多通道微創經皮腎鏡取石術在鑄型腎結石治療中的應用

蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

多通道微創經皮腎鏡取石術在鑄型腎結石治療中的應用

蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

摘要:目的探討多通道微創經皮腎鏡取石術在鑄型腎結石治療中的應用價值。方法172例腎鑄型結石患者隨機分為經皮腎鏡取石術組和開放取石術組，分別行多通道微創經皮腎鏡取石術和腎盂腎實質聯合切開取石術。結果經皮腎鏡取石術組平均手術時間、術中出血量、腎造瘺管留置時間及術后平均住院時間均優于開放取石術組(P<0.01)，但住院費用顯著高于開放取石術組(P<0.01); 經皮腎鏡取石術組并發癥發生率為4.65%，顯著低于開放取石術組的15.12%(P<0.05)。結論多通道微創經皮腎鏡取石術治療腎鑄型腎結石具有手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢，一期結石清除率不低于開放手術。

關鍵詞:鑄型腎結石; 經皮腎鏡; 多通道微創經皮腎鏡取石術; 腎盂腎實質聯合切開取石術

腎鑄型結石是腎結石中的一種特殊類型，屬難治性結石，為占據腎盂大部分且結石棱角進入部分或全部腎盞的腎結石[1]。鑄型腎結石如未經良好治療可能導致腎功能衰竭，甚至引發尿毒癥[2]，因此選擇合理有效的治療方法具有極其重要的意義。目前，治療鑄型腎結石的主要方法包括腎竇內腎盂及腎切開取石術和多通道微創經皮腎鏡取石術[3]。本研究比較了這2種治療方法的療效及優缺點，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2003年9月—2013年9月收治的172例腎鑄型結石患者為研究對象。入選標準：均經B超、腹部X線平片(KUB)、靜脈尿路造影及CT檢查等明確診斷；無腎臟手術病史；心肺功能、肝腎功能、凝血功能均正常；無側腎病變。排除標準：伴腎腫瘤、孤立腎、移植腎、腎臟解剖畸形等；伴糖尿病腎病、腎小管性腎炎、腎小球性腎炎等慢性腎臟疾病；伴全身性出血疾病；伴重度糖尿病、高血壓、全身多系統免疫性疾病等影響術中、術后治療效果的疾病。172例患者隨機分為經皮腎鏡取石術組和開放取石術組，每組86例。經皮腎鏡取石術組男46例，女40例；平均年齡(57.81±2.63)歲；左腎結石47例，右腎39例；33例伴尿路感染。開放取石術組男50例，女36例；平均(58.09±2.37)歲；左腎結石49例，右腎結石37例; 35例伴尿路感染。2組性別、年齡、結石直徑、尿路感染率等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前處理：2組術前均行血、尿、糞常規檢查及中段尿培養，合并尿路感染者選用敏感抗生素治療3～5 d。

1.2.2手術方法: ① 經皮腎鏡取石術組行多通道微創經皮腎鏡取石術：患者行硬膜外麻醉，首先建立人工腎積水，具體方法為截石位逆行插入輸尿管至結石處或腎盂，滴注0.9%生理鹽水。隨后患者取俯臥位，下腹部適當墊高，C臂X線定位下逆行泛影葡胺顯示腎臟形態，選擇合適腎盞并穿刺腎臟，穿刺區域為第11肋間或12肋緣下腋后線與肩胛下角線之間。穿至目標腎盞后，置入親水泥鰍導絲或J型硬導絲，退針, F18～22筋膜擴張器擴張通道并置入套鞘，尋找結石。氣壓彈道聯合超聲系統進行碎石，沖出或鉗出碎石至視野干凈，于C臂X線透視下了解取石情況，根據需要建立第二通道、第三通道。清石干凈后，置入F5雙J管，腎造瘺7 d拔除，雙J管1個月后拔除[4]; ② 開放取石術組行腎盂腎實質聯合切開取石術：患者行硬膜外麻醉，健側臥位，取第11肋間或12肋間切口進入，游離腎臟、輸尿管上段、腎動脈、深靜脈，并充分顯露腎竇內腎盂。腎門后上唇觸到后段動脈搏動后阻斷，顯示后腎段缺血范圍。阻斷腎血流前，靜脈滴注肌酐保護腎功能，之后阻斷腎蒂，應用無菌冰鹽水腎周冷敷降溫。按結石所在部位，在腎后部段間區放射狀切開腎包膜，分離腎實質，腎門中點方向插入刀柄，盡量切開形成規則平面。隨即進入腎竇，顯露腎盂、腎小盞漏斗部。根據影像學檢查結果，確定腎實質切口位置，方便取石。必要時術中行X線或B超輔助尋找結石。取石后縫合腎盂及腎包膜。術畢腎盂內留置雙J管，留置腎盂造瘺管及腎周引流管，腎造瘺管2周后拔除，雙J管1個月后拔除。

1.2.3術后處理：術后2 d復查KUB了解結石清除情況，如發現殘留結石，可行二期或三期手術治療。術后常規使用抗生素治療3～5 d，口服菌石通4～8周，定期復查KUB或B超，了解復發情況。

1.3觀察指標

觀察2組術中及術后情況，統計并發癥發生率；2組均隨訪至2014年9月，觀察結石復發率。

2結果

2.1術中及術后情況比較

2組均順利完成手術，經皮腎鏡取石術組中，采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%)。經皮腎鏡取石術組所有患者術中均未輸血，一期手術后75例結石完全清除(87.21%); 開放取石術組6例需術中輸血(6.98%), 一期手術后81例結石完全清除(94.19%)。經統計學分析，經皮腎鏡取石術組平均手術時間、術中出血量、腎造瘺管留置時間及術后平均住院時間均小于開放取石術組，差異有統計學意義(P<0.01), 但住院費用顯著高于開放取石術組(P<0.01)。2組一期術后3 d血肌酐水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。

±s)

與開放取石術組比較，**P<0.01。

2.2并發癥發生率比較

經皮腎鏡取石術組出現術中大出血1例，胸膜損傷并氣胸1例，術后高熱2例，并發癥總發生率為4.65%；開放取石術組出現術中大出血4例，胸膜損傷并氣胸1例，結腸損傷1例，切口延遲愈合4例，切口裂開1例，術后高熱2例，并發癥總發生率為15.12%。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3結石復發率比較

至隨訪結束，經皮腎鏡取石術組結石復發8例(9.30%)，開放取石術組結石復發7例(8.14%)。2組差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

多通道微創經皮腎鏡取石術是近年來逐步興起的一種微創手術技術，較傳統開放手術切口小、創傷小、出血少，并發癥少，在腎結石的治療上具有顯著意義[5-6]。早期的經皮腎鏡要求將經皮腎通道擴張到F26～F36才可進行取石術，易導致腎盞頸部的損傷甚至大出血[7]。后來的研究[8]逐漸對此方法進行了適當改良，將經皮腎通道限定在F14～F16，獲得了巨大成功，進一步降低了腎鏡技術的創傷及并發癥。然而此法視野相對受限，手術時間延長，結石清除率較低。曾國華等[9]將通道改良為F18～20，將手術時間縮至更短，手術并發癥更低。本研究采用的經皮腎工作通道F18～22, 操作通道較理想，可使用輸尿管鏡或腎鏡操作，術中并發癥的發生率較低，縮短了手術時間。

經皮通道建立的關鍵在于對穿刺點的定位，通常通過X線、超聲、CT進行輔助定位[10]。作者在臨床工作中觀察發現，X線輔助定位下觀察整體腎臟的腎盞分布及方向更優于B超定位；對于鑄型結石，可在X線下定位，根據腎盞的布局，選擇更合理的腎盞穿刺而達到更高的結石清除率，而放射線對患者的損害極小，可忽略不計。本研究中經皮腎鏡取石術組的86例患者均采用X線輔助定位進行穿刺，均一次穿刺。穿刺時優先選擇中盞后組入路，輸尿管硬鏡可以有更大的擺動范圍，從而可以清除更多的腎結石[11]。穿刺時要求穿中腎盞的穹窿部，盡量沿腎盞中軸方向穿刺，出血并發癥更少。

經皮腎鏡下碎石取石操作方法較多，包括氣壓彈道碎石、超聲碎石、雙導管超聲碎石等，氣壓彈道碎石法對較大塊結石的碎石效果好，且手術時間短，為目前常用的碎石方法[12]。本研究中應用超聲氣壓彈道碎石機，將超聲碎石與氣壓彈道碎石兩者結合，對體積較小的結石應用單純超聲碎石技術，對體積較大的結石首先應用氣壓彈道碎石，分離為較小體積的結石后，再應用超聲碎石進一步擊碎結石。鑄型腎結石多涉及多個腎盂，視野有限，經皮腎鏡較難達到與穿刺通道平行的腎盞部位，這也是影響一期結石清除率的主要因素[13]。對于較難取出的鑄型腎結石，不可追求高清除率而強行入腎盞取石，可建立多通道進行取石，有效減少過度擺動腎鏡對腎組織造成的損傷，但不建議建立超過3個以上的通道，以免加重腎損傷的程度[14-15]。本研究中86例經皮腎鏡取石術組的患者采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%), 均取得滿意效果，腎功能恢復良好[16-17]。

隨著微創技術的發展，選擇開放手術對腎結石進行治療的病例逐年減少，但對于體積較大的鑄型腎結石，或伴有解剖結構異常的腎集合系統，仍應考慮選擇開放手術進行治療。對于開放手術，術前應仔細閱讀影像學資料，充分了解結石位置、形態、體積、數量，根據結石特點做切口；為保護腎功能，腎蒂阻斷前靜滴肌酐，阻斷后冰鹽水冷敷降溫；不可過分剝離腎蒂血管，避免無法恢復的腎段缺血；術中切開應避免損傷腎乳頭，縫合時避開腎乳頭[18-19]。

綜上所述，多通道微創經皮腎鏡取石術治療腎鑄型腎結石具有手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢，一期結石清除率不低于開放手術，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Kumar R, Anand A, Saxena V, et al. Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi in pediatric patients[J].J Pediatr Urol, 2011, 7(3): 248.

[2]李天, 李遜, 何永忠, 等. 經皮腎鏡下雙頻雙導管碎石系統治療腎臟鑄型感染性結石[J].中國內鏡雜志, 2012, 18(8): 855.

[3]王海, 滿立波, 李貴忠, 等. 人工腎積水在輸尿管插管困難的無積水腎結石經皮腎鏡取石術中的應用[J].中國內鏡雜志, 2010, 16(1): 88.

[4]葛廣成, 李中興, 馮瑞, 等. C型臂X線引導的多通道微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石[J].中國醫師進修雜志, 2013, 36(23): 59.

[5]劉永達, 袁堅, 曾國華, 等. 微創經皮腎鏡取石術治療腎臟鑄型感染性結石[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2006, 5(8): 1103.

[6]Zhou X, Gao X, Wen J, et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases[J].Urological research, 2008, 36(2): 111.

[7]Hadj-Moussa M, Nepple K G, Brown J A.Comparison of a single center, academic surgeon real-world experience with three percutaneous nephrolithotomy lithotripters[J]. Can J Urol, 2014, 21(5): 7470.

[8]Movasseghi G, Hassani V, Mohaghegh M R, et al. Comparison Between Spinal and General Anesthesia in Percutaneous Nephrolithotomy[J].Anesth Pain Med, 2013, 4(1): e13871.

[9]何朝輝, 曾國華, 陳文忠, 等. 微通道經皮腎取石術與傳統經皮腎取石術的比較[J]. 臨床醫學工程, 2012, 19(7): 1076.

[10]曾國華, 鐘文, 李遜, 等. 一期多通道微創經皮腎穿刺取石術治療鹿角形結石[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(4): 250.

[11]戴奇山, 何朝暉, 何永忠, 等. 經皮腎微造瘺治療腎切開取石術后復發腎結石[J].中國內鏡雜志, 2006, 12(3): 300.

[12]高偉, 李遜, 何永忠, 等. 微創經皮腎鏡下雙導管超聲碎石清石系統與氣壓彈道碎石術治療鑄型腎結石的對比研究[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2011, 5(6): 448.

[13]Lee J Y, Kim K H, Man D K, et al. Intraoperative patient selection for tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Int Surg, 2014, 99(5): 662.

[14]陳剛, 吳小侯, 唐偉, 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療盆腔異位腎合并結石3例[J]. 第三軍醫大學學報, 2011, 33(18): 1903.

[15]許思怡, 羊梅, 王素嫩. ESWL聯合中藥治療腎結石的臨床療效觀察[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(2): 229.

[16]李虎, 羅文平, 董超雄. B超X線聯合引導下微創經皮腎鏡治療復雜性腎結石的臨床應用價值[J]. 南方醫科大學學報, 2011, 31(5): 897.

[17]李虎林, 劉春曉, 徐啊白, 等. 局麻上盞入路經皮腎碎石術治療復雜性腎結石: 附581例報告[J]. 南方醫科大學學報, 2011, 31(12): 2079.

[18]陳陽生, 江文生, 許錫榮, 等. 微通道經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石的應用體會[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2011, 5(3): 210.

[19]Aydogan H, Kucuk A, Yuce H H, et al. Adding 75 mg pregabalin to analgesic regimen reduces pain scores and opioid consumption in adults following percutaneous nephrolithotomy[J]. Braz J Anesthesiol, 2014, 64(5): 335.

Application of multiple-channel minimally

invasive percutaneous nephrolithotomy in the

treatment of proplasm renal calculus

SU Yanfeng, LI Songrong, SHI Xiangmin, CAI Chongyue, MO Yangqi, XU Xiaolong

(DepartmentofUrinarySurgery,TheThirdPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan,Guangdong, 523700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of proplasm renal calculus. MethodsA total of 172 patients with proplasm renal calculus were randomly divided into MPCNL group and open surgery group. The MPCNL group was treated with multiple-channel MPCNL and the open surgery group was treated with combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma. ResultsAverage surgical duration, intra-operative hemorrhage volume, retention time of nephrostomy tube and postoperative average hospital stays in the MPCNL group were significantly better than those in the open surgery group, while hospital expense was higher than the open surgery group (P<0.01). The incidence rate of complications in the MPCNL group was 4.65%, which was significantly lower than 15.12% in the open surgery group (P<0.05). ConclusionMulti-channel MPCNL has the advantages of shorter operation time, smaller trauma, less complications, rapid postoperative recovery and shorter hospital stay in treating proplasm renal calculus, and its removal rate of calculus in the initial surgery is no less than open surgery.

KEYWORDS:proplasm renal calculus; percutaneous nephroscopy; multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11321856)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 692.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201503020