相關者了解、分析其資源和動用資源的能力，可以看出誰在公立醫院改革中起主導作用，誰擁有話語權。在改革過程中，要引導該部分主體積極加入到公立醫院改革的進程中來，動用其資源，推動公立醫院改革的進程；要重視該群體的訴求，盡量滿足該群體的要求，讓其能投入到改革中去。同時要根據他們的資源動用能力，制定約束妨礙改革行為的規范、政策，鼓勵有利于改革的行為。

總之，在深化醫藥衛生體制改革中，公立醫院的改革被認為是關注度最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個改革領域，是決定新醫改成敗與否的關鍵因素[17]。公立醫院的改革勢在必行，但一定要注意處理好利益相關者之間的問題，兼顧各方的利益。只有當各方的訴求找到一個平衡點，公立醫院改革才能真正的成功，真正的解決?看病難，看病貴?的問題。

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（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on Stakeholders of public hospitals reform

GUO Yu-li1, WU Kai-li2, HAN Xiu-yue1, SHI Wen-xin1, Chen Zhi-hong1
（1. Humanistic and Social Science Academy of Guangxi Medical Univwesity, Nanning Guangxi 530021, China 2. The Second People’s Hospital of Zhongshan, Zhongshan Guangdong 528447 China）

Nowadays，The reason and phenomenon of “ difficulty of getting medical service, high cost of getting medical treatment” is belong to insufficient of public hospital welfare, too pursuit of economic interests, and ignoring the fairness of health service popularization. This article divides stakeholders of public hospitals reform into the core, dormant and edge stakeholders. Core stakeholders include government, medical institutions and medical insurance institutions. Edge stakeholders include drug and medicinal materials suppliers. Dormant stakeholders include medical staffs, patients and their families, society and others. From analyzing these stakeholders, it puts forward that to consider the appeal of stakeholders, strengthen management of stakeholders, build participation mechanism of stakeholders, and take full advantage of the resource of stakeholders.

public hospitals, reform, stakeholders

R197.32

A

1003-2800（2015）09-0533-04

2015-05-05

郭玉麗（1990-），女，廣東人，在讀碩士研究生，主要從事生命倫理與衛生政策方面的研究。