腹腔鏡輔助下不同術式精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果

羅建仕, 陳　光, 曾四平, 沈　思, 楊　江, 管剛云, 詹　誼

(廣西醫科大學第四附屬醫院 泌尿外科, 廣西 柳州, 545005)

腹腔鏡輔助下不同術式精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果

羅建仕, 陳光, 曾四平, 沈思, 楊江, 管剛云, 詹誼

(廣西醫科大學第四附屬醫院 泌尿外科, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的探討腹腔鏡輔助下不同術式精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效。方法168例原發性精索靜脈曲張患者隨機分為精索全結扎組(n=56)、保留睪丸動脈組(n=56)和靜脈結扎組(n=56)。比較3組患者術前，術后6個月的精液質量、近遠期并發癥、生育、復發及卵泡刺激素(FSH)。結果3組術后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度均較同組術前明顯改善(P<0.05)，且靜脈結扎組的改善程度最好，精索全結扎組最差(P<0.05)。靜脈結扎組術后繼發性鞘膜積液發生率明顯低于其他2組(P<0.05)。精索全結扎組術后睪丸萎縮發生率明顯高于其他2組(P<0.05)。靜脈結扎組妊娠率明顯高于其他2組(P<0.05)。結論采用僅結扎精索內靜脈,保留睪丸動脈和精索淋巴管道的術式能更有效地提高精索靜脈曲張患者術后精子質量，降低術后并發癥及提高其配偶妊娠率。

關鍵詞:腹腔鏡; 精索內靜脈高位結扎術; 精索靜脈曲張; Palomo術式

Clinical effect of internal spermatic vein high

ligation with different operation methods on

精索靜脈曲張是男性常見泌尿生殖系疾病，是由于精索內靜脈蔓狀靜脈叢發生不同程度的伸長、擴張和迂曲[1]。該病好發于青壯年，男性人群發病率為10%～15%。本研究通過腹腔鏡輔助，分離靜脈、睪丸動脈和精索淋巴管，對其進行不同方式的結扎，探討不同結扎方式治療靜脈曲張的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年1月—2012年12月本院收治原發性精索靜脈曲張患者168例，均經陰囊彩超和體格檢查確診。隨機分為3組，每組56例。精索全結扎組，年齡17～43歲，平均(28.5±3.2)歲，左側40例，右側6例，雙側10例；陰囊部墜脹、酸痛10例，伴左腹、腰部放射性疼痛9例，婚后1年以上不育37例, Ⅰ度12例，Ⅱ度32例，Ⅲ度12例。保留睪丸動脈組，年齡18~41歲，平均(27.7±4.6)歲，左側42例，右側8例，雙側6例；陰囊部墜脹、酸痛7例，伴左腹、腰部放射性疼痛11例，婚后1年以上不育36例; Ⅰ度15例，Ⅱ度30例，Ⅲ度11例。靜脈結扎組,年齡19～45歲，平均(28.0±3.2)歲，左側38例，右側10例，雙側8例；陰囊部墜脹、酸痛13例，伴左腹、腰部放射性疼痛7例，婚后1年以上不育36例, Ⅰ度14例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。3組患者年齡、患病情況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術方法

全身麻醉，取平臥位，臀部略太高，健側傾斜。于臍上緣2 cm處做5 mm的弧形切口，切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，布巾鉗提起切口，Vesse氣腹針穿刺入腹腔，以CO2注入形成氣腹，維持氣腹壓1.65～1.85 kPa, 拔除氣腹針,改用10 mm的Trocar置入腹腔鏡，觀察腹腔。在腹腔鏡監視下，左側精索靜脈曲張者分別于腹中線恥骨聯合上緣6 cm處、左側髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口；右側精索靜脈曲張者分別于腹中線恥骨聯合上緣6 cm處、右側髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口；雙側精索靜脈曲張者則分別于左側髂前上棘與臍連線1/2處、右側髂前上棘與臍連線1/2處做5 mm切口，在內鏡監視下插入5 mm Trocar, 置入電凝鉤、分離鉗，于近端距離內環口約5 cm處做“H”型切口，切口腹膜，游離單側或雙側精索內靜脈血管，切開筋膜，使睪丸動脈與精索淋巴管清晰可見后，精索全結扎組患者用絲線結扎精索內靜脈、睪丸動脈與精索淋巴管道；保留睪丸動脈組患者用絲線結扎精索內靜脈與精索淋巴管；靜脈結扎組患者用絲線僅結扎精索內靜脈,阻止精索內靜脈血回流,結扎術后檢查無出血，拔出Trocar, 排出腹內CO2氣體，撤出腹腔內器械，縫合切口，外敷敷料貼。

1.3觀察指標

術前、術后6個月精液質量變化情況、近期及遠期并發癥(繼發性鞘膜積液；精索靜脈曲張復發、睪丸萎縮)發生情況、生育及復發情況以及FSH。精液質量測定:禁欲2～7 d, 手淫法采集精液，采用計算機輔助精液分析儀器測定精子密度、活動精子、畸形精子百分率。卵泡刺激素(FSH)濃度測定：早晨8：00～10：00空腹抽取待測者肘靜脈血2mL，離心取血清，采用ELISA法進行測定。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.13組患者術前、術后6個月精子質量改善

以及FSH變化情況

3組術前精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度差異無統計學意義(P>0.05); 3組術后精子密度、精子活率、畸形精子及FSH濃度均較同組術前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05); 但靜脈結扎組的改善程度明顯比精索全結扎組、保留睪丸動脈組高，差異具有統計學意義(P<0.05); 保留睪丸動脈組的改善程度較精索全結扎組高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.23組患者術后并發癥、精索靜脈曲張復發及配偶妊娠情況

靜脈結扎組術后并發繼發性鞘膜積液發生率明顯低于精索全結扎組、保留睪丸動脈組(P<0.05), 而精索全結扎組、保留睪丸動脈組無差異(P>0.05); 精索全結扎組術后睪丸萎縮發生率明顯高于保留睪丸動脈組、靜脈結扎組(P<0.05); 3組復發率無差異(P>0.05); 靜脈結扎組妊娠率明顯高于精索全結扎組、保留睪丸動脈組(P<0.05)，見表2。

±s)

與同組術前比較, *P<0.05; 與精索全結扎組術后比較, #P<0.05; 與精索全結扎組、保留睪丸動脈組比較, ▲P<0.05。

表2　3組患者術后并發癥、精索靜脈曲張復發

與精索全結扎組、保留睪丸動脈組比較, *P<0.05;

與精索全結扎組比較, #P<0.05。

3討論

精索靜脈曲張是男性不育癥的主要原因之一。其臨床主要表現為低精子密度、活率、畸形率高。陰囊內的正常溫度要低于直腸溫度2 ℃～3 ℃, 當發生精索靜脈曲張或精索瓣膜損壞后，精索蔓狀靜脈叢血液回流受阻或發生倒流,使陰囊內溫度與直腸溫度相近，睪丸長期處于高溫環境下。而精子的產生需要低于體溫3 ℃～8 ℃的環境方可正常進行，精索靜脈曲張的病理變化使陰囊溫度與體溫差值縮小,這些變化即使是微小的，也會擾亂正常的精子產生過程，從而抑制精子產生、質量下降而引起不育。另一方面，精索靜脈曲張引起血液反流至睪丸，這些血液含有影響睪丸生精功能的物質，如腎上腺素、兒茶酚胺等腎上腺代謝產物,而兩側精索蔓狀靜脈叢間的吻合支較豐富,一側血液可通過吻合支注入對側，影響對側睪丸功能，從而引起兩側睪丸生精障礙，嚴重則會導致睪丸萎縮[2]。

精索蔓狀靜脈叢血液回流受阻、滯留, 影響睪丸血循環, 致使血液聚積大量CO2, 最終導致血液含氧降低而碳酸增加, 隨之產生大量乳酸,睪丸內靜脈血淤滯形成血栓，最終引起局部小血管栓塞而使微循環灌注障礙, 睪丸微循環長期灌注不足則會影響生精干細胞和Leyding細胞功能而導致不育[3]。本研究采用精索全結扎、保留睪丸動脈、靜脈結扎三種術式進行精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張，術后精子密度、精子活率明顯比術前提高，而畸形精子率明顯下降。FSH濃度是反映精子質量和生育能力重要的客觀指標，血清FSH水平受下丘腦-垂體-睪丸軸的調控，是生精細胞發育成精子重要影響因素[4]。精索靜脈曲張會導致睪丸Sertoli細胞及Leyding細胞功能不良，抑制其激素的分泌，這種抑制會通過反饋機制影響垂體FSH的水平，進一步影響睪丸的內分泌環境，影響其生精功能，導致精子質量、生育能力下降。本研究結果顯示，三種術式手術后血清FSH水平顯著下降，提示不同術式的精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張均有一定的效果。

目前選擇何種術式行精索內靜脈高位結扎仍存在爭議。高位精索血管集束結扎術(Palomo術式)和單純精索內靜脈高位結扎術(保留睪丸動脈Ivanis-sevich術式)是腹腔鏡治療精索靜脈曲張兩種有效術式, Palomo術式操作簡單，有研究者認為,由于結扎了睪丸動脈會影響睪丸血液供應導致睪丸萎縮[5]。本研究結果顯示，雖然不同術式均能改善精子質量，但是改善程度不盡相同，僅結扎靜脈而保留睪丸動脈和淋巴管對精液質量的改善最明顯，分別與精索全結扎組、保留睪丸動脈組相比均有明顯差異(P<0.05); 保留睪丸動脈組改善程度比精索全結扎組更明顯。提示保留睪丸動脈對精液質量的改善起著重要的作用，故在行精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張所致的不育癥時應盡可能保留睪丸動脈，有利于睪丸生精功能的恢復，提高精液質量及精子活力。而同時保留睪丸動脈和精索淋巴管對精液質量的改善更明顯，可能與精索淋巴管對睪丸動脈在精液質量改善方面有促進作用有關，其作用機制尚待進一步研究。

腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張常見并發癥為繼發性鞘膜積液、睪丸萎縮。繼發性鞘膜積液的發生與術中不注意剝離、保護精索淋巴管，結扎或損傷了淋巴管有關[6]。本研究結果顯示，靜脈結扎組的繼發性鞘膜積液發生率最低，明顯低于精索全結扎組和保留睪丸動脈組(P<0.01), 而保留睪丸動脈組與精索全結扎組無顯著差異(P>0.05), 提示保留精索淋巴管道可有效預防術后繼發性鞘膜積液的發生。睪丸萎縮是否與結扎睪丸動脈有關，目前尚無統一定論。孫振芳等[7]研究指出，損傷睪丸動脈會引起不同程度的睪丸萎縮。大量研究[8]證實，約80%的精索靜脈曲張患者患側睪丸出現不同程度的萎縮，若結扎睪丸動脈，則會進一步加重睪丸萎縮導致嚴重少精癥甚至無精癥，故認為應保留睪丸動脈。但也有學者認為，結扎睪丸動脈不會導致睪丸萎縮，理由是睪丸血液供應由睪丸動脈、輸精管動脈(來源于髂內動脈)和提睪肌動脈(來源于腹壁下動脈)組成，三者間有豐富的吻合支，結扎睪丸動脈并不影響睪丸的血供，因此不會影響睪丸的生精功能。本研究結果顯示，保留睪丸動脈組和結扎靜脈組患者睪丸萎縮發生率明顯低于精索全結扎組,提示雖然睪丸血液供應由睪丸動脈、提睪肌動脈及輸精管動脈共同完成，但提睪肌動脈內徑較細小，術中極易造損害，而僅由輸精管動脈向睪丸供血能否滿足需要，目前并無確切證據，因此筆者認為,行腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術保留睪丸動脈是必要的。且患者術后6個月，其配偶妊娠率均有不同程度提高，雖然單純保留睪丸動脈的妊娠率不如同時保留睪丸動脈和精索淋巴管，但也間接證明了保留睪丸動脈的重要性。

綜述所述，采用僅結扎精索內靜脈, 保留睪丸動脈和精索淋巴管道的術式能更有效的提高精索靜脈曲張患者術后精子質量，降低術后并發癥及提高其配偶妊娠率。

參考文獻

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treatment of patients with varicocele

LUO Jianshi, CHEN Guang, ZENG Siping, SHEN Si,

YANG Jiang, GUAN Gangyun, ZHAN Yi

(DepartmentofUrinarySurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedical

University,Liuzhou,Guangxi, 545005)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of internal spermatic vein high ligation with different operation methods on treatment of patients with varicocele. MethodsA total of 168 patients with primary varicocele were randomly divided into total spermatic cord ligation group (n=56), testicular artery preservation group (n=56) and venous ligation group (n=56). The semen quality, short and long term complications, fertility, recurrence and FSH before operation and 6 months after operation were compared among three groups. ResultsAfter operation, the sperm density, sperm motility, sperm deformity and FSH concentrations significantly improved in all the groups (P<0.05), and of the three groups, the degree of improvement was the greatest in the venous ligation group, while was the worst in the total spermatic cord ligation group (P<0.05). The incidence rate of postoperative secondary hydrocele in the venous ligation group was significantly lower than that in the other two groups (P<0.05). The incidence rate of testicular atrophy in the total spermatic cord ligation group was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05). The pregnancy rate of the vein ligation group was significantly higher than that of the other two groups (P<0.05). ConclusionApplication of surgical method of ligating internal spermatic vein only and preserving testicular artery and spermatic lymph pipeline can effectively improve sperm quality of patients with varicocele, reduce postoperative complications and improve pregnancy rate of spouse.

KEYWORDS:laparoscopy; internal spermatic vein high ligation; varicocele; Palomo operation

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號:R 697

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-063-04

DOI:10.7619/jcmp.201503018