腹腔鏡與開腹直腸癌根治術圍手術期并發癥及預后比較

杜小風 楊文奇 李 霆

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術圍手術期并發癥及預后比較

杜小風 楊文奇 李 霆

目的 比較分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術圍手術期并發癥發生率及預后。 方法 對安徽醫科大學第一附屬醫院2009年2月至2011年5月施行腹腔鏡直腸癌根治術(腹腔鏡組，72例)和開腹直腸癌根治術(開腹組，125例)患者的圍手術期并發癥發生率及預后進行比較分析。結果腹腔鏡組與開腹組的總并發癥發生率、術中并發癥及3年生存率差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡和開腹直腸癌根治術均可以達到較好遠期預后，腹腔鏡手術不增加術中并發癥風險，術后并發癥總發生率低于開腹手術。

直腸癌；腹腔鏡；并發癥；預后

結直腸癌是消化道第二大惡性腫瘤，全世界每年新增病例達120萬，手術是目前可以根治結直腸癌的治療方法。自1992年Kockering等[1]首次成功施行第一例腹腔鏡直腸癌根治術以來，隨著腹腔鏡技術及器械快速發展，腹腔鏡直腸癌根治術在國內外廣泛開展，多項隨機對照試驗表明其出血少、創傷小、恢復快、縮短住院時間[2,3]，其安全性、可行性較開腹手術并無差異，但由于腹腔鏡下全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)難度較高以及沒有更多的循證醫學研究，2013年NCCN指南并不推薦常規應用。現對我院施行腹腔鏡直腸癌根治術與開腹手術患者的并發癥、預后進行比較分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年2月至2011年3月安徽醫科大學附第一附屬醫院施行直腸癌根治術的197例患者作為研究對象，術前均經我院纖維直腸鏡及病理證實為原發性直腸腺癌。根據手術方式的不同，分為腹腔鏡手術組(72例)和開腹手術組(125例)。排除標準：術前施行化療和/或放療者；因急性腸梗阻、腸道出血或者腸穿孔行急診手術者；術前證實遠處轉移或術中發現腹腔廣泛轉移；后病理證實為非腺癌；局部切除者；直腸癌術后復發或者二次手術者；美國麻醉醫師協會(ASA)評分>3分。

1.2 手術方法 所有患者術前均行常規腸道準備，均遵循TME原則及腫瘤根治原則行根治手術。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、ASA評分、既往腹部手術史及腫瘤分期差異無統計學意義(P>0.05)，開腹組預防性造口比例高于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術一般情況及術中、術后主要并發癥 腹腔鏡組中轉開腹5例，術后無一例出現并發癥。兩組術中總的并發癥發生率分別為9.72%和6.40%，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組總的并發癥發生率分別為20.83%與36.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組術中均無患者死亡。

2.3 患者術后復發、轉移及存活情況 兩組患者術后均進行1～3年的隨訪，無失訪病例，腹腔鏡組和開腹組3年生存率分別為83.33%和82.40%，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者復發率及遠處轉移率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌術后嚴重并發癥，是直腸癌術后死亡的重要原因。國外報道兩組術后吻合口瘺發生率分別為3.00%～10.60%和2.00%～9.60%[4-6]。腹腔鏡直腸癌術不縫合關閉盆底腹膜，容易早期發生急性彌漫性腹膜炎。腹腔鏡手術在二維成像下操作要求更復雜和觸覺反饋的缺失，使腸管裸化不夠徹底，影響吻合口的血供和愈合。

表2 兩組手術一般情況及術中術后并發癥比較

表3 兩組患者術后復發、轉移及存活比較[n(%)]

吻合口出血引起的低血壓休克是直腸癌患者術后死亡的重要原因。國內報道腹腔鏡術后出血的發生率較開腹手術高，而預防性造口是吻合口出血的保護性因素[7]。術后出血的原因主要有：腹腔鏡下直腸腸管裸化不夠，殘留較大的血管；吻合口位置低者容易出血，游離肛提肌的肛縫以下直腸肌性管道，導致直腸殘端殘留較大的肛管動脈分支而導致吻合口出血；直腸吻合位置越低靠近齒狀線，伴Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者更易出血[8]；腸壁水腫嚴重。對吻合口出血目前仍以預防為主，術中要對腸段的裸化充分，切除多余的腸脂垂，術后加強監測對早期發現吻合口出血有重要作用。

Burns等[9]報道腹腔鏡直腸癌術后腸梗阻發生率分別為6.30%和8.20%，差異無統計學意義。腹腔鏡手術對腸管的機械性牽拉和腹盆腔臟器干擾暴露減少，減輕腸壁漿膜和腹膜的炎癥性水腫。腹腔鏡術后患者早期活動，較少止痛藥物使用，減輕腹腔粘連和患者的腹痛腹脹癥狀。

切口感染是腹腔鏡術后并發癥的爭論焦點之一，而對于腹腔鏡能否真正降低手術后切口感染相關報道結果也不一。本文腹腔鏡組切口感染發生率為2.78%，顯著低于開腹組的11.20%。高頻電刀切開脂肪層時可刺激脂肪細胞發生氧化分解，產生無菌性炎癥反應形成脂肪液化，伴隨術中腸道細菌定值移位進而可能出現切口感染。腹腔鏡手術切口小、創傷小、術后切口恢復快。兩組患者術后肺部感染差異無統計學意義。腹腔鏡手術對自主免疫系統損傷較小，術后較早拔除胃管及下床活動，降低了肺部感染的幾率，感染癥狀較開腹組容易控制。

排尿功能障礙是直腸癌術后常見的并發癥，因損傷盆腔神經叢和腹下神經叢導致。國外文獻報道直腸癌術后排尿功能障礙發生率為0%～12%，在TME手術提出之前發生率在10%～30%[10]。隨著提出TME加盆腔自主神經保護術，保留盆腔神經叢成為手術的一個關鍵,術中注意選擇正確的解剖層次進行分離，可以避免輸尿管損傷[11]。

本文197例患者進行1～3年的隨訪，結果顯示兩組患者3年生存率差異無統計學意義，都可以達到較好的存活率。Lim等[12]認為腫瘤是否行根治手術是影響術后生存率的關鍵因素。術中注意無瘤原則，注意保護切口，防止種植轉移，術后輔以化療等可以減少術后復發和轉移腹腔鏡和開腹直腸癌根治術都可以達到較好的遠期效果，腹腔鏡手術可以減少術后并發癥發生率，同時具有切口小、創傷小、出血少、恢復快等優點，隨著腹腔鏡器械及技術的發展，以及近年快速康復外科理念應用于腹腔鏡結直腸手術[13]，使患者術后恢復更加迅速，相信將來腹腔鏡直腸癌根治術可有望成為治療直腸癌的“金標準”。

[1] Kockerling F,Seheidbach H,Schneider C,et al.Laparoscopic abdominperineal resection：early postoperative results of a prospective study involving 116 patients.The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group[J].Dis Colon Rectum,2000,43(11):1503-1511.

[2] Mizrah I,Mazeh H.Role of laparoscopy in rectal cancer:a review [J].World J Gastroenterol,2014,20(17):4900-4907.

[3] Arezzo A, Passera R, Scozzari G, et al.Laparoscopy for rectal cancer reduces short-term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2013,27(5):1485-1502.

[4] Park IJ,Choi GS,Lim KH,et al.Laparoscopic resection of extraperitoneal rectal cancer:a comparative analysis with open resection[J].Surg Endosc,2009,23(8):1818-1824.

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[8] 池畔.從術后并發癥角度探討結直腸癌腹腔鏡手術操作要點[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(11):799-801.

[9] Burns EM,CurrieA,Bottle A,et al.Minimal-access colorectal surgery is associated with fewer adhesion-related admissions than open surgery[J].Original Article,2013,100:152-159.

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[11]楊曉春,王明亮.腹腔鏡結直腸術后并發癥的預防與處理[J].安徽醫學,2012,33(10):1334.

[12]Lim SB,Yu CS,Hong YS,et al.Long-term outcomes inpatients with locally advanced rectal cancer treated with preoperative chemoradiation followed by curative surgical resection[J].J Surg Oncol,2012,106(6):659-666.

[13]駱平,汪宏,吳立勝,等.快速康復外科理念聯合腹腔鏡治療結直腸癌患者價值探討[J].安徽醫學,2012,33(2):158-161.

(2014-11-12 收稿 2015-02-10 修回)

Comparison of perioperative complication and prognosis following laparoscopic and open rectal cancer resection

DuXiaofeng,YangWenqi,LiTing

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To compare the perioperative complications and prognosis rate following laparoscopic and open rectal cancer resection.MethodsFrom February 2009 to May 2014, 72 rectal cancer patients underwent laparoscopic surgery(LP group) and 125 open surgery(OP group)in the hospital were recruited in the comparative study. The perioperative complications and the prognosis were compared between the two groups.ResultsThere was no statistical difference in the overall complication rate, intraoperative complication rate and three years of survival between LP and OP group(P>0.05). The postoperative complication rate in LP group was lower than that in OP group with significant difference(P<0.05).ConclusionBoth laparoscopic and open surgery of radical rectal resection can achieve a long-term prognosis. The laparoscopic surgery does not increase the risk of intraoperative complications while the postoperative complication rate is lower in laparoscopic surgery than in open surgery.

Rectal cancer;Laparoscope;Complication;Prognosis

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院普外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.006