污染切口行一期無張力疝修補術的可行性分析

污染切口行一期無張力疝修補術的可行性分析

趙萬文, 顧鹽炎, 胡偉東, 陳超波, 朱征海, 周英, 嵇振嶺

(江蘇省無錫市錫山人民醫院,東南大學附屬中大醫院無錫分院 普外科, 江蘇 無錫, 214011)

關鍵詞:污染切口; 腹壁疝; 修補術

臨床腹壁疝手術一直以來遵循污染切口不行一期修補術的原則，特別是對行無張力疝手術更加強調無菌原則和二期手術修補，這對需行修補術的患者帶來額外的痛苦和經濟負擔[1]。本研究對本院2011年1月—2014年7月進行的86例二、三類切口腹壁疝患者行一期無張力疝修補術，分析不同切口污染程度行一期無張力疝修補術的可行性，現報告如下。

1資料與方法

本組共240例行一期無張力疝手術患者，其中男210例，女30例，平均年齡63.6歲；污染切口86例，無菌切口154例；腹股溝疝203例，切口疝23例(包括造口旁疝12例)，股疝11例，其他類型3例；嵌頓疝急診手術距發病時間2～16 h，平均5.6 h。

所有手術均采用開放式腹膜前修補法(UHS)或李金斯坦術(Lichtenstien), 前者使用強生公司生產的UHS補片，后者采用戈爾公司生產的四氟乙烯平片。污染切口(二、三類切口)定義為嵌頓疝內容物為腸管且時間超過4 h，或距疝手術切口5 cm內有污染源，或手術切口有明顯污染(如造口疝還納處腹壁缺損)。

通過對比2組患者術后近期(圍術期)切口感染、皮下積液或血清腫、3 d后切口疼痛、切口延遲愈合等并發癥發生情況，分析抗生素使用情況及其對愈后的影響。

2結果

2組患者性別、年齡、術式、合并癥、手術時間、術后住院時間均無顯著差異，但污染切口組預防性使用抗生素率明顯高于無菌切口組，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。2組患者圍術期并發癥發生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表1　2組患者一般資料比較

與無菌切口組比較，**P<0.01。

表2　2組患者圍術期并發癥發生情況比較

3討論

無張力疝修補術已經成為疝治療的主流方式，手術方式、徑路、材料各不相同。大致按手術方式分為微創與開放；按手術徑路分經腹腔和腹膜外，腹膜外又分肌前和肌后；按材料可分可吸收與不可吸收及部分吸收等[2]。各種方式和材料均有優缺點，目前認為Lichtenstien術是無張力疝手術的金標準。但Li J等Meta分析報告顯示，開放式腹膜前間隙修補較Lichtenstien術復發率可能更低，而其他術后并發癥(包括慢性疼痛，術區麻木，切口積液/血清腫，切口感染，睪丸腫脹/萎縮)無明顯差異[3]。在腹股溝嵌頓時，由于腸管在嵌頓時腸壁受壓，組織水腫，腸黏膜通透性增加，腸腔內細菌異位可定植污染疝及周圍組織，導致術后切口感染甚至手術失敗，故一般不行疝修補術，此時再植入異物則更增加上述風險。由于小腸內細菌濃度較結腸明顯低[4]，并且小腸屏障功能較結腸強，腹股溝嵌頓疝內容物大多數情況下為小腸及系膜，在無腸壞死穿孔時發生異位的細菌數量就相應減少，再預防性使用抗生素，感染概率將大為降低；另外，在行外經腹腔腹膜后疝修補術時，由于補片位于腹腔內，補片下積液易于引流至腹腔被腹膜吸收，亦為減少感染提供有利條件。對于污染和感染不太嚴重(Ⅱ、Ⅲ類切口)的患者，作者常規予以預防性抗生素治療，結果顯示污染切口組和無菌切口組在圍術期并發癥發生率方面無明顯差異，因此認為在做好充分的手術準備及預防性使用抗生素的前提下，對于可能存在切口污染或感染的患者是可以行一期無張力疝修補術的。

無張力疝修補手術時抗生素的使用與否意見尚不統一。一般認為擇期行腹股溝疝無張力修補系無菌手術，無需常規預防性使用抗生素；但因腹股溝區靠近會陰部污染區，同時手術有異物植入，較易發生感染，且感染后處理往往非常棘手，并有取出補片導致手術失敗可能[5]，故臨床亦常預防性使用抗生素。作者的經驗是：對于感染高危患者(如高齡、糖尿病、血液病、艾滋病、長期使用激素等)或考慮為污染切口的患者均預防性使用抗生素。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組. 成人腹股溝(腹壁切口疝)疝診療指南(2014年版)[J].中國實用外科雜志, 2014, 34(6): 484.

[2]Bittner R, Arregui M E, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic(TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [J]. Surg Endosc,2011,25(9): 2773.

[3]Li J, Ji Z, Cheng T. Comparison of open preperitoneal and Lichtenstein repair for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Surg, 2012, 204(5): 769.

[4]李寧. 腸道菌群紊亂與糞菌移植[J]. 腸外與腸內營養, 2014, 21(4): 193.

[5]Mazaki T, Mado K, Masuda H, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension-free hernia repair; a Bayesian and frequents meta-analysis[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217(5): 788.

通信作者:嵇振嶺,E-mail:zlji@vip.sina.com

收稿日期:2014-10-20

中圖分類號:R 656.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201503032