丙泊酚復合不同鎮痛藥用于無痛胃鏡的麻醉效果比較

丙泊酚復合不同鎮痛藥用于無痛胃鏡的麻醉效果比較

雷劍1, 張月凌2

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院 麻醉科, 北京, 100053; 2. 北京市上地醫院 麻醉科, 北京, 102600)

關鍵詞:丙泊酚; 配伍; 無痛胃鏡; 麻醉

胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的重要手段，但有許多患者會有恐懼感，還有許多患者在胃鏡檢查過程中感到各種不適、嗆咳而誘發高血壓、心率加快，嚴重者甚至會出現心律失常等[1]。無痛胃鏡能明顯減少胃鏡檢查的不良反應，消除患者的緊張情緒，讓受檢者在無痛苦、舒適狀態中完成檢查[2-4]。本研究比較丙泊酚復合不同芬太尼族類鎮痛藥用于無痛胃鏡中的麻醉效果和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月—2013年4月要求行無痛胃鏡檢查的患者1 200例。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體質量50～75 kg。隨機均分成6組，全部接受胃腸內鏡檢查。本研究經由制度審查委員會批準。

1.2胃腸內窺鏡檢查和藥物治療

術前常規禁食禁飲12 h,入室后開放靜脈，連接多功能的監護儀(Dash3000)進行平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS) A-2000腦電雙頻指數的監測及記錄?；颊呷∽髠扰P位，鼻導管給氧2 L/min。PF組(丙泊酚+芬太尼)給予芬太尼1 μg/kg，PR組(丙泊酚+瑞芬太尼)給予瑞芬太尼1 μg/kg，PS組(丙泊酚+舒芬太尼)給予舒芬太尼0.1 μg/kg緩慢注射，Pf組(丙泊酚+小劑量芬太尼)給予芬太尼0.5 μg/kg，Pr組(丙泊酚+小劑量瑞芬太尼)給予瑞芬太尼0.5 μg/kg，Ps組(丙泊酚+小劑量舒芬太尼)給予舒芬太尼0.05 μg/kg 緩慢注射，隨后各組均靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，速度5 mg/s，睫毛反射消失后即進行胃鏡檢查，患者有嗆咳或體動時追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。由3名從事消化道內鏡臨床工作5年以上的消化內科醫師進行操作。

1.3監測指標

記錄用藥前后胃鏡過咽喉部時、胃鏡過賁門部時、胃鏡退出時、蘇醒時的HR、MAP、SpO2、BIS, 記錄蘇醒時間(從操作停止至患者對答切題、定位明確、能控制語言和行為)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次數和胃鏡檢查中嗆咳、體動反應的發生情況。

1.4四點口頭評定量表評估疼痛的強度

注射丙泊酚后，立即詢問患者注射部位疼痛并使結合四點口頭評定量表(VRS)評估疼痛強度，評估采用盲測的方法由藥品監督管理局有經驗的麻醉師完成。這個VRS評估表是由McCrirrick和Hunter10之前應用于評估注射丙泊酚的疼痛強度(由先前的調查人員完成)。0表示沒有痛苦(對注射沒有反應)，1代表輕微的疼痛(對注射反應有一個小口頭/面部反應或電擊反應), 2代表中度疼痛(對注射有一個清晰的口頭/面部反應或電機反應)，3代表劇烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[5]。

2結果

2.1各組患者HR、MAP和SpO2的變化比較

各組患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范圍內。在整個研究過程中沒有出現低血壓和心動過緩等癥狀，見表1。

2.2丙泊酚復合不同鎮痛藥的無痛胃鏡檢查參數比較

除了PR組，丙泊酚的劑量在其他5組中的差異不大。PR組患者出現呼吸和心率抑制等癥狀，治療中需要輔助呼吸和藥物阿托品的幫助，大大影響門診患者的安全性，所以這個項目不適合臨床胃腸內窺鏡檢查。在睫毛反射、操作時間和恢復時間方面無顯著差異。值得注意的是，在Ps組中沒有出現肢體動作，表明Ps組比其他組具有更好的麻醉效果。見表2。

表1　不同時間點各組患者HR、MAP和SpO2的變化比較

表2　各組胃腸內窺鏡檢查中麻醉相關參數的比較

與PF組比較，*P<0.05。

2.3各組疼痛發病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比較

Ps組疼痛的發生率明顯低于其他5組，其中度疼痛的發生率僅為2.5%, 在6組中均未出現嚴重疼痛的患者，見表3。

表3　6組疼痛發病率和丙泊酚注射引起的疼痛程度比較

與其他5組比較，*P<0.05。

3討論

丙泊酚是一短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、無蓄積、麻醉深度易于控制、維持期血流動力學穩定、抗嘔吐作用等優點[6]。然而，丙泊酚對心血管的抑制作用亦使其應用具有一定的風險。藥物聯合應用既可減少藥物用量，發揮藥物的協同作用，又可降低藥物的不良反應。丙泊酚聯合芬太尼類鎮痛藥用于靜脈麻醉可提高麻醉效果，并滿足手術要求，已經為眾多研究所證實[7-8]。

丙泊酚導致的痛苦已經被美國麻醉醫師協會列為當前臨床麻醉學第7個主要面對的問題[9], 但是注射丙泊酚導致疼痛的機制還沒有完全理解。有研究[10-11]對丙泊酚的注入、注入速度和載體稀釋溫度和伴隨的療法進行了調查[12]。通過靜脈注射的局部鎮痛是一種常見的預處理。阿片類藥物通過綁定阿片受體，發現其主要作用在中樞和周圍神經系統和胃腸道[13]。本研究在胃腸道內窺鏡檢查中使用丙泊酚結合阿片類藥物注射能減輕丙泊酚用藥所致疼痛,減少藥物劑量，降低麻醉風險和心律失常等并發癥,具有一定的社會和經濟效益。

研究[5,14]表明阿片類藥物預處理可以減少丙泊酚注射引起的疼痛的發生率和疼痛程度。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼常用于術中鎮痛，是非常合適的阿片類選擇性藥物。在對漢族的人群研究[15]顯示，丙泊酚與瑞芬太尼聯合作用能夠有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的發生率[16]，并且建議丙泊酚和瑞芬太尼的給藥劑量最適為2 mg/kg[17]。這個方案取得了良好的麻醉效果，但也帶來一些副作用，如呼吸急促和心率降低的臨床表現[18]。本研究中PR組患者出現呼吸抑制和心率降低，需要輔助呼吸和阿托品的治療。在其他5個小組中，呼吸急促和心率下降等副作用并未發生。有研究[19]發現，患者在接受靜脈閉塞手術1 min前注入芬太尼100 μg，相比于接受安慰劑注射組能夠有效地減少疼痛感，但是當劑量減少至50 μg時，疼痛感減少的效果不明顯。本研究中，作者增加了芬太尼的劑量，效果是可以接受的。值得注意的是，Ps組中并沒有出現身體運動和睫毛反射，操作時間和恢復時間相比于其他5組較低，這表明Ps組的麻醉效果是最好的。此外，Ps組疼痛的發生率明顯低于其他5組。

舒芬太尼是一種強大的合成阿片類鎮痛藥物，比芬太尼強大約5～10倍，半衰期是2.1 min，舒芬太尼和血漿蛋白結合率(92.5%)高于芬太尼(44.0%)[20]。研究[21]表明，患者接受0.2 μg/kg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚的誘導麻醉能達到良好的麻醉效果，但易導致麻醉期間收縮期和舒張期血壓的降低。因此，本研究中舒芬太尼的劑量減少到0.1或0.05 μg/kg，特別是當使用劑量為0.05 μg/kg時，能夠產生最理想的效果。

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收稿日期:2014-11-13

中圖分類號:R 614

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-119-03

DOI:10.7619/jcmp.201503038