胸腔鏡單向式與解剖性肺葉切除在肺癌手術中的應用比較

孟凡東 周乾華 周德存 施益民

胸腔鏡單向式與解剖性肺葉切除在肺癌手術中的應用比較

孟凡東 周乾華 周德存 施益民

目的 比較全胸腔鏡單向式肺葉切除術與解剖性肺葉切除術在周圍型非小細胞肺癌治療中的臨床應用。方法回顧分析86例胸腔鏡肺癌根治術患者的臨床資料，其中42例行全胸腔鏡單向式肺葉切除術(單向式組)，44例行全胸腔鏡解剖性肺葉切除術(解剖性組)。比較分析兩組肺葉切除時間、術中出血量、術中意外損傷率、中轉開胸率、術后引流管放置時間、淋巴結清掃目數、術后并發癥發生率及治療費用等。結果兩組均無圍手術期死亡病例。兩組患者在淋巴結清掃數目、術后胸腔引流管放置時間及術后并發癥發生率等方面差異無統計學意義(P>0.05)；單向式組在手術時間、術中出血量、術中意外損傷發生率、中轉開胸率和治療費用等均優于解剖性組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論全胸腔鏡單向式肺葉切除術治療周圍型非小細胞肺癌與解剖性肺葉切除術相比，具有同樣根治效果，且更安全、更微創、費用低。

胸腔鏡；肺葉切除；非小細胞肺癌

自1992年Mckenna等完成首例胸腔鏡肺葉切除術后，隨著微創器械的改進和微創技術的發展，電視胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃已成為周圍型非小細胞肺癌根治的標準術式之一[1,2]。目前胸腔鏡微創治療肺癌有較多術式，其中全胸腔鏡解剖性肺葉切除術的應用最為成熟及廣泛，我國華西醫院胸外科的劉倫旭教授于2008年首次提出全胸腔鏡單向式肺葉切除術的概念并在國內許多醫院得到推廣。我院2013年開始開展該項技術，積累了一定經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月我院收治的自行胸腔鏡肺癌根治手術86例患者， 42例行全胸腔鏡單向式肺葉切除術(單向式組)，44例行全胸腔鏡解剖性肺葉切除術(解剖性組)。所有患者術前均給予胸部CT平掃+增強掃描、肺功能檢測、ECT、支氣管鏡、腹部及腎上腺超聲檢查、頭顱MRI檢查等，均無放、化療記錄，排除IIIb期以上患者。單向式組42例，男性34例，女性8例，平均年齡64.8歲，平均住院天數為11.4 d。解剖性組44例，男性32例，女性12例，平均年齡62.4歲，平均住院天數為12.3 d。單向式組完成：左肺上葉9例，左肺下葉7例，右肺上葉14例，右肺中葉2例，右肺下葉10例；腫瘤直徑1.5～5.5 cm,平均3.2 cm；術后病理：腺癌35例，鱗癌5例，其他2例；術后病理分期：Ia期4例，Ib期7期例，IIa期12例，IIb期11例，IIIa期8例。解剖性組完成：左肺上葉11例，左肺下葉5例，右肺上葉14例，右肺中葉3例，右肺下葉11例；術后病理：腺癌32例，鱗癌8例，其他4例；術后病理分期：Ia期4例，Ib期8例，IIa期13例，IIb期14例，IIIa期5例。兩組在病例選取，性別，年齡，肺葉切除部位，及術后病理及分期上均無顯著性差異。單向式組出現4例術中損傷(2例血管損傷，1例支氣管損傷，1例肺損傷)；解剖性組出現9例術中損傷(4例血管損傷，4例肺損傷，1例支氣管損傷)；單向式組有4例術后并發癥

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組在切口選擇上基本一致。置鏡孔在術側腋中線附近第7或8肋間1.5 cm左右，主操作孔在腋前線偏向鎖骨中線第4或5肋間4 cm左右，副操作孔在腋后線偏后第8肋間；置鏡后先觀察胸腔內情況，肺葉切除方法上：單向式采取劉倫旭等總結的方法，上、中肺葉切除采取從前向后單方向推進；下葉切除采取從下向上單方向推進；對肺門遵循肺靜脈、支氣管、肺動脈、肺裂的游離及離斷順序。解剖性肺葉切除術遵循首先處理肺門，上肺葉按肺靜脈、尖前支動脈、余支肺動脈、支氣管、葉間裂順序處理；其他肺葉通常按肺靜脈、支氣管、各支肺動脈、葉間裂的處理順序；但是對于肺裂發育不完全者，可以先處理肺裂再處理各支肺動脈，最后處理支氣管的順序。淋巴結清掃方式基本相同。器械使用上均采取腔鏡器械、常規器械、一次性切割縫合器、超聲刀、切口保護套等。

1.2.2 觀察項目 統計兩組患者肺葉切除手術時間，術中平均出血量，術中意外損傷率，中轉開胸率，術后疼痛程度，術后胸管平均引流量，術后胸管留置時間，術后并發癥發生率和分級，淋巴結清掃數目等情況。其中疼痛程度以視覺模擬評分法為參考標準[3]，術后并發癥分級采用TM&M分級標準[4]。

2 結果

兩組患者淋巴結清掃數目、術后胸腔引流時間及術后并發癥發生率進行比較，差異無統計學差異(P>0.05)。病例組的手術時間、術中出血量、術中意外損傷發生率、中轉開胸率及治療費用等均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

2006年美國國立綜合癌癥網絡的肺癌治療指南中就將全胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃術列為非小細胞肺癌根治的標準術式之一。無論全胸腔鏡單向式肺葉切除術還是解剖性肺葉切除術，都達到非小細胞肺癌根治的效果和要求。兩者具有共同的特點，微創、安全、根治效果確切及恢復快等[5]。

表1 兩組患者治療結果比較

肺葉切除是肺癌手術中的核心步驟。解剖性肺葉切除在顯露肺裂內各支動脈時往往耗時較多，特別是肺裂發育不完全時，手術出血往往較多，血管顯露更加困難，甚至有時是中轉開胸的指征[6]；單向式肺葉切除術是沿一個方向推進，即“由表及里，依次游離”的原則，不刻意繞過某一結構去處理其深部結構，有效地避免了肺葉在術中的牽拉和翻動，不需要對操作視野做頻繁的調整，避開了對肺裂的解剖損傷，明顯縮短了手術時間，減少術中出血，減少了術中損傷和中轉開胸[7,8]。另外，肺內動脈旁往往有腫大淋巴結，尤其為轉移性時，往往增加手術難度，延長手術時間，更易造成血管損傷和出血。而單向式肺葉切除利用肺門與縱隔間、肺葉與肺葉間的潛在“間隙”，不切開肺組織，最后處理發育不全的葉間裂的方法，縮短了手術時間，減少了意外損傷及中轉開胸的發生率[9,10]。本文結果證實了單向式肺葉切除在上述方面的優勢。

兩組患者均有不同程度的肺不張、心律失常、肺部感染等術后并發癥的發生。依據夏琰等[4]研究對并發癥進行TM&M分級,兩組患者術后并發癥為I～IIIb期，無IV期以上，無二次開胸及死亡病例。所有的并發癥通過藥物治療、護理干預、內鏡干預、適當功能鍛煉均得以痊愈。

本研究中單向式組有4例術中損傷：1例因電鉤操作不當誤傷肺靜脈，2例因腫大淋巴結的游離傷及血管和支氣管，1例因置鏡孔操作傷及肺組織。上述損傷均通過采取鏡下壓迫，滑線修補等方法而獲成功，無中轉開胸。解剖性組有9例術中損傷：3例因腫大淋巴結的游離傷及血管，1例傷及支氣管，3例因肺裂解剖致肺組織損傷，1例血管損傷，1例因置鏡孔操作誤傷肺組織。上述7例損傷通過采取鏡下壓迫、滑線修補等方法而獲成功，2例因出血量較大通過中轉開胸獲成功。上述損傷發生的原因有兩點：一是技術因素，我院開展全胸腔鏡肺葉切除手術例數較少，積累的經驗有限，需加強該方面的練習；二是肺門及肺裂腫大淋巴結的解剖容易損傷支氣管、肺血管。單向式肺葉切除術采取單一推進的原則，降低了術中損傷的發生[10]。此外，單向式肺葉切除避免了腔鏡操作孔對移動限制的劣勢，單向推進的原則，更便于初學者的學習和掌握。

單向式組在治療費用上優于解剖性組。根據我們的統計，兩組的費用差別在于手術時一次性切割縫合器釘倉的使用數目上。單向式組3～6個，平均為3.8個；解剖性組6～10個，平均為6.5個。多出的縫合器釘倉數目主要是用于各支血管和葉間裂的處理上。

[1] 劉倫旭,車國衛,蒲強,等.全單向式胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):156-158.

[2] 王俊,姜冠潮. 全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌:胸外科醫師的又一次重要機遇[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):514-515.

[3] Karmakar MK,Ho AM.Postthoracotomy pain syndrome[J].Thorac Surg Clin,2004,14(3):345-352.

[4] 夏琰,倪錚錚,楊潔,等.胸腔鏡肺癌根治術術后并發癥及其嚴重程度的危險因素分析[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(8):487-490.

[5] 劉倫旭,劉成武,楊俊杰.胸腔鏡肺葉切除:技術優化與應用拓展[J].四川大學學報(醫學版),2013,44(1):104-108.

[6] 李運,楊帆,劉彥國,等.全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸手術指征的探討[J].中華胸心血管外科雜志,2010,17(1):32-35.

[7] 朱云柯,蒲強,車國衛,等.單向式肺葉切除的手術時間[J].四川大學學報(醫學版),2013,44(1):119-121 .

[8] 蒲強,馬林,車國衛,等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術可行性研究-附1040例報告[J].四川大學學報(醫學版),2013,44(1):109-113.

[9] 蔡開燦,熊剛,劉素娥.胸腔鏡手術的局部解剖學教學[J].局解手術學雜志,2014,23(4):435-436.

[10]蔡慶勇,梁貴友,曾寬,等.電視胸腔鏡肺葉切除術中并發癥的分析與對策[J].中國腫瘤與臨床,2014,41(10):643-646.

(2015-01-19 收稿 2015-03-31修回)

Comparison of two kinds of operation mode in lung cancer therapy: thoracoscopic lobectomy with one-way and thoracoscopic anatomic lobectomy

MengFandong,ZhouQianhua,ZhouDecun,etal

DepartmentofCardiothoracicSurgery,AnhuiProvinceNo.2People'sHospital,Hefei230000,China

Objective To compare complete thoracoscopic propelled lobectomy by means of one-way with that by means of anatomy-way in the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer.MethodsThe clinical data of 86 cases of peripheral non-small-cell lung cancer patients in this hospital were analyzed retrospectively, and the patients were divided into the group of thoracoscopic propelled lobectomy (42 cases) and the group of thoracoscopic anatomical lobectomy (44 cases), then the difference between the two groups was compared in terms of the duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy, the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, the incidence of postoperative complications, and the cost of treatment.ResultsBoth groups had no death cases in the perioperative period. The two groups had no difference in the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, and the incidence of postoperative complications(P>0.05).The duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, the intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy and the cost of treatment of the group of thoracoscopic propelled lobectomy was lower than those of the group of thoracoscopic anatomical lobectomy(P<0.05).ConclusionIn the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer, thoracoscopic propelled lobectomy and thoracoscopic anatomical lobectomy have the same radical effect; furthermore, thoracoscopic propelled lobectomy has the advantages of being safer, more minimally invasive, lower cost, and easier to learn.

Thoracoscopy;Pulmonary lobectomy;Non-small-cell lung cancer

230000 合肥 安徽省第二人民醫院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.014