極化液對圍術期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響

趙俊文

(云南省昆鋼醫院, 云南 昆明, 650302)

極化液對圍術期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響

趙俊文

(云南省昆鋼醫院, 云南 昆明, 650302)

摘要:目的觀察極化液(GIK)對非心臟手術老年患者圍術期室性心律失常和心率變異性的影響。方法選取80例非心臟手術老年患者，并將其隨機分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者均于術前給予常規準備，觀察組術中根據血糖情況持續大劑量輸注GIK。麻醉前及術后12、24、36、48 h應用標準視覺模擬評分法(VAS)對2組患者進行疼痛評分。術前12 h及術后12、24、36、48 h對2組患者發生各類室性心律失常的情況進行比較。對2組患者術前，術后第1、2天的各項心率變異性指標進行比較。結果手術開始時和結束時，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組在術后12～24 h、24～36 h和36～48 h的室性早搏次數增加的患者比例顯著少于對照組(P<0.05); 觀察組術后第2天的總功率(TP)、極低頻功率(VLF)、正常R-R間期的標準差(SDNN)等指標均顯著高于對照組(P<0.05)。結論在非心臟手術老年患者術中持續大劑量輸注GIK能夠緩解患者的應激性高血糖癥狀，降低室性心律失常的發病概率和心率的變異性。

關鍵詞:極化液; 圍術期; 老年患者; 室性心律失常; 心率變異性

心律失常是手術后常見的并發癥之一，可在一定程度上影響手術治療的效果和患者的康復過程，嚴重時甚至可導致患者死亡。手術的創傷、手術操作的直接刺激以及手術造成的自主神經紊亂等因素均可造成術后心律失常的發病風險升高。因此，多年來臨床醫生一直在努力從術前準備、術中干預和監控、術后監測等多個角度來降低術后心律失常的發生概率[1]。由于心臟功能的衰退，老年人群術后發生室性心律失常的概率較高，圍術期的合理干預和密切監測是有效的防治措施。極化液(GIK)是一種具有代謝調節作用的組合溶液，最早是被應用于缺血心肌保護領域。近年來一些研究[2]證實了GIK在保護心肌功能、穩定心率、治療心肌損害方面都具有獨特的作用。本研究探討GIK對非心臟手術圍術期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2013年1月本院收治的擇期行腹部胃腸道、腰椎內固定或者下肢手術的患者80例作為研究對象，患者的年齡均大于65歲，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，排除急診手術病例、凝血功能異常病例、合并有左束支或右束支傳導阻滯、房顫、房撲及嚴重心功能不全的患者、合并高鉀血癥、低血糖、低血壓的患者、治療期間接受過β受體阻滯劑、胰島素、地高辛或奎尼丁治療的患者及對本研究藥物有過敏史的患者。利用隨機數字表將納入的患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男19例，女21例，年齡66～79歲，平均年齡為(75.2±4.3)歲，平均體質量為(61.8±8.6) kg; 全身麻醉為20例，硬膜外麻醉為20例，腹部手術為12例，腰椎手術為8例，下肢手術為20例。對照組中男20例，女20例，年齡66～78歲，平均年齡為(73.6±4.6)歲，平均體質量為(60.7±9.3) kg; 全身麻醉為21例，硬膜外麻醉為19例，腹部手術為12例，腰椎手術為9例，下肢手術為19例。2組患者性別構成、年齡、體質量、麻醉方式和手術種類比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法

對所有患者給予常規術前準備，入室后給予心電圖、無創血壓和血氧飽和度監測，腹部和腰椎手術患者均采用氣管插管全身麻醉，以氟呱利多與芬太尼混合劑(50∶1比例混合, 4.0 mL)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射進行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機，應用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)進行全憑靜脈麻醉維持，同時依據患者的情況給予順式阿曲庫按0.1 mg/kg靜脈注射維持肌松。下肢手術采用腰部硬膜外聯合麻醉，于蛛網膜下腔注入布比卡因(0.5%，7～12 mg), 麻醉平面控制在T10左右，術中可依據患者的情況追加利多卡因、左旋布比卡因。分別在麻醉前、手術開始、手術結束等時點對所有患者的末梢血糖進行檢測，觀察組患者在檢測血糖后即開始輸注GIK(輸注方案為50%葡萄糖50 mL+胰島素10 IU+10%氯化鉀13 mL), 輸注速度為0.4 mL/(kg·h), 當患者血糖值<4.0 mmol/L時停止輸注，并于15 min后測血糖，當血糖低于3.0 mmol/L時，給予20～40 mL的50%葡萄糖靜脈注射維持血糖。

1.3觀察指標

在麻醉前及術后12、24、36、48 h應用標準視覺模擬評分法(VAS)對2組患者進行疼痛評分；在術前12 h及術后12、24、36、48 h應用動態心電圖攜帶式記錄盒(美國美高儀公司生產)對2組患者發生各類室性心律失常的情況進行檢測和比較；對2組患者術前，術后第1、2天的各項心率變異性指標進行檢測和比較。

1.4統計學處理

所有數據應用EXCEL建立數據庫，應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，服從正態分布的計量資料應用重復測量資料方差分析或t檢驗進行處理，不服從正態分布的數據進行自然對數轉換使之服從正態分布后應用重復測量資料方差分析或t檢驗進行處理，計數資料采用卡方檢驗進行處理，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者手術前后VAS評分的比較

重復測量數據方差分析顯示，2組患者的VAS評分的組間差異(不同處理組之間的差異)和組內差異(不同時點之間的差異)均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.22組患者手術中各時點血糖水平的比較

重復測量數據方差分析顯示，2組患者的血糖水平的組間差異(不同處理組之間的差異)和組內差異(不同時點之間的差異)均有統計學意義(P<0.05); 對照組患者在手術開始時和手術結束時的血糖水平均顯著高于麻醉前(P<0.05), 觀察組患者在手術開始時的血糖水平顯著高于麻醉前(P<0.05)，在手術結束時與麻醉前的血糖水平無顯著差異(P>0.05)，且在手術開始時和手術結束時，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.32組患者術后發生室性心律失常情況的比較

觀察組在術后12～24 h、24～36 h和36～48 h發生室性早搏次數增加的患者比例顯著少于對照組(P<0.05), 而2組在手術開始至術后12 h時段發生室性早搏次數增加的患者比例無顯著差異(P>0.05), 2組各時段中發生其他類型室性心律失常次數增加的患者比例的差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表1　2組患者手術前后VAS評分的比較

表2　2組患者手術中各時點血糖水平的比較　mmol/L

與麻醉前比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

表3　2組患者術后發生室性心律失常情況的比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.42組患者手術前后心率變異性的比較

2組患者在術后第1、2天的總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、極低頻功率(VLF)、正常R-R間期的標準差(SDNN)、每5 min正常R-R間期平均值的標準差(SDANNindex)、每5 min正常R-R間期標準差(SDNNindex)、相鄰正常R-R間期差值的均方根(rMSSD)等指標均較術前顯著下降(P<0.05)，而觀察組患者在術后第2天的TP、VIF、SDNN等指標均顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組患者手術前后心率變異性的比較

與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3討論

術后心律失常是一種常見的術后并發癥，竇性心動過速、心房顫動和早搏等是術后心律失常的常見類型，年齡、心電表現、高血壓、低血鉀、冠心病、糖尿病、肺功能障礙等均是與術后心律失常發病相關的高危因素[3]。室性心律失常是術后心律失常的嚴重類型，而嚴重的術后惡性室性心律失常一般發生在65歲以上的老年患者人群，心胸外科手術患者、開腹手術患者、合并有心肺疾患的患者是高發人群。在老年術后心律失常患者中，高危室性早搏(HRVEB)一般見于高血壓病和冠心病患者，此類患者的SDNN和HRV三角指數等指標的下降最顯著，而且男性的HRV三角指數明顯低于女性[4]，而且發生HRVEB的患者術前LF和VLF顯著低于未發生HRVEB的患者，術后第2天的TP、HF、LF、VLF也顯著低于未發生HRVEB的患者，其發病可能與圍術期自主神經功能障礙有關。惡性的室性心律失常可對老年患者的手術效果產生嚴重的影響，甚至可危及老年患者的生命。

早在20世紀60年代，學者首次提議將應用GIK用于急性心肌梗死的治療，早期的一些研究均證實了GIK在治療心肌損傷性疾病的效果，但隨后的一些臨床研究又對于GIK在心肌梗死治療中的效果給出了否定的結論，由于GIK療效的不確定性，是否能將其廣泛應用于臨床一直存在爭議[5]。常規GIK的組分主要有葡萄糖、胰島素和氯化鉀，該組合不僅提供了保護心肌功能所需的葡萄糖和氯化鉀，而且突出了胰島素的作用，胰島素長期以來一直被用作糖尿病患者血糖控制的基本臨床用藥。近年來的研究發現，胰島素信號也參與了正常心血管功能的維系，胰島素信號缺失可引發心血管功能障礙，與心血管疾病的發生和發展具有密切的關系。有研究[6]結果顯示，胰島素具有激活心血管內源性蛋白激酶B-內皮型氧化亞氮合酶系統的作用，可通過氧化亞氮發揮心血管保護作用，這一信號機制在維系心血管健康及治療缺血性心臟病過程中發揮著關鍵的作用。近年來的多項研究[7]均證實了GIK在心肌功能保護方面的作用，如應用極化液治療頑固性心力衰竭可提高患者的治療有效率，提高患者的血氧飽和度、收縮壓、每搏量、左室射血分數、尿量并降低患者的心率。還有研究結果顯示，GIK能夠緩解體外循環下心臟手術導致的心肌損傷、應激性高血糖、乳酸增高、心肌收縮功能降低等癥狀，對患者的心肌細胞發揮明顯的保護作用，這與GIK有效激活Akt通道、降低己糖胺活性有關[8]。

本研究結果顯示，2組患者的VAS評分的組間差異和組內差異均無統計學意義(P>0.05)，說明術中持續大劑量輸注GIK不會影響手術的鎮痛效果；對照組患者在手術開始時和手術結束時的血糖水平均顯著高于麻醉前(P<0.05), 觀察組患者在手術開始時的血糖水平顯著高于麻醉前(P<0.05), 在手術結束時與麻醉前的血糖水平的差異無統計學意義(P>0.05), 而且在手術開始時和手術結束時，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對照組(P<0.05), 說明術中持續大劑量輸注GIK可有效緩解術中的應激高血糖癥狀，穩定老年患者的血糖水平。觀察組在術后12～24 h、24～36 h和36～48 h時間段發生室性早搏次數增加的患者比例顯著少于對照組(P<0.05), 說明術中持續大劑量輸注GIK有助于降低非心臟手術老年患者術后發生室性早搏的概率; 2組患者在術后第1、2天的TP、LF、HF、VLF、SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD等指標均較術前顯著下降(P<0.05), 而觀察組患者在術后第2天的TP、VIF、SDNN等指標均顯著高于對照組(P<0.05), 說明術中持續大劑量輸注GIK有助于降低心率的變異度和血流動力學指標的波動，有助于保護老年患者的心肌功能，確保非心臟手術老年患者圍術期的安全。

參考文獻

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[7]陳春林.極化液心衰合劑治療頑固性心力衰竭的效果觀察[J].中外醫學研究, 2013, 11(6): 36.

[8]趙堃, 鄭奇軍, 金振曉, 等.改良極化液對體外循環小型豬動物模型心肌保護作用[J]. 中國體外循環雜志, 2012, 10(3): 175.

Influence of glucose-insulin-potassium solution

on ventricular arrhythmia and heart rate variability

of elderly patients in perioperative period

ZHAO Junwen

(YunnanKungangHospital,Kunming,Yunnan, 650302)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of glucose-insulin-potassium solution (GIK) on the ventricular arrhythmia and heart rate variability in the perioperative period of the elderly patients underwent non cardiac operation. MethodsA total of 80 elderly patients with non cardiac operation were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The patients in both groups were conducted with the same preoperative preparation, and the patients in the observation group were treated with continuous high dose infusion of GIK in the operation according to the blood sugar level. Before anesthesia and in the postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, standard visual analogue scale (VAS) was applied to record pain scores of the patients in both groups. In the preoperative 12 hours and postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, the various ventricular arrhythmias of the patients in both groups were detected and compared. Before the surgery and on the first and second day after the operation, the indexes of heart rate variability were detected and compared. ResultsAt the beginning and the end of the operation, the blood sugar level in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In the periods of postoperative 12 to 24 hours, 24 to 36 hours and 36 to 48 hours, the proportions of the patients with increasing incidence of ventricular premature beat in the observation group were significantly less than those in the control group (P<0.05). On the postoperative second day, the total power (TP), very low frequency power (VLF), normal R-R interval standard deviation (SDNN) of the observation group were significantly higher than those of the control group

(P<0.05). ConclusionThe continuous large dose infusion of GIK can alleviate hyperglycemia

symptoms of the elderly patients underwent non cardiac operation and reduce the incidence of ventricular arrhythmia and the variability of heart rate.

KEYWORDS:glucose-insulin-potassium solution; perioperative period; elderly patients; ventricular arrhythmia; heart rate variability

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 541.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201503010